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摘 要 目的：观察中西医结合方法对糖尿病性视网膜出血的疗效。方法：采用自拟化瘀汤(葛根、川芎、丹参、泽兰、牛膝等)配合普通胰岛素治疗272例。结果：总有效率96%。结论：本方法有化瘀、止血、降糖等功效。
关键词 视网膜出血 糖尿病 复方(中药) 化瘀汤 二双胍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.065
资料与方法
1998～2008年共观察272例，病例来源于内科、眼科住院及门诊病人。男168例，女104例；1型糖尿病21例，2型糖尿病251例；糖尿病病程2～21年，平均9.8年，伴视网膜病变病程5个月～17年，平均8.5年。糖尿病诊断均符合WHO诊断标准。眼底出血全部经散瞳后裂隙灯、前置镜、双目间接眼底镜检查确诊。
治疗方法：应用自拟化瘀汤治疗，其组成为葛根、川芎、丹参、泽兰、牛膝、茺蔚子。根据眼底改变分早、中、晚期，随症选药。①出血早期：眼底出血在1个月内，外眼正常。视网膜出血，颜色鲜红，出血点数20个以内，视网膜或黄斑水肿，反光增强。治宜凉血、止血、化瘀兼淡渗利湿。方用：大、小蓟、藕节各20g，茜草、炒槐花各12g，葛根、丹参各20g，泽兰、牛膝、茺蔚子各15g，茯苓、车前子各20g。②出血中期：出血开始吸收，视网膜上出现灰白色斑块，新旧出血灶并存，视网膜轻度水肿。治宜活血化瘀、淡渗利湿。方用：葛根、丹参各20g，红花、川芎各10g，泽兰、牛膝、茺蔚子各15g，茯苓、车前子各20g。③恢复期：视网膜上有陈旧性出血斑块，甚至机化物增生等。治宜祛瘀、软坚、散结。方用：葛根、丹参各20g，泽兰、茺蔚子各15g，桃仁、红花各10g，海藻、昆布各30g，牡蛎20g。3期治疗中结合脏腑辨证，如兼肝肾不足、肝阳上亢、气虚等，辨证选择配伍用药。
西医治疗：执行糖尿病饮食。普通胰岛素三餐前30分钟皮下注射，夜间、空腹血糖高者晚10：00增加1次；肥胖症患者联用二甲双胍；高胰岛素血症患者用二甲双胍联合拜糖平。上述药物剂量依据血糖监测值而定。缓慢降糖达空腹血糖7.8mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下，老年患者就上线，合并心、肾脏病变、高血压、感染者给相应治疗。
全部病例均于治疗前后分别进行视力检查及10%托品酰胺散瞳3次后裂隙灯、前置镜、双目间眼底镜接检查，并记录出血灶数量、范围、颜色变化情况。
疗效评定标准：①治愈：自觉症状明显好转、视力提高3行以上，视网膜出血全部吸收，水肿消失；②显效：自觉症状减轻，视网膜出血大部分吸收，水肿消失，视力提高1～3行；③好转：自觉症状改善不明显，视网膜出血较前吸收；④无效：自觉症状无改善或恶化，视力下降，眼底表现无改善或恶化。
结 果
治愈162例，显效88例，好转11例，无效11例。总有效率96%。
讨 论
视网膜出血，是糖尿病性视网膜病变过程中最常见、最基本的病变之一，可出现在病变Ⅰ期中，早期病变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，毛细血管自动调节功能失代偿，随后内皮细胞屏障功能损害，血液成份渗出，毛细血管闭塞，由于广泛的视网膜缺血，引起视网膜水肿，微血管瘤和新生血管形成，微血管瘤和微血管以及新生血管的破裂出血。视网膜出血属中医“自证”范畴。阴虚、燥热为糖尿病主要病机，同时是视网膜出血的主要病因，阴虚火旺，迫血亡行；久病入络，使血脉动瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。中医学认为“离经之血便是瘀”，瘀血阻滞，则血不循经引起新的出血。糖尿病性视网膜出血的眼底改变符合这一病理过程。因此，瘀血既是导致出血的病因，又是出血的后果，故活血化瘀法贯穿治疗全程。视网膜出血的同时伴有视网膜水肿的问题。单纯采用中药活血化瘀，或单纯西药行局部血管扩管以改善血流量是不行的一样，因局部血管扩张有可能进一步加重水种。如同时配合淡渗利湿中药，则既可活血化瘀，又不加重视网膜水肿，重用茯苓、车前子配伍泽兰即体现了这一点。现代医学研究：海藻中碘化物能促进病理产物的吸收，并使病态组织崩溃和溶解，其提取物藻酸又酯钠具有抗凝、降血黏稠度、降血脂及改善微循环作用。昆布成分与其相近，共同作用，可促进机化遗留物的吸收。血糖水平控制不良与糖尿病性视网膜病变的出现和严重程度相关。积极有效的降糖治疗是糖尿病性视网膜出血的基础治疗。
参考文献
1 蒋国彦,主编.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版社,1992:94-110.
2 颜正华.中药学.北京:人民卫生出版社,1991:6.
3 刘艳,隋虹,罗志忠,等.糖尿病性视网膜病变与糖尿病控制状态研究.中国糖尿病杂志,2002,10(1).
