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摘要：目的：观察颅骨钻孔血肿清除术治疗脑出血的疗效。方法：采取CT片定位或CT引导、标志物定位法，应用YL-1 型一次性使用颅内血肿清除套装联合尿激酶液化技术进行血肿穿刺、抽吸、引流清除血肿。结果：共治疗脑出血 98例，病死率13.3%，有效率86.7%。结论：YL-1型一次性使用颅内血肿清除套装联合尿激酶液化技术治疗脑出血疗效好、安全、创伤小、操作简单、费用较低、病程较短，是基层医院治疗脑出血的一种新途径和首选方法。
关键词：顱骨钻孔血肿清除术 YL-1型一次性使用颅内血肿清除套装 脑出血
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.261
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0186-01
脑出血（ICH）是神经科急症，发病率高，约占我国全部脑卒中的20～30%，急性期病死率为30%～40%[1]，严重威胁着人们的健康。
1 临床资料
1.1 一般资料。全部病例均经头颅CT平扫确诊为脑出血，有高血压病史或发病时血压高。其中男60例、女38例。年龄34～82岁，平均年龄55.7岁，其中40～70岁71例，占68.9%，患者年龄呈正态分布。出血量按多田氏公式计算（血肿体积=血肿的最大长径×宽径×层面数×层厚×π/6），30～50ml 67例，51～80ml 29例，81ml以上者2例。意识清醒7例，意识模糊25例，昏睡 27例，浅昏迷30例，中度昏迷9例。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995年全国第四届脑血管病学术会议通过） [2]，患者的评分在30～42分之间。发病至手术时间在6小时以内者8例，在6～24小时内手术62例，在24～72小时内手术21例，72小时以上者7例。
1.2 治疗方法。
1.2.1 血肿定位。CT片定位：选择CT片所示血肿的最大层面，测出该层面距基线（CT常以耳眦线为基线，即OML线；偶有用耳眶线或耳眉线，即RBL或EML线）的高度，在此高度用龙胆紫画一与OM线平行的线，该线所在平面即为穿刺平面。在CT片上经此层面测量出额部头皮到血肿中心（靶点）的垂直距，平移此线使之末端与头皮相交，交点即是穿刺点，穿刺点与血肿中心的距离即是穿刺针的长度，分别由比例尺换算出实际长度，找到穿刺点。CT引导、标志物定位：CT扫描，选择血肿最大层面，该层面血肿中心即是穿刺靶点，将光标移至该层面，在颅脑该层面放置标记物（金属），重新扫描确定穿刺靶点到颅脑表面的最短距离即是穿刺点，并用龙胆紫在头皮上标记该层面及所选穿刺点的位置。 CT机上测出穿刺点到血肿中心的长度，由比例尺换算出穿刺长度，穿刺时沿两点连线进针。穿刺点的选择要避开重要功能区和颅表大血管。
1.2.2 手术方法。选择合适规格的YL-1型一次性使用颅内血肿清除套装（北京万特福科技有限责任公司生产），在电钻驱动下（转速≤700 r/min，顺时针）按设定的穿刺方向进针，钻透颅骨、硬脑膜（限位器抵住头皮不能再进针），取下电钻，剪断一次性外套箍，拔出针形钻，插入钝头针芯，与三通体一起平缓地推入血肿边缘，拔出钝头针芯，连接引流管并盖上盖帽、拧紧，用5ml注射器缓慢抽吸液态血肿，边抽吸边转动三通体（沿360度方向）、同时向前缓慢推进三通体至血肿中心，注意抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。半固态血肿可以用生理盐水震荡冲洗，紧密固态血肿经震荡形成空洞后用针形血肿粉碎器注入3～5ml血肿液化剂（含尿激酶约1～5万单位）关闭引流管，3～4小时后开放引流，每天冲洗 2～3次，每次均注入液化剂。注意首次抽吸血肿以适度减压为佳，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml）；半固态血肿和紧密固态血肿的冲洗、液化必须严格遵循等量置换或出多于入的原则。
2 结果
死亡13例（13.3%），其中3d内死亡8例（大量出血合并脑疝形成6例，术中、术后再出血2例），4d～7d内死亡5例（大量出血并再出血3例，大量出血合并消化道出血例1例），8d～14 d内死亡1例（大量出血合并严重肺部感染）。术后1d、3d、5d、7 d复查头颅CT，血肿基本消失时间：3d内25例，4d～5d内42例，6d～7d内23例。术后6周基本治愈11例（功能缺损评分减少91%～100%，占10.6%），显著进步42例（功能缺损评分减少46%～90%，占45.6%），进步32例（功能缺损评分减少18%～45%，占31.1%）。
3 讨论
