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【摘要】目的：总结64例脑出血患者病情观察及临床护理经验。方法：针对脑出血期间的护理重点、难点，制定并实施积极全面的急救、观察和护理。结果：患者3例死亡，植物生存5例，6例转外科治疗，抢救成功50例。结论：做好基础护理，加强病情观察，重视心理护理，密切配合医生积极抢救，能够明显提高护理质量及抢救成功率。
【关键词】脑出血；护理；体会
【中图分类号】R722.15+1 【文献标识码】B 【文章编号】2095—8439（2015）04—0002—02
脑出血分为原发性和继发性，原发性脑出血主要为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性者多因脑实质出血如高血压基底节脑出血、动静脉血管畸形等出血破人脑室所致。小量脑出血预后好，但大量脑出血起病急，因可能的颅高压脑疝形成、应激性溃疡消化道大出血、继发脑血管痉挛等并发症，病情预后差，死亡率高，因而，脑出血不仅要求诊断正确，救治及时，方法得当，同时还要求护理人员要有高度的责任心以及敏锐的观察力，方可减少病死率的发生。本科2010～2014年共收治脑出血患者64例，由于诊断正确，护理及时，临床收效满意。现将治疗及护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：32例患者中，男36例，女28例；年龄为45～77岁，平均64岁；其中，自发性脑出血10例，高血压脑实质出血破入脑室48例，其他原因6例。患者发病后有不同程度的意识障碍、头痛、恶心、呕吐、血压持续增高、躁动等症状。入院时12例意识清醒，52例突发性意识障碍，其中，20例意识呈嗜睡状态，14例昏睡，14例浅昏迷，4例中度以上昏迷；入院后后病情进展为昏睡以上者共12例。
1.2方法：所有患者经头颅CT检查证实后，常规应用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗；法莫替丁或奥美拉唑抗酸保护胃黏膜；血压高者应用硝苯地平缓释片等。
2结果
治疗过程中，并发脑疝形成者16例，应激性溃疡4例，脑血管痉挛者4例，肺部感染18例，肢体静脉栓塞2例，卒中后抑郁者20例。经耐心、细致、专业的护理及治疗，4例死亡，植物生存4例，6例转外科治疗，12例好转遗留有不同程度的后遗症出院，26例痊愈出院。
3讨论
3.1病情观察及基础护理
密切观察生命体征，1h记录1次，危重患者随时记录。
3.1.1意识观察
意识是大脑的觉醒程度，是机体对内外刺激的反应能力或感知、理解能力。其解剖基础是脑干网状激活系统及大脑皮层的正常功能。传统方法将其分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。其深浅程度反映了颅内病变的广泛性和严重性，可用简单的对话、疼痛刺激、压眶反射、角膜反射等方法判断意识障碍程度。本组6例患者入院时意识清醒，继而出现嗜睡、浅昏迷、小便失禁，即通知医生行头颅CT扫描，显示脑出血量增多，其中1例患者脑室铸型，3例脑室扩张，及时采取手术治疗，除1例死亡外其余愈后良好。
3.1.2瞳孔
瞳孔大小是由交感神经及动眼神经支配的，是判断脑干受压、脑疝形成的最直观体征。瞳孔的观察对判断颅内出血的发生和发展极为重要。临床护理时密切观察、对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。如果一侧瞳孔由大变小，再由小变大，为小脑幕切迹疝的表现；意识障碍进行性加重，双侧瞳孔突然散大，对光反射消失伴呼吸循环衰竭，为枕骨大孔疝的表现。本组1例患者突发意识障碍加重，双侧瞳孔散大，CT示脑室铸型，证实枕骨大孔疝形成；2例双侧瞳孔不等大，证实脑疝形成。
