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踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一。它是关节内骨折,治疗时要求精确的解剖复位和牢固的内固定，以确保关节早期活动和关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖复位，下胫腓联合不稳定，可导致退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。我院自2001年3月——2007年12月共手术治疗踝关节骨折患者58例，48例随访，获得较满意疗效。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组58例，男40例，女18例，年龄20——65岁，右侧35例，左侧23例，4例为开放骨折，余为闭合性骨折。致伤原因：车祸为18例，摔伤为20例，重物砸伤20例，根据Danweber分类，B型骨折38例，C型骨折20例。依据Laugehansen分类，旋后外旋型骨折15例，旋后内收型骨折5例，旋前外展型骨折18例，旋前外旋型骨折20例。其中，单踝骨折8例，双踝骨折35例，三踝骨折15例，所有患者均采用切开复位内固定治疗。受伤距手术时间2h___25d,术前时间延长的主要原因是局部皮肤外伤或出现张力性水疱。
1.2 手术时间：最理想的手术时间为伤后6——8小时以内，即可在真正肿胀或骨折后水疱发生之前，有明显水肿或骨折水肿存在时，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善时才能施行，先将骨折闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内。推迟3——7天左右待水肿减轻后再行手术。
1.3 手术治疗
1.3.1 手术适应证：⑴严重的不稳定性骨折，⑵Ⅱ度以上骨折有移位者 ⑶内翻骨折，内踝骨折块较大，波及到下关节面1∕2以上者 ⑷外翻---外旋型内踝撕脱骨折，且疑有软组织嵌入者 ⑸ 足背伸侧胫骨前缘大块骨折者 ⑹ 后踝骨折波及胫下关节面1∕3以上者 ⑺ 开放性骨折 ⑻ 陈旧性骨折，骨折对位不良，踝关节有移位者。
1.3.2 手术方法：手术在硬膜外麻醉或腰麻下进行，根据×线片，分别取关节外侧或前，后侧切口进行手术。开放性骨折在彻底清创后进行。首先固定后踝及外踝，其次固定下胫腓关节，再次固定内踝，后修复三角韧带及距腓韧带。固定为采用螺钉或加压螺钉及松质骨螺钉，骨圆针。术后考虑踝关节稳定性差者以石膏底托外固定。对于严重粉碎性骨折，有较多骨折片，用跟骨牵引，有骨缺损时可取同侧髂骨植骨，术后石膏固定四周拆掉。六周后扶拐被动活动，逐渐负重。
2 结果
58例中随访48例，骨折全部愈合,愈合时间为8___16周,参照齐斌等［1］提出的评价标准:优良:踝关节力能完全恢复正常,无不适,×线片显示踝穴正常,无骨性关节炎改变;可:踝关节功能尚可,走路时踝关节轻微肿胀,疼痛,×线片显示踝穴内侧间隙加宽,无骨性关节炎改变;差:有负重疼痛,走路时踝关节肿胀,疼痛,×线片显示:踝穴下间隙不对称,有一侧踝穴间隙增宽超过2㎜,并有骨性关节炎改变,本组优良42例,可14例,差2例.
3 討论
3.1 手术治疗的意义:踝关节由胫骨,腓骨下端和距骨形成,是人体负重最大的屈式关节,关节结合紧密,以屈伸为主要动力方向,以负重为主要功能.如站立时全身重量均落到踝关节上,行走时的负荷为体重的5倍,是将人体重力由垂直状转化为弓状平面负重形成的重要关节.踝关节骨折均为关节内骨折［2］,由上述特殊结构和功能,当踝关节骨折时,要求整复达到解剖复位,这是与肢体长管状骨骨折修复有明显区别的.踝关节骨折复位不佳会导致关节活动受限,疼痛及创伤性关节炎等.因此,踝关节骨折整复时解剖对位是关节功能恢复的重要前提,为达到准确复位,近年来更多采用内固定技术.
