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全身麻醉（GA）和部位麻醉（RA）是当今临床麻醉的主要方法，近年来，在全身麻醉十分普及的同时，部位麻醉也有了进一步的發展，更多的深入分析表明，RA在围术期的确有很多益处，而且能够提供良好的术后镇痛、安全性大、对病人生理功能影响小。部位麻醉是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有不同程度的被阻断状态[1]。
部位麻醉教学方式与基础课程有很大的不同，它除了让学生掌握理论知识外，还要求掌握各种操作技能，具有风险高，操作多，实践性强的特点。超声定位技术，可以直观地指导学生分辨局部组织结构、神经的走行特征及其与周围组织的解剖关系，并可观察到指导老师的进针位点、方式和手法，准确定位针置入神经靶点的位置、局麻药的扩散部位和方式等[2]。因此，我们将超声技术应用于麻醉专业生部位麻醉的教学，并与多媒体教学手段相结合，互为补充，为临床麻醉学实践教学提供新的思路和方法。
1 多媒体教学
在传统的教学过程中一切都是由教师决定。从教学内容、教学策略、教学方法、教学步骤甚至学生做的练习都是教师事先安排好的，学生只能被动地参与这个过程，即处于被灌输的状态。多媒体教学与普通教学相比，其优势表现在：1、直观性，能突破视觉的限制，多角度地观察对象，并能够突出要点，有助于概念的理解和方法的掌握；2、 图文声像并茂，多角度调动学生的情绪、注意力和兴趣。3、 动态性，有利于反映概念及过程，能有效地突破教学难点；4、 交互性，学生有更多的参与，学习更为主动，并通过创造反思的环境，有利于学生形成新的认知结构；5、 通过多媒体实验实现了对普通实验的扩充，并通过对真实情景的再现和模拟，培养学生的探索、创造能力；6、 可重复性，有利于突破教学中的难点和克服遗忘；7、大信息量、大容量性，节约了空间和时间，提高了教学效率。我们应用多媒体技术可以把各条神经所在位置的解剖层次、与周围组织的毗邻关系、穿刺的进针路线转换为图文并茂、情景交融、视听结合的教学方式，使以往呆板的教学形式变得丰富多彩，增强了教学感染力和教学内容的丰富性”。 多年来我们通过超声定位技术在临床实践中所采集了非常丰富、生动、直观的教学录像，供学生拷贝，学生可利用人机对话的交互式教学，突破时空的限制，根据自己的学习情况选择学习时间，反复学习操作要点，从而更加巩固了学生们对超声显像技术在部位麻醉术中的运用。
2 超声定位技术
超声定位技术使我们更清楚地了解了外周神经的解剖学特征，在高分辨率超声的辅助下，我们能很清楚地分辨上肢和下肢多个水平的神经结构，有助于改善阻滞质量，减少并发症。直视下操作还能辅助我们观察麻醉药的扩散情况，如药物扩散不良，还可在超声引导下调整穿刺针位置，改善药物分布，从而更安全地实施部位麻醉[3]。临床教学操作的细节决定教学的成败。在超声定位技术用于部位麻醉定位的麻醉专业生教学中，我们组织理论基础扎实、操作能力强的教师集体备课，制订统一的操作技术常规和带教计划，避免不同的教师讲授不同的操作方法，造成学生的困惑。在超声实时引导下的部位麻醉教学过程中，其教学要点为：①超声成像质量的好坏受很多因素影响。超声波频率的选择，根据我们实际需要阻滞的神经粗细、距离皮肤的距离等教会学生选择合适的超声波频率。大多数神经阻滞所需要的频率范围为10～14MHz。高频率波段可以提供对浅表结构极好的分辨率，而低频率波段则可以提供较好的穿透深度。②教会学生掌握外周神经的超声影像学表现。外周神经可以表现为低回声，也可以表现为高回声，主要和神经的粗细、超声的频率和超声声束的成角有关。通常使用横断扫描进行神经阻滞，外周神经的声像图多表现为包绕在高回声环中的圆形或椭圆形的低回声区，高回声结构为神经的筋膜，低回声结构为神经纤维之间的结缔组织。从神经纵轴看，神经均表现为强回声的束带，其中夹杂着多个不连续的低回声团块。③神经阻滞前准备。调节超声探头，采取显示阻滞神经区域的解剖结构的最佳图像。所有可调节的变量，如穿透深度、频率等都必须处于最有利于神经阻滞的状态。④神经阻滞的实施。先行皮下浸润麻醉，减轻下面操作的疼痛。根据不同的外周神经，穿刺针距离超声探头应该为5mm～10mm。教会学生识别超声图像上的穿刺针部位：只有当穿刺针穿过超声波检查的截面时，麻醉医师可以看见一个低回声区背侧一个狭长的声影的显像。另外，还可以根据针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置。确定针尖的位置后，开始注入局麻药，在超声直视下观察局麻药的扩散和分布情况，直到被阻滞神经完全被局麻药包裹为止。⑤神经阻滞后，应严密监测病人的生命体征，及时发现和处理局麻药中毒、局部血肿等并发症。必要时穿刺点应用敷料覆盖包扎，以免感染。
3 多媒体与超声定位相结合的部位麻醉教学
通过对麻醉专业学生进行多媒体与超声定位技术相结合用于部位麻醉的教学实践，使教学内容更加丰富、直观、生动、而真实详尽，使研究生学习兴趣更加浓厚，做到了理论与临床有机结合，教学效果显著提高，最大程度的发挥两种教学方法的优势，值得进一步推广。
参考文献：
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2004：595—596.