3.1.3血压观察
脑出血患者，出血量少者血压变化可不明显，出血量多者，尤其是脑积水形成者，因颅内压升高，可出现典型柯兴综合征，即头痛、呼吸减慢、血压升高。从某种意义上讲是机体的代偿反应，有利于脑供血。但有不利的一面，即加重脑出血，因而合理控制血压至适当的水平非常重要。可采用多功能监护仪监测血压，根据血压监测数据，可进食者或有胃管者口服降压药，严重者可静滴硝普钠，维持血压在（140～160）/（90～100）mmHg，不宜过度降压，以免导致脑灌注不足，引起组织广泛的缺血、缺氧性损伤，不利脑功能恢复。
3.1.4体温观察
脑出血患者体温升高，原因很多，一部分是由于肺部、泌尿道等部位的感染，一部分是由于脑出血后血液吸收热，一部分是由于中枢性高热。因而体温的监测尤为重要。体温升高者报告医生后根据原因采取适当的措施，对于中枢性高热者，采用冬眠疗法及物理降温，如冰帽及冰毯，这样能保护脑功能，以利病情的恢复。
3.1.5呼吸
人体的呼吸中枢在脑干，脑出血患者因病变累及的脑干部位不同，患者呼吸频率可有不同的变化，要注意排除因患者呼吸道感染痰液增多所致的呼吸道梗阻及留置胃管鼻饲反流所致的呼吸道梗阻，及时判断，及时进行吸痰、雾化吸入等措施以挽救生命。
3.2脑出血后颅高压的护理：脑出血引起的颅高压有两方面原因，一为脑室内出血本身使颅内压增高，另一方面与脑出血后脑室堵塞有关，这两方面都需要积极处理，因而其观察护理极为重要_4]。要密切观察患者血压、瞳孔、意识、呼吸，当血压增高、心率减慢、呼吸深慢、头痛明显时要及时汇报医生。在护理上要给患者安静的环境，避免吵闹，避免环境的刺激，保持大便的通畅。与患者家属沟通，必要时行外科手术治疗。
3.3脑出血后抑郁的护理
卒中后抑郁是指脑卒中后发生的以情感低落、思维迟缓、兴趣减退和精神运动性抑制为主要临床表现的情感障碍性疾病，与脑内5羟色胺、去甲肾上腺素等递质通路有关。脑出血患者抑郁的发病率很高。患者一般不能积极主动地配合医护人员进行合理规范的康复治疗，直接影响其身心康复和生活质量，甚至增加脑卒中的死亡率。对抑郁患者，在护理上首先要采取主动和友善的态度，给患者充分的安慰和同情，与患者进行有效的沟通，尽可能让患者倾诉其内心的痛苦与烦恼，了解患者引起焦虑和恐惧的原因，利用语言技巧尽可能地安慰患者，减少心理压力，并对其进行支持鼓励。制定肢体功能康复计划，并实施康复训练。有效的体能训练、语言训练、认知功能训练，对脑卒中后抑郁患者尽早恢复躯体功能，消除患者的抑郁情绪，以达到身心健康的目的。
3.4应激性溃疡的护理
大量循证医学证据显示急性脑卒中病情越严重，上消化道出血的发生率越高，病死率也越高。脑出血患者也不例外。应激性溃疡的临床表现为腹胀、呕吐咖啡色样内容物、柏油样便等，严重时可因出血量多而引起休克，因而及早预防及发现应激性溃疡的发生对病情的转归极为重要。对新人院的患者饮食上要进食软质、易消化的食物，预防性应用胃黏膜保护剂。要观察患者呕吐物及大便的颜色、性质、次数和量，估计出血量，详细记录；对进食困难者应尽早留置胃管，一方面通过胃管回抽胃液便于及时发现有无上消化道出血以及对出血量进行估算，判断出血是否停止，另一方面可经胃管向胃内注入药物，局部止血，迅速达到止血目的。同时要严密监测患者的血压、意识等。确定溃疡发生后要迅速建立静脉通路，补充血容量轻度出血者可建立1条静脉通路，急性大出血者可建立两条或多条静脉通路。同时采血送血库进行交叉配血试验，做好输血准备。