3.2 手术治疗的时机:踝关节骨折的治疗,要掌握时机,如需手术,应在伤后6___8小时内,即在肿胀和水疱发生前施行,开始的肿胀是由于血肿形成不是水肿,一旦出现水肿和水疱,手术需推迟1___2周,本组病例多在6____8小时内手术内固定,使骨折及时得到解剖学复位,有确切的内固定,手术后抬高患肢,早期活动患肢,避免关节僵直和肌萎缩,减少创伤性关节炎的发生,这对提前愈合有重要作用.
3.3 内固定材料的选择:踝关节骨折的内固定可以选择螺钉,克氏针,钢板,张力带;以螺钉,克氏针多用.具体情况根据骨折类型,骨块的大小来选择,外踝骨折线位于外踝尖上3___4㎝以上者,多选用钢板内固定,否则多选用螺钉,张力带.内踝骨折块较大者,选用螺钉,克氏针,张力带内固定,骨折块较小者多选用张力带.或踝骨折多选用螺钉,克氏针内固定;下胫腓多选用加压松质骨螺钉.根据踝关节损伤的类型,结合具体情况选用恰当的内固定材料,以保证骨折达到解剖复位,持续稳定.
3.4 后踝骨折的处理:后踝骨折是否做内固定,多数学者认为,后踝骨折累及关节面＞25%时需行内固定,有学者认为［3］,内外踝骨折复位内固定后,后踝可自行复位,内固定和外固定在治疗上无明显差异,本组病例,后踝骨折者多采用克氏针固定.
总之,手术治疗踝关节骨折可以获得满意的骨折复位及临床疗效.根据骨折的类型,结合具体情况,选择合适的内固定材料,最终达到解剖复位,恢复踝穴的宽度,避免创伤性关节炎的发生.
参考文献
［1］:齐斌,徐萃香等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析［J］中华骨科杂志.1993.13.(2):100__102
［2］:胥少订,葛宝丰,徐印茨,实用骨科学.［M］.北京:人民军医出版社,1999:740
［3］:梁军,于建华等,踝关节骨折的手术治疗［J］,中华骨科杂志;2002.22(10):603___607
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组58例，男40例，女18例，年龄20——65岁，右侧35例，左侧23例，4例为开放骨折，余为闭合性骨折。致伤原因：车祸为18例，摔伤为20例，重物砸伤20例，根据Danweber分类，B型骨折38例，C型骨折20例。依据Laugehansen分类，旋后外旋型骨折15例，旋后内收型骨折5例，旋前外展型骨折18例，旋前外旋型骨折20例。其中，单踝骨折8例，双踝骨折35例，三踝骨折15例，所有患者均采用切开复位内固定治疗。受伤距手术时间2h___25d,术前时间延长的主要原因是局部皮肤外伤或出现张力性水疱。
1.2 手术时间：最理想的手术时间为伤后6——8小时以内，即可在真正肿胀或骨折后水疱发生之前，有明显水肿或骨折水肿存在时，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善时才能施行，先将骨折闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内。推迟3——7天左右待水肿减轻后再行手术。
1.3 手术治疗
1.3.1 手术适应证：⑴严重的不稳定性骨折，⑵Ⅱ度以上骨折有移位者 ⑶内翻骨折，内踝骨折块较大，波及到下关节面1∕2以上者 ⑷外翻---外旋型内踝撕脱骨折，且疑有软组织嵌入者 ⑸ 足背伸侧胫骨前缘大块骨折者 ⑹ 后踝骨折波及胫下关节面1∕3以上者 ⑺ 开放性骨折 ⑻ 陈旧性骨折，骨折对位不良，踝关节有移位者。
1.3.2 手术方法：手术在硬膜外麻醉或腰麻下进行，根据×线片，分别取关节外侧或前，后侧切口进行手术。开放性骨折在彻底清创后进行。首先固定后踝及外踝，其次固定下胫腓关节，再次固定内踝，后修复三角韧带及距腓韧带。固定为采用螺钉或加压螺钉及松质骨螺钉，骨圆针。术后考虑踝关节稳定性差者以石膏底托外固定。对于严重粉碎性骨折，有较多骨折片，用跟骨牵引，有骨缺损时可取同侧髂骨植骨，术后石膏固定四周拆掉。六周后扶拐被动活动，逐渐负重。
2 结果
58例中随访48例，骨折全部愈合,愈合时间为8___16周,参照齐斌等［1］提出的评价标准:优良:踝关节力能完全恢复正常,无不适,×线片显示踝穴正常,无骨性关节炎改变;可:踝关节功能尚可,走路时踝关节轻微肿胀,疼痛,×线片显示踝穴内侧间隙加宽,无骨性关节炎改变;差:有负重疼痛,走路时踝关节肿胀,疼痛,×线片显示:踝穴下间隙不对称,有一侧踝穴间隙增宽超过2㎜,并有骨性关节炎改变,本组优良42例,可14例,差2例.
