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[摘要]目的：研究CBCT 3D测量在牙槽突裂术后鼻外形测量的精确性。方法：选择单侧牙槽突裂患者作为研究对象，在术前及术后6个月行CBCT检查。利用CBCT自带的Ez3D2009软件测量患者鼻外形有关数据，并同人体学直接测量结果对比分析。结果：CBCT 3D测量结果与人体学直接测量结果无统计学差异（P>0.05）。结论：CBCT 3D测量使用简单、灵活，用于牙槽突裂手术前后鼻外形测量结果可靠，值得推广使用。
[关键词]鼻畸形；锥形束CT；3D测量；牙槽突裂
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1283-03
唇腭裂是口腔颌面部最为常见的先天性畸形。由于其发生率高，畸形累及多个器官，软组织、软骨及骨组织等均受到不同程度影响，并随着生长发育变化而变化，因此目前只有通过综合序列治疗分阶段逐步矫正。面对这种复杂的畸形治疗，精确客观的测量评估对于手术方案的制定及手术效果评价尤为重要。鼻畸形治疗是这些先天性畸形治疗的难点之一，鼻的形态不仅与受鼻自身发育畸形影响，而且受深面的牙槽突裂隙影响[1-2]。因此，本研究旨在建立一种新的能够精确测量外鼻形态的方法，并通过与传统的人体学直接测量方法对照，分析其在鼻外形评价中的应用价值。
1 材料和方法
1.1 研究对象：选择2009年3月～2012年6月在我科行单侧牙槽突裂植骨修复术的患者27例（男15例，女12例），年龄8～16岁，平均11.8岁。所有患者在植骨术前均未接受过鼻畸形整复手术。
1.2 研究方法
1.2.1测量方法
1.2.1.1人体学直接测量：本研究参考Farkas头面部测量研究[3-4]，选取感兴趣的项目以游标卡尺行直接测量（哈尔滨量具厂，不锈钢数显，长度150mm，精确度0.02）。测量患者术前、术后6个月的外鼻形态，每个项目测量2次，取均值。所有测量均由同一术者完成。
1.2.1.2 锥束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）3D测量：所有患者在术前及术后6个月复查时均行CBCT检查。CBCT为韩国Vatech公司生产，扫描层厚0.1mm，CT断层图像分辨率为500×500像素，通过自带的Ez3D2009软件行三维重建，并使用其Coloring功能微调重建面部软组织三维形态，利用其3D测量工具测量（在软件界面菜单依照顺序依次选择：Measure→Length→3D），测量项目、时间等与人体学直接测量一致（如图1）。3D测量过程中注意利用软件的旋转功能（View→Rotating→3D）反复从各个角度查看，在三维空间上确认测量的起始点及终点为我们的测量兴趣点。
1.2.2 测量标志点及测量项目：鼻翼曲线最外点（Ac）：鼻翼基底曲线的最外侧点；健、患侧鼻孔宽：鼻孔水平向最大内径，测量参考线与Ac-Ac平行；健、患侧鼻孔高：鼻孔前后向最大内径，测量参考线与Ac-Ac垂直；鼻翼基底宽（Ac-Ac）：两侧鼻翼曲线最外点之间的距离。
1.2.3 手术方法：所有手术均由同一术者完成。手术方法采用国内常用的Abyholm等提出的唇侧单切口术式，手术常规切开显露，分别缝合腭侧粘膜瓣和鼻底粘膜瓣后形成植骨床，常规取患者髂骨松质骨，给予适度的压力使得松质骨变得较为紧密，为了预防术后移植骨组织吸收予以适量超填。
1.2.4 术后处理及随访：术后常规给予抗生素3天，上唇部及髂部适度加压包扎固定2～3天，流质饮食1～2周，漱口水漱口1周，保持口腔清洁。术后6个月时复查伤口愈合情况，并行CBCT检查成骨情况。
1.3统计学方法：通过配对t检验方式比较人体学直接测量与CBCT 3D测量的各项指标数据，分析两种方法测量结果差异，采用SPSS11.5软件包进行统计分析，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
所有患者术后伤口愈合良好，术后6个月随访时CBCT检查结果见移植骨质成骨良好，骨质吸收程度在可接收范围内。鼻外形有关指标测量结果见表1。经统计分析，针对同一时间点测量的同一项目，两种测量方法结果差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
