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〔摘要〕目的分析复发疝的原因,探讨降低疝复发率的方法。方法回顾性总结我院自2003年5月至2008年5月22例无张力疝修补术后复发疝病人,再手术中发现的问题。结果无张力疝修补术再复发的原因与患者因素和医师因素密切相关。结论积极治疗原发病,消除和减少疝的诱发因素,由培训合格的医师严格、规范操作,可以有效降低疝的复发率。
〔关键词〕腹股沟疝;修补术;术后复发;原因分析
〔中图分类号〕R656.21〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-025-02
传统的腹股沟疝修补术复发率高达10%-15%〔1〕,自Lichtenstein于1989年提出无张力疝修补术以来,随着新材料的问世,各种无张力疝新术式逐步推广,使疝复发率显著降低,充填式疝修补术的复发率在初发疝低于1%,复发疝低于2%〔2-3〕。自2003年5月至2008年5月北京和平里医院外科共收治22例腹股沟疝无张力修补术后复发病人行再次手术治疗,术后随访1年,无复发。现就复发原因进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共22例复发疝:全部为男性单侧;年龄61-92岁,平均74岁。最多为二次复发,末次手术至复发时间为1个月至2年,平均11个月,均有伴发症:前列腺增生20例,慢性支气管炎5例,慢性便秘3例,糖尿病10例,高血压、冠心病18例,吸烟史12例,术前戒烟1个月。前次手术14例为平片式无张力修补术,8例为疝环充填式无张力修补术。
1.2修补材料
全部采用Bard公司的网塞补片装置(meshplug-patch):由圆锥形充填网塞(plug)和成型补片(mesh)组成,材料由单丝聚丙烯构成,不可吸收,具有良好的抗感染性和组织相容性。
1.3手术方法
最初8例采用连续硬膜外麻醉,后14例全部采用局麻。手术选择切除原切口瘢痕,切开腹外斜肌腱膜,找到并游离疝囊,尽可能取出原移植体,过大疝囊远端大部切除后结扎,重建腹股沟管后壁,植入网塞,如后壁缺损过大,则并行植入2枚,间断缝合固定网塞与腹横筋膜及周围组织。然后将成型补片置于精索后方,缝合固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。
2结果
术中发现:根据疝出位置与补片关系分为:6例于补片外上方疝出,5例于腹横肌腱弓下缘萎缩、变性,至补片上方固定失效而疝出,7例于补片内侧疝出,4例由于补片皱缩后不能覆盖腹股沟管后壁而原位疝出,0例于补片下方与腹股沟韧带之间疝出。
22例病人均痊愈,病人手术当日即能起床活动,5例出现阴囊积液,未予处理,自行好转,1例出现局部血清肿,经穿刺抽液后无效,术后4日再次手术取出移植体,伤口敞开换药,3周后瘢痕化愈合。术后随访1年,无复发。
3讨论
无张力疝修补术已在临床广泛开展,具有操作简便,患者痛苦小复发率低等优点,复发的问题已经不在引起临床医生的重视〔4〕。流行病学调查结果显示,60岁以上老年人腹股沟疝发病率有明显增高〔5〕,而随着社会老龄化的进展,如何解决老年疝手术的并发症与复发问题,应越来越得到重视。马颂章〔6〕认为:复发的原因要从两个方面来考虑:患者因素和医师因素。患者因素除解剖缺陷、组织胶原结构改变等诱发疝的根本原因外,还与年龄、肥胖、低蛋白血症、糖尿病、使用激素、恶性疾病、局部神经损伤导致的肌肉萎缩、抽烟、肺部疾病、腹水、前列腺增生症、习惯性便秘等相关。积极治疗这些原发病,改善患者一般情况是防止疝复发的重要因素。医师因素主要与医师的医技水平和选择的修补材料有关。手术医师应该是具有一定的年资,经过强化学习,培训合格的。在操作中注意:(1)小的疝囊完全游离后内翻再植入网塞,大的疝囊均要切开,修剪至适合网塞大小再缝合、内翻,可以预防疝内容物习惯性沿原路外疝,为网塞与周围组织愈合提供时间与机会。另外,打开疝囊可方便术中探查,防止遗漏疝的发生,也是预防疝复发的重要因素〔7〕。(2)除充分固定、展开花瓣防止内环过大至疝复出外,补片外上方也应妥善缝合、固定。(3)补片上下缘应超出缝合组织2cm以上,用吸收周期较长的缝线无张力连续缝合,防止因张力及血运的原因至联合腱下缘变性、萎缩。(4)多数作者〔8〕认为补片内侧的固定是预防疝复发的关键:应超过耻骨结节1-2cm的腱膜组织上。
积极治疗原发病,减少和缓解诱发疝的因素后,由经过培训的、有一定经验的、富有责任心的医师执行,手术中注意细致解剖,防止神经损伤,妥善固定补片,遵循无张力原则,是能够有效减少疝的复发率的。
4参考文献
1LiehtensteinIL,ShulmanAG,Amidpk,etal.Thetension-freehrmioplasty〔J〕.AmJSurg,1989,157(2):188.
2侯利民,姜洪池.腹股沟疝的治疗进展〔J〕.中国实用外科杂志,2001,21:113.
3张航法.腹外疝修补技术的进展〔J〕.中国现代普通外科进展,2000,3:20.
4顾文双.无张力疝修补术后复发再手术31例临床分析〔J〕.中国现代医生,2009,14:144.
5张亚男.疝与腹壁外科〔M〕.西安:第四军医大学出版社,2008:28.
6马颂章.仍然要重视疝修补手术后的复发〔J〕.临床外科杂志,2006,11:683.
