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[摘要] 目的 探讨顽固性心力衰竭的治疗情况。方法 对35例顽固性心力衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。结果 35例顽固性心力衰竭患者经治疗后能达到满意的效果。结论 在治疗顽固性心力衰竭过程中，只有认真分析具体情况，因病施治，个体化用药，才能达到满意的疗效。
[关键词] 顽固性心力衰竭； 治疗体会； 个体化； 疗效
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-136-02
顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指经常规治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非心脏情况已至终末期不可逆转者[1]。顽固性心力衰竭在临床上治疗困难。对每个患者的具体情况，因病施治，个体化用药，才能达到满意疗效。现对我院2002年10月～2005年5月收治的35例顽固性心力衰竭患者的治疗情况进行讨论。
1 材料与方法
1.1 一般资料
35例患者中男22例，女13例，年龄55～82岁，平均70.1岁，按美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级标准[2]。其中心功能Ⅳ级22例、Ⅲ级13例，冠状动脉硬化性心脏病21例、风湿性心脏病6例、高血压心脏病2例、扩张型心肌病3例、肺源性心脏病2例、先天性心脏病1例。伴有肺部感染13例、泌尿系感染3例、糖尿病10例、肾脏病变2例、甲状腺功能亢进2例。18例出現不同的心律失常（包括窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏、室上性心动过速、心房颤动）。
1.2 临床特点
（1）左心衰和右心衰同时存在；（2）诱因大多为肺部感染、心律失常、劳累或情绪激动、长期应用地高辛和利尿剂，未补充钾、镁离子等；（3）呼吸困难与高度浮肿经常规治疗不缓解；（4）心动过速不易得到持续控制。
1.3 治疗方法
全部病例经去除病因、诱因、休息、限盐、吸氧、强心、利尿、扩张血管等常规方法治疗1周后，症状持续存在，心功能改善不显著。经仔细分析各患者的具体情况，重新调整治疗方案后，经1周左右的治疗，心功能得到改善。
1.4 疗效评定标准
（1）基本治愈：症状、体征基本消失，心功能正常，活动自如；（2）显效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅱ或Ⅱ级以上；（3）有效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；（4）无效：用药两周后，心功能、体征无改善[3]。
2 结果
35例患者经调整治疗方案后，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上26例，显效率74.3%；改善Ⅰ级7例，有效率20.0%；治疗总有效率为94.3%；2例治疗后改善不显著，无效率5.7%。
3 讨论
顽固性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，常规强心、利尿、扩血管治疗常不能达到满意疗效。因此，要根据每个患者的具体情况，采取综合治疗措施，去除病因、诱因，纠正电解质紊乱，处理合并症，阻断神经内分泌激活等，调整治疗药物的剂量及使用方法，以达到满意的疗效。
3.1 重视精神因素
因为不良的情绪可使儿茶酚胺释放增加，引起心动过速、冠脉痉挛、增加心脏负荷，所以要注意调节病人精神状态。如1例伴有高血压患者、1例伴有甲状腺功能亢进的患者对治疗缺乏信心，情绪不好，心衰症状难以纠正，经列举相同病例患者治疗的痊愈过程，树立了信心，病情有所改善。
3.2 重视诱发因素
顽固性心力衰竭的大多诱因是肺部感染，13例经胸片检查伴有肺部感染，其中5例患有糖尿病、3例糖尿病合并泌尿系感染、1例先天性心脏病患者午后和晚上高热，经血培养检查为合并感染性心内膜炎，经有效抗生素及控制血糖治疗，心力衰竭症状明显减轻。
3.3 防止电解质紊乱
治疗顽固性心力衰竭中常出现电解质紊乱，35例病例均间断利尿，经血生化检查给予补充钾、镁离子，常规静滴10%氯化钾7mL 25%硫酸镁7mL于5%葡萄糖（生理盐水）250mL中，每日一次，7～10d一疗程，仅1例发生低血钾，1例肾脏病患者，血清钾高，未补钾，这样防止了电解质紊乱。在重视低血钾的同时不要忽视低钠血症，对有呕吐、汗多的病人不过分限制盐的摄入量，避免了低钠血症出现。
3.4 利尿剂的使用
在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物[4]。35例患者均应用利尿剂。（1）从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，病情控制后以最小剂量维持，在利尿治疗同时适当限制钠盐的摄入量。（2）对利尿剂抵抗者。①静脉应用利尿剂如呋塞米持续静滴（1～5mg/h）。② 2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg·kg-1·min-1），改善了患者的心功能和症状。