先天性唇腭裂伴发的鼻畸形对面部美观影响大，其治疗受唇裂治疗、牙槽突裂治疗及自身发育程度等因素影响，是唇腭裂治疗的难点之一。以往研究发现，仅仅纠正错位的鼻翼软骨和对软组织复位，并不能完全恢复鼻的解剖形态。往往需要在术前通过临床检查及影像学等手段评估颌骨发育情况并在重建了对称的鼻翼基底后进行鼻畸形矫正方可取得较好的效果。目前临床上采用较多的抬高鼻翼基底的方法主要为牙槽突裂植骨修复。牙槽突裂植骨修复后可恢复正常牙弓形态同时支撑形成良好的患侧鼻翼基底形态[5]。因此，面对这种复杂的畸形治疗，精确客观的测量评估对于手术方案的制定及手术效果评价尤为重要。
针对鼻外形的测量，传统上有很多方法：如人体学直接测量法、照相测量法、光学测量法、激光扫描测量法等[6-7]，但大多数只是对整个颌面部的大体测量，而针对唇腭裂患者鼻畸形的专门测量研究不多。国内有学者利用螺旋CT扫描了正常人及唇腭裂患者的颌面部，并采用专用软件行三维重建和测量鼻外形数据[8]。
在牙槽突裂治疗过程中，往往需要在术前和术后复查时行CT检查，以明确裂隙区骨缺损情况及植骨后成骨情况。CBCT在颌面部影像学诊断领域应用广泛，目前已在多数口腔专科医院已普及使用。我们发现CBCT自带的图像查看软件使用十分方面，不需要专用平台，刻盘的CT数据在普通个人电脑上即可实现三维重建、3D测量等很多功能。通过调整，可以根据需要显示软组织轮廓或硬组织轮廓。也就是说，我们做一次扫描，不仅有助于我们对牙槽突裂局部骨质缺损/成骨情况判断，而且可以直接用来测量颌面部的组织形态，一次检查，二套数据，既节约医疗资源又方便患者。与传统CT相比较，CBCT有很多优点：扫描范围灵活，可以扫描特定的诊断区域，也可以扫描全部的颅面部；图像精度高，与被投照物之间比例1：1，这也为本实验测量的精确性奠定了基础；扫描时间短，辐射剂量小，正常情况下完成一次投照与一般曲面体层机的辐射剂量接近，安全可靠；图像伪影减少；对头位的要求低。CBCT 最小层厚0.1mm，体素各向同性保证图像更加清晰细腻[9]。由于多层螺旋CT的影像质量受到螺距、曝光参数、重建参数等诸多因素的影响，而CBCT仅需选定正确的曝光条件，不存在其他的影响因素，影像质量稳定。 面部解剖结构精细，确保测量的精确性至关重要。人体学直接测量的优点是直观易懂，但是面部软组织和测量器械接触过程中易产生变形，给测量结果带来不确定性，往往需要经验丰富的医师来完成。另外，重复测量加上过多的测量项目往往要耗费较长的时间，这无疑对测量者和患者都是一种考验。CBCT测量则可以避免很多人体学直接测量的缺点。首先，无论是软组织还是硬组织，三维重后不会出现任何变形，杜绝了测量者经验不足造成组织变形而产生误差。其次，CBCT测量不受时间空间限制，只需要一台普通个人电脑即可，对于繁忙的医务工作者来说，这无疑是一个福音。再次，CBCT 3D测量是真正意义上的三维空间测量，具有良好的准确性。它的3D测量工具所捕捉的是三维结构表面点，具有立体性。也就是说，3D测量所定的点与所在的表面结构密切相关，所测量的距离不会因为三维模型的角度变换而变化，而以往很多测量软件却做不到这一点，其测量的仅仅是与电脑屏幕平行的平面上的距离，只具有二维性，这个距离会因为三维模型摆放角度的不同而不同，因而难以获得准确的测量结果。在本实验中，笔者将CBCT 3D测量数据同人体学直接测量结果对比分析，统计学分析显示二者差异无统计学意义。
Ez3D2009软件为CBCT自带的测量软件，使用完全免费，其功能强大，除具有一般三维CT的反复调用、多视角、多剖面显示功能外，还可以在任意层面断面显示，真正为我们提供了“无创性活体电子解剖”。除了本研究中提到的3D直线测量外，CBCT还具有2D直线测量、2D三点角度测量、2D四点角度测量及3D角度测量等使用工具，特别是2D四点角度测量工具可以用来测量颌面部距离较远的两个线段的夹角，使用方便。组合使用各种工具可满足颌面部常用标志数据测量需要。
综上所述，通过CBCT采集牙槽突裂术后鼻外形数据这种方法可靠，灵活。所用软件免费且使用简单，功能强大，不仅可用来评价牙槽突裂术后鼻外科，还可以推广到其它有关面部数据测量应用领域。
[参考文献]
[1]陈波，尹宁北.唇裂患者的鼻畸形矫正[J].中国美容医学，2012，21（3）：525-527.