7李骞,孙玉英.疝环充填式无张力疝修补术术后复发的原因分析〔J〕.中国医药指南,2009,6:23.
8李晓斌,廖泉.无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用〔J〕.中国实用外科杂志,2005,2:105.
〔收稿日期:2010-03-29
〔关键词〕腹股沟疝;修补术;术后复发;原因分析
〔中图分类号〕R656.21〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-025-02
传统的腹股沟疝修补术复发率高达10%-15%〔1〕,自Lichtenstein于1989年提出无张力疝修补术以来,随着新材料的问世,各种无张力疝新术式逐步推广,使疝复发率显著降低,充填式疝修补术的复发率在初发疝低于1%,复发疝低于2%〔2-3〕。自2003年5月至2008年5月北京和平里医院外科共收治22例腹股沟疝无张力修补术后复发病人行再次手术治疗,术后随访1年,无复发。现就复发原因进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共22例复发疝:全部为男性单侧;年龄61-92岁,平均74岁。最多为二次复发,末次手术至复发时间为1个月至2年,平均11个月,均有伴发症:前列腺增生20例,慢性支气管炎5例,慢性便秘3例,糖尿病10例,高血压、冠心病18例,吸烟史12例,术前戒烟1个月。前次手术14例为平片式无张力修补术,8例为疝环充填式无张力修补术。
1.2修补材料
全部采用Bard公司的网塞补片装置(meshplug-patch):由圆锥形充填网塞(plug)和成型补片(mesh)组成,材料由单丝聚丙烯构成,不可吸收,具有良好的抗感染性和组织相容性。
1.3手术方法
最初8例采用连续硬膜外麻醉,后14例全部采用局麻。手术选择切除原切口瘢痕,切开腹外斜肌腱膜,找到并游离疝囊,尽可能取出原移植体,过大疝囊远端大部切除后结扎,重建腹股沟管后壁,植入网塞,如后壁缺损过大,则并行植入2枚,间断缝合固定网塞与腹横筋膜及周围组织。然后将成型补片置于精索后方,缝合固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。
2结果
术中发现:根据疝出位置与补片关系分为:6例于补片外上方疝出,5例于腹横肌腱弓下缘萎缩、变性,至补片上方固定失效而疝出,7例于补片内侧疝出,4例由于补片皱缩后不能覆盖腹股沟管后壁而原位疝出,0例于补片下方与腹股沟韧带之间疝出。
22例病人均痊愈,病人手术当日即能起床活动,5例出现阴囊积液,未予处理,自行好转,1例出现局部血清肿,经穿刺抽液后无效,术后4日再次手术取出移植体,伤口敞开换药,3周后瘢痕化愈合。术后随访1年,无复发。
3讨论
无张力疝修补术已在临床广泛开展,具有操作简便,患者痛苦小复发率低等优点,复发的问题已经不在引起临床医生的重视〔4〕。流行病学调查结果显示,60岁以上老年人腹股沟疝发病率有明显增高〔5〕,而随着社会老龄化的进展,如何解决老年疝手术的并发症与复发问题,应越来越得到重视。马颂章〔6〕认为:复发的原因要从两个方面来考虑:患者因素和医师因素。患者因素除解剖缺陷、组织胶原结构改变等诱发疝的根本原因外,还与年龄、肥胖、低蛋白血症、糖尿病、使用激素、恶性疾病、局部神经损伤导致的肌肉萎缩、抽烟、肺部疾病、腹水、前列腺增生症、习惯性便秘等相关。积极治疗这些原发病,改善患者一般情况是防止疝复发的重要因素。医师因素主要与医师的医技水平和选择的修补材料有关。手术医师应该是具有一定的年资,经过强化学习,培训合格的。在操作中注意:(1)小的疝囊完全游离后内翻再植入网塞,大的疝囊均要切开,修剪至适合网塞大小再缝合、内翻,可以预防疝内容物习惯性沿原路外疝,为网塞与周围组织愈合提供时间与机会。另外,打开疝囊可方便术中探查,防止遗漏疝的发生,也是预防疝复发的重要因素〔7〕。(2)除充分固定、展开花瓣防止内环过大至疝复出外,补片外上方也应妥善缝合、固定。(3)补片上下缘应超出缝合组织2cm以上,用吸收周期较长的缝线无张力连续缝合,防止因张力及血运的原因至联合腱下缘变性、萎缩。(4)多数作者〔8〕认为补片内侧的固定是预防疝复发的关键:应超过耻骨结节1-2cm的腱膜组织上。
积极治疗原发病,减少和缓解诱发疝的因素后,由经过培训的、有一定经验的、富有责任心的医师执行,手术中注意细致解剖,防止神经损伤,妥善固定补片,遵循无张力原则,是能够有效减少疝的复发率的。
4参考文献
1LiehtensteinIL,ShulmanAG,Amidpk,etal.Thetension-freehrmioplasty〔J〕.AmJSurg,1989,157(2):188.
2侯利民,姜洪池.腹股沟疝的治疗进展〔J〕.中国实用外科杂志,2001,21:113.
3张航法.腹外疝修补技术的进展〔J〕.中国现代普通外科进展,2000,3:20.
4顾文双.无张力疝修补术后复发再手术31例临床分析〔J〕.中国现代医生,2009,14:144.
5张亚男.疝与腹壁外科〔M〕.西安:第四军医大学出版社,2008:28.
6马颂章.仍然要重视疝修补手术后的复发〔J〕.临床外科杂志,2006,11:683.
7李骞,孙玉英.疝环充填式无张力疝修补术术后复发的原因分析〔J〕.中国医药指南,2009,6:23.
8李晓斌,廖泉.无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用〔J〕.中国实用外科杂志,2005,2:105.
〔收稿日期:2010-03-29