3.5 洋地黄及其他正性肌力药物
顽固性心力衰竭治疗时，洋地黄必须达到治疗剂量才能发挥有效作用，但是洋地黄的治疗剂量与中毒剂量非常接近尤，其患者有酸中毒、低钾、低镁等，易诱发洋地黄中毒，应用时注意患者的临床表现和监测洋地黄血药浓度、心电图变化。对于有洋地黄无效或有洋地黄禁忌证时使用非洋地黄正性肌力药多巴酚丁胺、米力农等，短期应用3～5d，有良好的血液动力学效应[5]。
3.6 血管扩张剂的应用
血管扩张剂通过降低心脏前、后负荷改善心功能，常用硝酸甘油、硝普钠等，这些药物从小剂量开始应用，根据心率、血压的变化及心衰症状改善情况，尽量使用最大有效剂量。减少了病人的呼吸困难。
3.7 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂
（1）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，ACEI有直接改善血液动力学的血管扩张作用，抑制血管组织中AngⅡ作用，干预心室重塑的过程[6]，从小剂量开始应用，逐渐加到最大耐受剂量，如果口服ACE抑制剂出现干咳不能耐受，可选用ARBs改善病情。（2）醛固酮受体拮抗剂：有保钾作用，如螺内酯，应用中避免出现高血钾。
3.8 β肾上腺素能拮抗剂
可改善心力衰竭病人的运动耐量[7]，我们用的是美托洛尔，在治疗中注意：（1）β受体阻滞剂的负性心率和负性肌力作用，严格掌握适应证及禁忌证；（2）必须在强心、利尿和扩血管应用的基础上，在病情稳定的情况下，从小剂量开始应用，以后缓慢加量，收到了满意的治疗效果。
总之，在治疗顽固性心力衰竭过程中，只有对每一位患者的具体情况认真的分析，因病施治，个体化用药，才能达到满意的疗效。
[参考文献]
[1] 陆再英. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：1.
[2] 王宏达，田雨霖. 临床医疗实践指南[M]. 沈阳：辽宁大学出版社，2003： 223.
[3] 何勇，廖玉华，张金岐. 苯那普利对充血性心力衰竭患者神经激素及心功能的影响[J]. 临床心血管病杂志，1997，13（4）：238.
[4] 美国心脏病学会/美国心脏学会. 成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南[S]. 2005.
[5] 高润霖. 心血管病治疗指南和建议[M]. 北京：人民军医出版社，2004： 8.
[6] 袁凤贤. 吴可光. 心力衰竭治疗的进展[J]. 中国实用内科杂志，1999， 19（3）：141.
[7] （美）Braunwa LD著. 陈灏珠，主译. 心脏病学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1999：85-99.
（收稿日期：2009-01-14）
[关键词] 顽固性心力衰竭； 治疗体会； 个体化； 疗效
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-136-02
顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指经常规治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非心脏情况已至终末期不可逆转者[1]。顽固性心力衰竭在临床上治疗困难。对每个患者的具体情况，因病施治，个体化用药，才能达到满意疗效。现对我院2002年10月～2005年5月收治的35例顽固性心力衰竭患者的治疗情况进行讨论。
1 材料与方法
1.1 一般资料
35例患者中男22例，女13例，年龄55～82岁，平均70.1岁，按美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级标准[2]。其中心功能Ⅳ级22例、Ⅲ级13例，冠状动脉硬化性心脏病21例、风湿性心脏病6例、高血压心脏病2例、扩张型心肌病3例、肺源性心脏病2例、先天性心脏病1例。伴有肺部感染13例、泌尿系感染3例、糖尿病10例、肾脏病变2例、甲状腺功能亢进2例。18例出現不同的心律失常（包括窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏、室上性心动过速、心房颤动）。
1.2 临床特点
（1）左心衰和右心衰同时存在；（2）诱因大多为肺部感染、心律失常、劳累或情绪激动、长期应用地高辛和利尿剂，未补充钾、镁离子等；（3）呼吸困难与高度浮肿经常规治疗不缓解；（4）心动过速不易得到持续控制。
1.3 治疗方法
全部病例经去除病因、诱因、休息、限盐、吸氧、强心、利尿、扩张血管等常规方法治疗1周后，症状持续存在，心功能改善不显著。经仔细分析各患者的具体情况，重新调整治疗方案后，经1周左右的治疗，心功能得到改善。
1.4 疗效评定标准
（1）基本治愈：症状、体征基本消失，心功能正常，活动自如；（2）显效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅱ或Ⅱ级以上；（3）有效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；（4）无效：用药两周后，心功能、体征无改善[3]。