[2]付茂东，封兴华.单侧唇裂鼻畸形的整复时机和手术方法[J].中国美容医学，2009，18（4）：579-581.
[3]Farkas LG，Hajni？ K，Posnick JC.Anthropometric and anthroposcopic findings of the nasal and facial region in cleft patients before and after primary lip and palate repair[J].T Cleft Palate J，1993，30（1）：1-12.
[4]Farkas LG，Posnick JC.Growth and development of regional units in the head and face based on anthropometric measurements[J].T Cleft Palate J，1992，29（4）：301.
[5]杨超，石冰.牙槽突裂植骨术的技术改进与初步评价[J].中国实用口腔科杂志，2012，5（6）：327-332.
[6]Vegter F，Mulder JW，Hage JJ.Major residual deformities in cleft patients：a new anthropometric approach[J].T Cleft Palate J，1997，34（2）：106-110.
[7]Farkas LG，Lindsay WK.Morphology of adult face after repair of isolated cleft palate in childhood[J].Cleft Palate J，1972，9：132-142.
[8]梁赟，杨育生，张勇.螺旋CT三维重建在外鼻形态测量上的初步研究[J].口腔颌面外科杂志，2008，18（5）：323-327.
[9]Palomo JM，Kau CH，Palomo LB，et al.Three-dimensional cone beam computerized tomography in dentistry[J].Dentistry Today，2006，25（11）：130.
[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-13
编辑/何志斌
[关键词]鼻畸形；锥形束CT；3D测量；牙槽突裂
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1283-03
唇腭裂是口腔颌面部最为常见的先天性畸形。由于其发生率高，畸形累及多个器官，软组织、软骨及骨组织等均受到不同程度影响，并随着生长发育变化而变化，因此目前只有通过综合序列治疗分阶段逐步矫正。面对这种复杂的畸形治疗，精确客观的测量评估对于手术方案的制定及手术效果评价尤为重要。鼻畸形治疗是这些先天性畸形治疗的难点之一，鼻的形态不仅与受鼻自身发育畸形影响，而且受深面的牙槽突裂隙影响[1-2]。因此，本研究旨在建立一种新的能够精确测量外鼻形态的方法，并通过与传统的人体学直接测量方法对照，分析其在鼻外形评价中的应用价值。
1 材料和方法
1.1 研究对象：选择2009年3月～2012年6月在我科行单侧牙槽突裂植骨修复术的患者27例（男15例，女12例），年龄8～16岁，平均11.8岁。所有患者在植骨术前均未接受过鼻畸形整复手术。
1.2 研究方法
1.2.1测量方法
1.2.1.1人体学直接测量：本研究参考Farkas头面部测量研究[3-4]，选取感兴趣的项目以游标卡尺行直接测量（哈尔滨量具厂，不锈钢数显，长度150mm，精确度0.02）。测量患者术前、术后6个月的外鼻形态，每个项目测量2次，取均值。所有测量均由同一术者完成。
1.2.1.2 锥束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）3D测量：所有患者在术前及术后6个月复查时均行CBCT检查。CBCT为韩国Vatech公司生产，扫描层厚0.1mm，CT断层图像分辨率为500×500像素，通过自带的Ez3D2009软件行三维重建，并使用其Coloring功能微调重建面部软组织三维形态，利用其3D测量工具测量（在软件界面菜单依照顺序依次选择：Measure→Length→3D），测量项目、时间等与人体学直接测量一致（如图1）。3D测量过程中注意利用软件的旋转功能（View→Rotating→3D）反复从各个角度查看，在三维空间上确认测量的起始点及终点为我们的测量兴趣点。