3 討论
3.1 手术治疗的意义:踝关节由胫骨,腓骨下端和距骨形成,是人体负重最大的屈式关节,关节结合紧密,以屈伸为主要动力方向,以负重为主要功能.如站立时全身重量均落到踝关节上,行走时的负荷为体重的5倍,是将人体重力由垂直状转化为弓状平面负重形成的重要关节.踝关节骨折均为关节内骨折［2］,由上述特殊结构和功能,当踝关节骨折时,要求整复达到解剖复位,这是与肢体长管状骨骨折修复有明显区别的.踝关节骨折复位不佳会导致关节活动受限,疼痛及创伤性关节炎等.因此,踝关节骨折整复时解剖对位是关节功能恢复的重要前提,为达到准确复位,近年来更多采用内固定技术.
3.2 手术治疗的时机:踝关节骨折的治疗,要掌握时机,如需手术,应在伤后6___8小时内,即在肿胀和水疱发生前施行,开始的肿胀是由于血肿形成不是水肿,一旦出现水肿和水疱,手术需推迟1___2周,本组病例多在6____8小时内手术内固定,使骨折及时得到解剖学复位,有确切的内固定,手术后抬高患肢,早期活动患肢,避免关节僵直和肌萎缩,减少创伤性关节炎的发生,这对提前愈合有重要作用.
3.3 内固定材料的选择:踝关节骨折的内固定可以选择螺钉,克氏针,钢板,张力带;以螺钉,克氏针多用.具体情况根据骨折类型,骨块的大小来选择,外踝骨折线位于外踝尖上3___4㎝以上者,多选用钢板内固定,否则多选用螺钉,张力带.内踝骨折块较大者,选用螺钉,克氏针,张力带内固定,骨折块较小者多选用张力带.或踝骨折多选用螺钉,克氏针内固定;下胫腓多选用加压松质骨螺钉.根据踝关节损伤的类型,结合具体情况选用恰当的内固定材料,以保证骨折达到解剖复位,持续稳定.
3.4 后踝骨折的处理:后踝骨折是否做内固定,多数学者认为,后踝骨折累及关节面＞25%时需行内固定,有学者认为［3］,内外踝骨折复位内固定后,后踝可自行复位,内固定和外固定在治疗上无明显差异,本组病例,后踝骨折者多采用克氏针固定.
总之,手术治疗踝关节骨折可以获得满意的骨折复位及临床疗效.根据骨折的类型,结合具体情况,选择合适的内固定材料,最终达到解剖复位,恢复踝穴的宽度,避免创伤性关节炎的发生.
参考文献
［1］:齐斌,徐萃香等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析［J］中华骨科杂志.1993.13.(2):100__102
［2］:胥少订,葛宝丰,徐印茨,实用骨科学.［M］.北京:人民军医出版社,1999:740
［3］:梁军,于建华等,踝关节骨折的手术治疗［J］,中华骨科杂志;2002.22(10):603___607