综上所述，对脑出血患者一经明确诊断，应密切监测生命体征，动态监测病情变化，积极预防上消化道出血、应激性溃疡等并发症，根据病情类型及时采取有针对性的治疗措施和护理对策，以期获得较满意的效果。
【关键词】脑出血；护理；体会
【中图分类号】R722.15+1 【文献标识码】B 【文章编号】2095—8439（2015）04—0002—02
脑出血分为原发性和继发性，原发性脑出血主要为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性者多因脑实质出血如高血压基底节脑出血、动静脉血管畸形等出血破人脑室所致。小量脑出血预后好，但大量脑出血起病急，因可能的颅高压脑疝形成、应激性溃疡消化道大出血、继发脑血管痉挛等并发症，病情预后差，死亡率高，因而，脑出血不仅要求诊断正确，救治及时，方法得当，同时还要求护理人员要有高度的责任心以及敏锐的观察力，方可减少病死率的发生。本科2010～2014年共收治脑出血患者64例，由于诊断正确，护理及时，临床收效满意。现将治疗及护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：32例患者中，男36例，女28例；年龄为45～77岁，平均64岁；其中，自发性脑出血10例，高血压脑实质出血破入脑室48例，其他原因6例。患者发病后有不同程度的意识障碍、头痛、恶心、呕吐、血压持续增高、躁动等症状。入院时12例意识清醒，52例突发性意识障碍，其中，20例意识呈嗜睡状态，14例昏睡，14例浅昏迷，4例中度以上昏迷；入院后后病情进展为昏睡以上者共12例。
1.2方法：所有患者经头颅CT检查证实后，常规应用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗；法莫替丁或奥美拉唑抗酸保护胃黏膜；血压高者应用硝苯地平缓释片等。
2结果
治疗过程中，并发脑疝形成者16例，应激性溃疡4例，脑血管痉挛者4例，肺部感染18例，肢体静脉栓塞2例，卒中后抑郁者20例。经耐心、细致、专业的护理及治疗，4例死亡，植物生存4例，6例转外科治疗，12例好转遗留有不同程度的后遗症出院，26例痊愈出院。
3讨论
3.1病情观察及基础护理
密切观察生命体征，1h记录1次，危重患者随时记录。
3.1.1意识观察
意识是大脑的觉醒程度，是机体对内外刺激的反应能力或感知、理解能力。其解剖基础是脑干网状激活系统及大脑皮层的正常功能。传统方法将其分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。其深浅程度反映了颅内病变的广泛性和严重性，可用简单的对话、疼痛刺激、压眶反射、角膜反射等方法判断意识障碍程度。本组6例患者入院时意识清醒，继而出现嗜睡、浅昏迷、小便失禁，即通知医生行头颅CT扫描，显示脑出血量增多，其中1例患者脑室铸型，3例脑室扩张，及时采取手术治疗，除1例死亡外其余愈后良好。
3.1.2瞳孔
瞳孔大小是由交感神经及动眼神经支配的，是判断脑干受压、脑疝形成的最直观体征。瞳孔的观察对判断颅内出血的发生和发展极为重要。临床护理时密切观察、对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。如果一侧瞳孔由大变小，再由小变大，为小脑幕切迹疝的表现；意识障碍进行性加重，双侧瞳孔突然散大，对光反射消失伴呼吸循环衰竭，为枕骨大孔疝的表现。本组1例患者突发意识障碍加重，双侧瞳孔散大，CT示脑室铸型，证实枕骨大孔疝形成；2例双侧瞳孔不等大，证实脑疝形成。
3.1.3血压观察