1.2.2 测量标志点及测量项目：鼻翼曲线最外点（Ac）：鼻翼基底曲线的最外侧点；健、患侧鼻孔宽：鼻孔水平向最大内径，测量参考线与Ac-Ac平行；健、患侧鼻孔高：鼻孔前后向最大内径，测量参考线与Ac-Ac垂直；鼻翼基底宽（Ac-Ac）：两侧鼻翼曲线最外点之间的距离。
1.2.3 手术方法：所有手术均由同一术者完成。手术方法采用国内常用的Abyholm等提出的唇侧单切口术式，手术常规切开显露，分别缝合腭侧粘膜瓣和鼻底粘膜瓣后形成植骨床，常规取患者髂骨松质骨，给予适度的压力使得松质骨变得较为紧密，为了预防术后移植骨组织吸收予以适量超填。
1.2.4 术后处理及随访：术后常规给予抗生素3天，上唇部及髂部适度加压包扎固定2～3天，流质饮食1～2周，漱口水漱口1周，保持口腔清洁。术后6个月时复查伤口愈合情况，并行CBCT检查成骨情况。
1.3统计学方法：通过配对t检验方式比较人体学直接测量与CBCT 3D测量的各项指标数据，分析两种方法测量结果差异，采用SPSS11.5软件包进行统计分析，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
所有患者术后伤口愈合良好，术后6个月随访时CBCT检查结果见移植骨质成骨良好，骨质吸收程度在可接收范围内。鼻外形有关指标测量结果见表1。经统计分析，针对同一时间点测量的同一项目，两种测量方法结果差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
先天性唇腭裂伴发的鼻畸形对面部美观影响大，其治疗受唇裂治疗、牙槽突裂治疗及自身发育程度等因素影响，是唇腭裂治疗的难点之一。以往研究发现，仅仅纠正错位的鼻翼软骨和对软组织复位，并不能完全恢复鼻的解剖形态。往往需要在术前通过临床检查及影像学等手段评估颌骨发育情况并在重建了对称的鼻翼基底后进行鼻畸形矫正方可取得较好的效果。目前临床上采用较多的抬高鼻翼基底的方法主要为牙槽突裂植骨修复。牙槽突裂植骨修复后可恢复正常牙弓形态同时支撑形成良好的患侧鼻翼基底形态[5]。因此，面对这种复杂的畸形治疗，精确客观的测量评估对于手术方案的制定及手术效果评价尤为重要。
针对鼻外形的测量，传统上有很多方法：如人体学直接测量法、照相测量法、光学测量法、激光扫描测量法等[6-7]，但大多数只是对整个颌面部的大体测量，而针对唇腭裂患者鼻畸形的专门测量研究不多。国内有学者利用螺旋CT扫描了正常人及唇腭裂患者的颌面部，并采用专用软件行三维重建和测量鼻外形数据[8]。
在牙槽突裂治疗过程中，往往需要在术前和术后复查时行CT检查，以明确裂隙区骨缺损情况及植骨后成骨情况。CBCT在颌面部影像学诊断领域应用广泛，目前已在多数口腔专科医院已普及使用。我们发现CBCT自带的图像查看软件使用十分方面，不需要专用平台，刻盘的CT数据在普通个人电脑上即可实现三维重建、3D测量等很多功能。通过调整，可以根据需要显示软组织轮廓或硬组织轮廓。也就是说，我们做一次扫描，不仅有助于我们对牙槽突裂局部骨质缺损/成骨情况判断，而且可以直接用来测量颌面部的组织形态，一次检查，二套数据，既节约医疗资源又方便患者。与传统CT相比较，CBCT有很多优点：扫描范围灵活，可以扫描特定的诊断区域，也可以扫描全部的颅面部；图像精度高，与被投照物之间比例1：1，这也为本实验测量的精确性奠定了基础；扫描时间短，辐射剂量小，正常情况下完成一次投照与一般曲面体层机的辐射剂量接近，安全可靠；图像伪影减少；对头位的要求低。CBCT 最小层厚0.1mm，体素各向同性保证图像更加清晰细腻[9]。由于多层螺旋CT的影像质量受到螺距、曝光参数、重建参数等诸多因素的影响，而CBCT仅需选定正确的曝光条件，不存在其他的影响因素，影像质量稳定。 面部解剖结构精细，确保测量的精确性至关重要。人体学直接测量的优点是直观易懂，但是面部软组织和测量器械接触过程中易产生变形，给测量结果带来不确定性，往往需要经验丰富的医师来完成。