2 结果
35例患者经调整治疗方案后，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上26例，显效率74.3%；改善Ⅰ级7例，有效率20.0%；治疗总有效率为94.3%；2例治疗后改善不显著，无效率5.7%。
3 讨论
顽固性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，常规强心、利尿、扩血管治疗常不能达到满意疗效。因此，要根据每个患者的具体情况，采取综合治疗措施，去除病因、诱因，纠正电解质紊乱，处理合并症，阻断神经内分泌激活等，调整治疗药物的剂量及使用方法，以达到满意的疗效。
3.1 重视精神因素
因为不良的情绪可使儿茶酚胺释放增加，引起心动过速、冠脉痉挛、增加心脏负荷，所以要注意调节病人精神状态。如1例伴有高血压患者、1例伴有甲状腺功能亢进的患者对治疗缺乏信心，情绪不好，心衰症状难以纠正，经列举相同病例患者治疗的痊愈过程，树立了信心，病情有所改善。
3.2 重视诱发因素
顽固性心力衰竭的大多诱因是肺部感染，13例经胸片检查伴有肺部感染，其中5例患有糖尿病、3例糖尿病合并泌尿系感染、1例先天性心脏病患者午后和晚上高热，经血培养检查为合并感染性心内膜炎，经有效抗生素及控制血糖治疗，心力衰竭症状明显减轻。
3.3 防止电解质紊乱
治疗顽固性心力衰竭中常出现电解质紊乱，35例病例均间断利尿，经血生化检查给予补充钾、镁离子，常规静滴10%氯化钾7mL 25%硫酸镁7mL于5%葡萄糖（生理盐水）250mL中，每日一次，7～10d一疗程，仅1例发生低血钾，1例肾脏病患者，血清钾高，未补钾，这样防止了电解质紊乱。在重视低血钾的同时不要忽视低钠血症，对有呕吐、汗多的病人不过分限制盐的摄入量，避免了低钠血症出现。
3.4 利尿剂的使用
在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物[4]。35例患者均应用利尿剂。（1）从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，病情控制后以最小剂量维持，在利尿治疗同时适当限制钠盐的摄入量。（2）对利尿剂抵抗者。①静脉应用利尿剂如呋塞米持续静滴（1～5mg/h）。② 2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg·kg-1·min-1），改善了患者的心功能和症状。
3.5 洋地黄及其他正性肌力药物
顽固性心力衰竭治疗时，洋地黄必须达到治疗剂量才能发挥有效作用，但是洋地黄的治疗剂量与中毒剂量非常接近尤，其患者有酸中毒、低钾、低镁等，易诱发洋地黄中毒，应用时注意患者的临床表现和监测洋地黄血药浓度、心电图变化。对于有洋地黄无效或有洋地黄禁忌证时使用非洋地黄正性肌力药多巴酚丁胺、米力农等，短期应用3～5d，有良好的血液动力学效应[5]。
3.6 血管扩张剂的应用
血管扩张剂通过降低心脏前、后负荷改善心功能，常用硝酸甘油、硝普钠等，这些药物从小剂量开始应用，根据心率、血压的变化及心衰症状改善情况，尽量使用最大有效剂量。减少了病人的呼吸困难。
3.7 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂
（1）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，ACEI有直接改善血液动力学的血管扩张作用，抑制血管组织中AngⅡ作用，干预心室重塑的过程[6]，从小剂量开始应用，逐渐加到最大耐受剂量，如果口服ACE抑制剂出现干咳不能耐受，可选用ARBs改善病情。（2）醛固酮受体拮抗剂：有保钾作用，如螺内酯，应用中避免出现高血钾。
3.8 β肾上腺素能拮抗剂
可改善心力衰竭病人的运动耐量[7]，我们用的是美托洛尔，在治疗中注意：（1）β受体阻滞剂的负性心率和负性肌力作用，严格掌握适应证及禁忌证；（2）必须在强心、利尿和扩血管应用的基础上，在病情稳定的情况下，从小剂量开始应用，以后缓慢加量，收到了满意的治疗效果。
总之，在治疗顽固性心力衰竭过程中，只有对每一位患者的具体情况认真的分析，因病施治，个体化用药，才能达到满意的疗效。
[参考文献]
[1] 陆再英. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：1.
[2] 王宏达，田雨霖. 临床医疗实践指南[M]. 沈阳：辽宁大学出版社，2003： 223.
[3] 何勇，廖玉华，张金岐. 苯那普利对充血性心力衰竭患者神经激素及心功能的影响[J]. 临床心血管病杂志，1997，13（4）：238.
[4] 美国心脏病学会/美国心脏学会. 成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南[S]. 2005.
[5] 高润霖. 心血管病治疗指南和建议[M]. 北京：人民军医出版社，2004： 8.
[6] 袁凤贤. 吴可光. 心力衰竭治疗的进展[J]. 中国实用内科杂志，1999， 19（3）：141.
[7] （美）Braunwa LD著. 陈灏珠，主译. 心脏病学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，1999：85-99.
（收稿日期：2009-01-14）