脑出血急性期病死率为30%～40%[1]，本组病例死亡率为12.6%，死亡率有明显下降；治疗总有效率达到了87.4%，较传统脑出血的治疗有效率有明显提高。通过本组病例的观察，认识到以下几个问题：①适应症的选择：对于出血量较大、脑疝形成的患者仅用颅骨钻孔血肿清除术疗效相对较差，但该法可以为开颅手术赢得时间，如穿刺术后血肿腔壁难以止血、清除血肿后脑压仍高，则可酌情改为骨瓣开颅，以彻底止血，去除骨瓣，充分内外减压。②手术时机的选择：超早期（6h内）手术一直存在争议，病理研究发现超早期清除血肿可降低血肿接触的脑实质出现坏死、小血管出血、海绵样变性和水肿等破坏性变化的范围[3]，但是超早期部分脑出血仍处于活动期，易发生继续出血。本组患者超早期手术继续出血和继发出血3例（占超早期手术病例的37.5%），故我们认为手术时机应以常规脑出血静止后进行。③并发症：a.再出血是影响手术治疗效果最主要的原因，有时甚至会造成患者的死亡。导致术后再出血的因素有多种，如手术时机不当、首次清除血肿过多、血压过高、拔针方法不当等。应严格遵照操作规范，严格控制血压在适当的范围（140～180/90～100mmHg）。如出现再出血，可用高浓度肾上腺素溶液（肾上腺素0.5～1.0mg+生理盐水5ml）经针形血肿粉碎器注入血肿腔，观察2分钟[6]，如无效则采用血肿腔注入立止血1～2支，闭管1～2分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。b.消化道出血：为应激性溃疡所致，又被称为神经原性溃疡或Cushing溃疡。多由于丘脑受累，导致迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增多，黏膜屏障受损而出血，发生率为24.4%[4]，并发消化道出血的患者病情危重、预后较差。本组病例共有23例合并消化道出血，1例死亡，其余病例在消化道出血后病情均有不同程度的短期恶化。c.颅内积气：多由于抽吸血肿过多导致颅内压迅速下降、操作过程中进入气体、长时间低位引流等因素。一般少量积气不需处理，可自行吸收。严重积气引起脑中线结构移位或高颅压表现者，要及时复查CT，调整三通体排气，或钻孔排气。d.低颅压：原因有抽吸血肿过多、引流过度、过量应用脱水剂等。过低颅压可并发脑梗塞，应及时复查CT，对症治疗。
参考文献
[1] 贾建平.神经内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：187-192
[2] 全国第四届脑血管病学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381
[3] 房晓勇.微创外科手术治疗高血压脑出血60例临床观察.疑难病杂志2010，9：538-539
[4] 章成国，邵燕，张虹桥等.高血压脑出血与消化道出血[J].临床神经病学杂志，1999，5（7）：295～297
[5] 吴钢群.浙江创伤外科[M].2011 年8月第16卷第4期，469～470
关键词：顱骨钻孔血肿清除术 YL-1型一次性使用颅内血肿清除套装 脑出血
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.261
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0186-01
脑出血（ICH）是神经科急症，发病率高，约占我国全部脑卒中的20～30%，急性期病死率为30%～40%[1]，严重威胁着人们的健康。
1 临床资料
1.1 一般资料。全部病例均经头颅CT平扫确诊为脑出血，有高血压病史或发病时血压高。其中男60例、女38例。年龄34～82岁，平均年龄55.7岁，其中40～70岁71例，占68.9%，患者年龄呈正态分布。出血量按多田氏公式计算（血肿体积=血肿的最大长径×宽径×层面数×层厚×π/6），30～50ml 67例，51～80ml 29例，81ml以上者2例。意识清醒7例，意识模糊25例，昏睡 27例，浅昏迷30例，中度昏迷9例。根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995年全国第四届脑血管病学术会议通过） [2]，患者的评分在30～42分之间。发病至手术时间在6小时以内者8例，在6～24小时内手术62例，在24～72小时内手术21例，72小时以上者7例。
1.2 治疗方法。
1.2.1 血肿定位。CT片定位：选择CT片所示血肿的最大层面，测出该层面距基线（CT常以耳眦线为基线，即OML线；偶有用耳眶线或耳眉线，即RBL或EML线）的高度，在此高度用龙胆紫画一与OM线平行的线，该线所在平面即为穿刺平面。在CT片上经此层面测量出额部头皮到血肿中心（靶点）的垂直距，平移此线使之末端与头皮相交，交点即是穿刺点，穿刺点与血肿中心的距离即是穿刺针的长度，分别由比例尺换算出实际长度，找到穿刺点。CT引导、标志物定位：CT扫描，选择血肿最大层面，该层面血肿中心即是穿刺靶点，将光标移至该层面，在颅脑该层面放置标记物（金属），重新扫描确定穿刺靶点到颅脑表面的最短距离即是穿刺点，并用龙胆紫在头皮上标记该层面及所选穿刺点的位置。 CT机上测出穿刺点到血肿中心的长度，由比例尺换算出穿刺长度，穿刺时沿两点连线进针。穿刺点的选择要避开重要功能区和颅表大血管。