脑出血患者，出血量少者血压变化可不明显，出血量多者，尤其是脑积水形成者，因颅内压升高，可出现典型柯兴综合征，即头痛、呼吸减慢、血压升高。从某种意义上讲是机体的代偿反应，有利于脑供血。但有不利的一面，即加重脑出血，因而合理控制血压至适当的水平非常重要。可采用多功能监护仪监测血压，根据血压监测数据，可进食者或有胃管者口服降压药，严重者可静滴硝普钠，维持血压在（140～160）/（90～100）mmHg，不宜过度降压，以免导致脑灌注不足，引起组织广泛的缺血、缺氧性损伤，不利脑功能恢复。
3.1.4体温观察
脑出血患者体温升高，原因很多，一部分是由于肺部、泌尿道等部位的感染，一部分是由于脑出血后血液吸收热，一部分是由于中枢性高热。因而体温的监测尤为重要。体温升高者报告医生后根据原因采取适当的措施，对于中枢性高热者，采用冬眠疗法及物理降温，如冰帽及冰毯，这样能保护脑功能，以利病情的恢复。
3.1.5呼吸
人体的呼吸中枢在脑干，脑出血患者因病变累及的脑干部位不同，患者呼吸频率可有不同的变化，要注意排除因患者呼吸道感染痰液增多所致的呼吸道梗阻及留置胃管鼻饲反流所致的呼吸道梗阻，及时判断，及时进行吸痰、雾化吸入等措施以挽救生命。
3.2脑出血后颅高压的护理：脑出血引起的颅高压有两方面原因，一为脑室内出血本身使颅内压增高，另一方面与脑出血后脑室堵塞有关，这两方面都需要积极处理，因而其观察护理极为重要_4]。要密切观察患者血压、瞳孔、意识、呼吸，当血压增高、心率减慢、呼吸深慢、头痛明显时要及时汇报医生。在护理上要给患者安静的环境，避免吵闹，避免环境的刺激，保持大便的通畅。与患者家属沟通，必要时行外科手术治疗。
3.3脑出血后抑郁的护理
卒中后抑郁是指脑卒中后发生的以情感低落、思维迟缓、兴趣减退和精神运动性抑制为主要临床表现的情感障碍性疾病，与脑内5羟色胺、去甲肾上腺素等递质通路有关。脑出血患者抑郁的发病率很高。患者一般不能积极主动地配合医护人员进行合理规范的康复治疗，直接影响其身心康复和生活质量，甚至增加脑卒中的死亡率。对抑郁患者，在护理上首先要采取主动和友善的态度，给患者充分的安慰和同情，与患者进行有效的沟通，尽可能让患者倾诉其内心的痛苦与烦恼，了解患者引起焦虑和恐惧的原因，利用语言技巧尽可能地安慰患者，减少心理压力，并对其进行支持鼓励。制定肢体功能康复计划，并实施康复训练。有效的体能训练、语言训练、认知功能训练，对脑卒中后抑郁患者尽早恢复躯体功能，消除患者的抑郁情绪，以达到身心健康的目的。
3.4应激性溃疡的护理
大量循证医学证据显示急性脑卒中病情越严重，上消化道出血的发生率越高，病死率也越高。脑出血患者也不例外。应激性溃疡的临床表现为腹胀、呕吐咖啡色样内容物、柏油样便等，严重时可因出血量多而引起休克，因而及早预防及发现应激性溃疡的发生对病情的转归极为重要。对新人院的患者饮食上要进食软质、易消化的食物，预防性应用胃黏膜保护剂。要观察患者呕吐物及大便的颜色、性质、次数和量，估计出血量，详细记录；对进食困难者应尽早留置胃管，一方面通过胃管回抽胃液便于及时发现有无上消化道出血以及对出血量进行估算，判断出血是否停止，另一方面可经胃管向胃内注入药物，局部止血，迅速达到止血目的。同时要严密监测患者的血压、意识等。确定溃疡发生后要迅速建立静脉通路，补充血容量轻度出血者可建立1条静脉通路，急性大出血者可建立两条或多条静脉通路。同时采血送血库进行交叉配血试验，做好输血准备。
综上所述，对脑出血患者一经明确诊断，应密切监测生命体征，动态监测病情变化，积极预防上消化道出血、应激性溃疡等并发症，根据病情类型及时采取有针对性的治疗措施和护理对策，以期获得较满意的效果。