另外，重复测量加上过多的测量项目往往要耗费较长的时间，这无疑对测量者和患者都是一种考验。CBCT测量则可以避免很多人体学直接测量的缺点。首先，无论是软组织还是硬组织，三维重后不会出现任何变形，杜绝了测量者经验不足造成组织变形而产生误差。其次，CBCT测量不受时间空间限制，只需要一台普通个人电脑即可，对于繁忙的医务工作者来说，这无疑是一个福音。再次，CBCT 3D测量是真正意义上的三维空间测量，具有良好的准确性。它的3D测量工具所捕捉的是三维结构表面点，具有立体性。也就是说，3D测量所定的点与所在的表面结构密切相关，所测量的距离不会因为三维模型的角度变换而变化，而以往很多测量软件却做不到这一点，其测量的仅仅是与电脑屏幕平行的平面上的距离，只具有二维性，这个距离会因为三维模型摆放角度的不同而不同，因而难以获得准确的测量结果。在本实验中，笔者将CBCT 3D测量数据同人体学直接测量结果对比分析，统计学分析显示二者差异无统计学意义。
Ez3D2009软件为CBCT自带的测量软件，使用完全免费，其功能强大，除具有一般三维CT的反复调用、多视角、多剖面显示功能外，还可以在任意层面断面显示，真正为我们提供了“无创性活体电子解剖”。除了本研究中提到的3D直线测量外，CBCT还具有2D直线测量、2D三点角度测量、2D四点角度测量及3D角度测量等使用工具，特别是2D四点角度测量工具可以用来测量颌面部距离较远的两个线段的夹角，使用方便。组合使用各种工具可满足颌面部常用标志数据测量需要。
综上所述，通过CBCT采集牙槽突裂术后鼻外形数据这种方法可靠，灵活。所用软件免费且使用简单，功能强大，不仅可用来评价牙槽突裂术后鼻外科，还可以推广到其它有关面部数据测量应用领域。
[参考文献]
[1]陈波，尹宁北.唇裂患者的鼻畸形矫正[J].中国美容医学，2012，21（3）：525-527.
[2]付茂东，封兴华.单侧唇裂鼻畸形的整复时机和手术方法[J].中国美容医学，2009，18（4）：579-581.
[3]Farkas LG，Hajni？ K，Posnick JC.Anthropometric and anthroposcopic findings of the nasal and facial region in cleft patients before and after primary lip and palate repair[J].T Cleft Palate J，1993，30（1）：1-12.
[4]Farkas LG，Posnick JC.Growth and development of regional units in the head and face based on anthropometric measurements[J].T Cleft Palate J，1992，29（4）：301.
[5]杨超，石冰.牙槽突裂植骨术的技术改进与初步评价[J].中国实用口腔科杂志，2012，5（6）：327-332.
[6]Vegter F，Mulder JW，Hage JJ.Major residual deformities in cleft patients：a new anthropometric approach[J].T Cleft Palate J，1997，34（2）：106-110.
[7]Farkas LG，Lindsay WK.Morphology of adult face after repair of isolated cleft palate in childhood[J].Cleft Palate J，1972，9：132-142.
[8]梁赟，杨育生，张勇.螺旋CT三维重建在外鼻形态测量上的初步研究[J].口腔颌面外科杂志，2008，18（5）：323-327.
[9]Palomo JM，Kau CH，Palomo LB，et al.Three-dimensional cone beam computerized tomography in dentistry[J].Dentistry Today，2006，25（11）：130.
[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-13
编辑/何志斌