1.2.2 手术方法。选择合适规格的YL-1型一次性使用颅内血肿清除套装（北京万特福科技有限责任公司生产），在电钻驱动下（转速≤700 r/min，顺时针）按设定的穿刺方向进针，钻透颅骨、硬脑膜（限位器抵住头皮不能再进针），取下电钻，剪断一次性外套箍，拔出针形钻，插入钝头针芯，与三通体一起平缓地推入血肿边缘，拔出钝头针芯，连接引流管并盖上盖帽、拧紧，用5ml注射器缓慢抽吸液态血肿，边抽吸边转动三通体（沿360度方向）、同时向前缓慢推进三通体至血肿中心，注意抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。半固态血肿可以用生理盐水震荡冲洗，紧密固态血肿经震荡形成空洞后用针形血肿粉碎器注入3～5ml血肿液化剂（含尿激酶约1～5万单位）关闭引流管，3～4小时后开放引流，每天冲洗 2～3次，每次均注入液化剂。注意首次抽吸血肿以适度减压为佳，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml）；半固态血肿和紧密固态血肿的冲洗、液化必须严格遵循等量置换或出多于入的原则。
2 结果
死亡13例（13.3%），其中3d内死亡8例（大量出血合并脑疝形成6例，术中、术后再出血2例），4d～7d内死亡5例（大量出血并再出血3例，大量出血合并消化道出血例1例），8d～14 d内死亡1例（大量出血合并严重肺部感染）。术后1d、3d、5d、7 d复查头颅CT，血肿基本消失时间：3d内25例，4d～5d内42例，6d～7d内23例。术后6周基本治愈11例（功能缺损评分减少91%～100%，占10.6%），显著进步42例（功能缺损评分减少46%～90%，占45.6%），进步32例（功能缺损评分减少18%～45%，占31.1%）。
3 讨论
脑出血急性期病死率为30%～40%[1]，本组病例死亡率为12.6%，死亡率有明显下降；治疗总有效率达到了87.4%，较传统脑出血的治疗有效率有明显提高。通过本组病例的观察，认识到以下几个问题：①适应症的选择：对于出血量较大、脑疝形成的患者仅用颅骨钻孔血肿清除术疗效相对较差，但该法可以为开颅手术赢得时间，如穿刺术后血肿腔壁难以止血、清除血肿后脑压仍高，则可酌情改为骨瓣开颅，以彻底止血，去除骨瓣，充分内外减压。②手术时机的选择：超早期（6h内）手术一直存在争议，病理研究发现超早期清除血肿可降低血肿接触的脑实质出现坏死、小血管出血、海绵样变性和水肿等破坏性变化的范围[3]，但是超早期部分脑出血仍处于活动期，易发生继续出血。本组患者超早期手术继续出血和继发出血3例（占超早期手术病例的37.5%），故我们认为手术时机应以常规脑出血静止后进行。③并发症：a.再出血是影响手术治疗效果最主要的原因，有时甚至会造成患者的死亡。导致术后再出血的因素有多种，如手术时机不当、首次清除血肿过多、血压过高、拔针方法不当等。应严格遵照操作规范，严格控制血压在适当的范围（140～180/90～100mmHg）。如出现再出血，可用高浓度肾上腺素溶液（肾上腺素0.5～1.0mg+生理盐水5ml）经针形血肿粉碎器注入血肿腔，观察2分钟[6]，如无效则采用血肿腔注入立止血1～2支，闭管1～2分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。b.消化道出血：为应激性溃疡所致，又被称为神经原性溃疡或Cushing溃疡。多由于丘脑受累，导致迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增多，黏膜屏障受损而出血，发生率为24.4%[4]，并发消化道出血的患者病情危重、预后较差。本组病例共有23例合并消化道出血，1例死亡，其余病例在消化道出血后病情均有不同程度的短期恶化。c.颅内积气：多由于抽吸血肿过多导致颅内压迅速下降、操作过程中进入气体、长时间低位引流等因素。一般少量积气不需处理，可自行吸收。严重积气引起脑中线结构移位或高颅压表现者，要及时复查CT，调整三通体排气，或钻孔排气。d.低颅压：原因有抽吸血肿过多、引流过度、过量应用脱水剂等。过低颅压可并发脑梗塞，应及时复查CT，对症治疗。
参考文献
[1] 贾建平.神经内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：187-192
[2] 全国第四届脑血管病学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381
[3] 房晓勇.微创外科手术治疗高血压脑出血60例临床观察.疑难病杂志2010，9：538-539
[4] 章成国，邵燕，张虹桥等.高血压脑出血与消化道出血[J].临床神经病学杂志，1999，5（7）：295～297
[5] 吴钢群.浙江创伤外科[M].2011 年8月第16卷第4期，469～470