4 惠远平,主编.眼科学， 第5版.北京:人民卫生出版社,2001:210.
关键词 视网膜出血 糖尿病 复方(中药) 化瘀汤 二双胍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.065
资料与方法
1998～2008年共观察272例，病例来源于内科、眼科住院及门诊病人。男168例，女104例；1型糖尿病21例，2型糖尿病251例；糖尿病病程2～21年，平均9.8年，伴视网膜病变病程5个月～17年，平均8.5年。糖尿病诊断均符合WHO诊断标准。眼底出血全部经散瞳后裂隙灯、前置镜、双目间接眼底镜检查确诊。
治疗方法：应用自拟化瘀汤治疗，其组成为葛根、川芎、丹参、泽兰、牛膝、茺蔚子。根据眼底改变分早、中、晚期，随症选药。①出血早期：眼底出血在1个月内，外眼正常。视网膜出血，颜色鲜红，出血点数20个以内，视网膜或黄斑水肿，反光增强。治宜凉血、止血、化瘀兼淡渗利湿。方用：大、小蓟、藕节各20g，茜草、炒槐花各12g，葛根、丹参各20g，泽兰、牛膝、茺蔚子各15g，茯苓、车前子各20g。②出血中期：出血开始吸收，视网膜上出现灰白色斑块，新旧出血灶并存，视网膜轻度水肿。治宜活血化瘀、淡渗利湿。方用：葛根、丹参各20g，红花、川芎各10g，泽兰、牛膝、茺蔚子各15g，茯苓、车前子各20g。③恢复期：视网膜上有陈旧性出血斑块，甚至机化物增生等。治宜祛瘀、软坚、散结。方用：葛根、丹参各20g，泽兰、茺蔚子各15g，桃仁、红花各10g，海藻、昆布各30g，牡蛎20g。3期治疗中结合脏腑辨证，如兼肝肾不足、肝阳上亢、气虚等，辨证选择配伍用药。
西医治疗：执行糖尿病饮食。普通胰岛素三餐前30分钟皮下注射，夜间、空腹血糖高者晚10：00增加1次；肥胖症患者联用二甲双胍；高胰岛素血症患者用二甲双胍联合拜糖平。上述药物剂量依据血糖监测值而定。缓慢降糖达空腹血糖7.8mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下，老年患者就上线，合并心、肾脏病变、高血压、感染者给相应治疗。
全部病例均于治疗前后分别进行视力检查及10%托品酰胺散瞳3次后裂隙灯、前置镜、双目间眼底镜接检查，并记录出血灶数量、范围、颜色变化情况。
疗效评定标准：①治愈：自觉症状明显好转、视力提高3行以上，视网膜出血全部吸收，水肿消失；②显效：自觉症状减轻，视网膜出血大部分吸收，水肿消失，视力提高1～3行；③好转：自觉症状改善不明显，视网膜出血较前吸收；④无效：自觉症状无改善或恶化，视力下降，眼底表现无改善或恶化。
结 果
治愈162例，显效88例，好转11例，无效11例。总有效率96%。
讨 论
视网膜出血，是糖尿病性视网膜病变过程中最常见、最基本的病变之一，可出现在病变Ⅰ期中，早期病变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，毛细血管自动调节功能失代偿，随后内皮细胞屏障功能损害，血液成份渗出，毛细血管闭塞，由于广泛的视网膜缺血，引起视网膜水肿，微血管瘤和新生血管形成，微血管瘤和微血管以及新生血管的破裂出血。视网膜出血属中医“自证”范畴。阴虚、燥热为糖尿病主要病机，同时是视网膜出血的主要病因，阴虚火旺，迫血亡行；久病入络，使血脉动瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。中医学认为“离经之血便是瘀”，瘀血阻滞，则血不循经引起新的出血。糖尿病性视网膜出血的眼底改变符合这一病理过程。因此，瘀血既是导致出血的病因，又是出血的后果，故活血化瘀法贯穿治疗全程。视网膜出血的同时伴有视网膜水肿的问题。单纯采用中药活血化瘀，或单纯西药行局部血管扩管以改善血流量是不行的一样，因局部血管扩张有可能进一步加重水种。如同时配合淡渗利湿中药，则既可活血化瘀，又不加重视网膜水肿，重用茯苓、车前子配伍泽兰即体现了这一点。现代医学研究：海藻中碘化物能促进病理产物的吸收，并使病态组织崩溃和溶解，其提取物藻酸又酯钠具有抗凝、降血黏稠度、降血脂及改善微循环作用。昆布成分与其相近，共同作用，可促进机化遗留物的吸收。血糖水平控制不良与糖尿病性视网膜病变的出现和严重程度相关。积极有效的降糖治疗是糖尿病性视网膜出血的基础治疗。
参考文献
1 蒋国彦,主编.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版社,1992:94-110.
2 颜正华.中药学.北京:人民卫生出版社,1991:6.
3 刘艳,隋虹,罗志忠,等.糖尿病性视网膜病变与糖尿病控制状态研究.中国糖尿病杂志,2002,10(1).
4 惠远平,主编.眼科学， 第5版.北京:人民卫生出版社,2001:210.