[2] 刘思兰， 稽富海.超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学.中国科技信息，2012（21）164-165.
[3] 田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱.人民卫生出版社，2011.12.
部位麻醉教学方式与基础课程有很大的不同，它除了让学生掌握理论知识外，还要求掌握各种操作技能，具有风险高，操作多，实践性强的特点。超声定位技术，可以直观地指导学生分辨局部组织结构、神经的走行特征及其与周围组织的解剖关系，并可观察到指导老师的进针位点、方式和手法，准确定位针置入神经靶点的位置、局麻药的扩散部位和方式等[2]。因此，我们将超声技术应用于麻醉专业生部位麻醉的教学，并与多媒体教学手段相结合，互为补充，为临床麻醉学实践教学提供新的思路和方法。
1 多媒体教学
在传统的教学过程中一切都是由教师决定。从教学内容、教学策略、教学方法、教学步骤甚至学生做的练习都是教师事先安排好的，学生只能被动地参与这个过程，即处于被灌输的状态。多媒体教学与普通教学相比，其优势表现在：1、直观性，能突破视觉的限制，多角度地观察对象，并能够突出要点，有助于概念的理解和方法的掌握；2、 图文声像并茂，多角度调动学生的情绪、注意力和兴趣。3、 动态性，有利于反映概念及过程，能有效地突破教学难点；4、 交互性，学生有更多的参与，学习更为主动，并通过创造反思的环境，有利于学生形成新的认知结构；5、 通过多媒体实验实现了对普通实验的扩充，并通过对真实情景的再现和模拟，培养学生的探索、创造能力；6、 可重复性，有利于突破教学中的难点和克服遗忘；7、大信息量、大容量性，节约了空间和时间，提高了教学效率。我们应用多媒体技术可以把各条神经所在位置的解剖层次、与周围组织的毗邻关系、穿刺的进针路线转换为图文并茂、情景交融、视听结合的教学方式，使以往呆板的教学形式变得丰富多彩，增强了教学感染力和教学内容的丰富性”。 多年来我们通过超声定位技术在临床实践中所采集了非常丰富、生动、直观的教学录像，供学生拷贝，学生可利用人机对话的交互式教学，突破时空的限制，根据自己的学习情况选择学习时间，反复学习操作要点，从而更加巩固了学生们对超声显像技术在部位麻醉术中的运用。
2 超声定位技术
超声定位技术使我们更清楚地了解了外周神经的解剖学特征，在高分辨率超声的辅助下，我们能很清楚地分辨上肢和下肢多个水平的神经结构，有助于改善阻滞质量，减少并发症。直视下操作还能辅助我们观察麻醉药的扩散情况，如药物扩散不良，还可在超声引导下调整穿刺针位置，改善药物分布，从而更安全地实施部位麻醉[3]。临床教学操作的细节决定教学的成败。在超声定位技术用于部位麻醉定位的麻醉专业生教学中，我们组织理论基础扎实、操作能力强的教师集体备课，制订统一的操作技术常规和带教计划，避免不同的教师讲授不同的操作方法，造成学生的困惑。在超声实时引导下的部位麻醉教学过程中，其教学要点为：①超声成像质量的好坏受很多因素影响。超声波频率的选择，根据我们实际需要阻滞的神经粗细、距离皮肤的距离等教会学生选择合适的超声波频率。大多数神经阻滞所需要的频率范围为10～14MHz。高频率波段可以提供对浅表结构极好的分辨率，而低频率波段则可以提供较好的穿透深度。②教会学生掌握外周神经的超声影像学表现。外周神经可以表现为低回声，也可以表现为高回声，主要和神经的粗细、超声的频率和超声声束的成角有关。通常使用横断扫描进行神经阻滞，外周神经的声像图多表现为包绕在高回声环中的圆形或椭圆形的低回声区，高回声结构为神经的筋膜，低回声结构为神经纤维之间的结缔组织。从神经纵轴看，神经均表现为强回声的束带，其中夹杂着多个不连续的低回声团块。③神经阻滞前准备。调节超声探头，采取显示阻滞神经区域的解剖结构的最佳图像。所有可调节的变量，如穿透深度、频率等都必须处于最有利于神经阻滞的状态。④神经阻滞的实施。先行皮下浸润麻醉，减轻下面操作的疼痛。根据不同的外周神经，穿刺针距离超声探头应该为5mm～10mm。教会学生识别超声图像上的穿刺针部位：只有当穿刺针穿过超声波检查的截面时，麻醉医师可以看见一个低回声区背侧一个狭长的声影的显像。另外，还可以根据针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置。确定针尖的位置后，开始注入局麻药，在超声直视下观察局麻药的扩散和分布情况，直到被阻滞神经完全被局麻药包裹为止。⑤神经阻滞后，应严密监测病人的生命体征，及时发现和处理局麻药中毒、局部血肿等并发症。必要时穿刺点应用敷料覆盖包扎，以免感染。
3 多媒体与超声定位相结合的部位麻醉教学
通过对麻醉专业学生进行多媒体与超声定位技术相结合用于部位麻醉的教学实践，使教学内容更加丰富、直观、生动、而真实详尽，使研究生学习兴趣更加浓厚，做到了理论与临床有机结合，教学效果显著提高，最大程度的发挥两种教学方法的优势，值得进一步推广。
参考文献：
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2004：595—596.
[2] 刘思兰， 稽富海.超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学.中国科技信息，2012（21）164-165.
[3] 田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱.人民卫生出版社，2011.12.