论文部分内容阅读
【摘要】围绝经期高血压病是中老年女性好发疾病，且目前西医疗法存在弊端。顾宁教授认为围绝经期高血压病的病机以肾虚为本，以肝郁为标，且瘀血、痰浊为常见病理因素。临证多以补益肾精、疏肝解郁、祛痰降浊、活血化瘀四法。顾师告诫围绝经期女性多伴有焦虑抑郁，临床治疗应重视“双心疗法”的应用。顾宁教授中医治疗围绝经期高血压病有提升降压效果，改善高血压症状，减轻焦虑抑郁等优点。
【关键词】顾宁；围绝经期高血压；中医治疗；经验
[中图分类号]R544.1；R249 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0234-02
围绝经期高血压病多见于41～60岁的中老年女性，据有关数据，80%以上的围绝经期女性易出现高血压病 [1]。围绝经期女性处于神经—内分泌失调的特殊时期，呈现出血压波动性大，常因情绪激动而升高的特点，严重影响了围绝经期女性的工作和生活。目前西医治疗围绝经期高血压病，单用常规降压药往往血压控制欠佳，而雌激素替代疗法存在着远期不良后果，对于其使用尚存在争议[2]。中医药强调辨证论治、整体观的理念，在治疗女性围绝经期高血压病有一定优势，可以为患者制定全面、个体化的治疗方案。顾宁教授为南京中医药大学附属南京中医院心血管科主任、博士生导师、江苏省中医药领军人才、南京市名中医，长期从事心血管疾病的中西医诊治研究工作。笔者伴师学习两年余，感悟甚多，现将顾师辨治女性围绝经期高血压病经验介绍如下。
1 病因病机
现代医学认为围绝经期高血压病发病机制主要与卵巢功能衰退、雌性激素水平明显下降相关。雌激素水平下降，削弱了对肾素血管紧张素醛固酮系统的抑制作用，从而引起血压升高。
在祖国医学文献中，并无对“围绝经期高血压病”的明确概念表述，常根据其眩晕、头痛、烦躁、抑郁等临床症状，多归属于中医学“眩晕”、“头痛”、“郁证”等范畴。顾宁教授在总结先贤理论的基础上，认为女性在围绝经期，历经经、带、胎、产、乳等生理过程后，肾气逐渐衰退，精血不足以濡养机体及其他脏器，导致水不涵木，肝失疏泄，调达失畅，气机失调，则气血运行紊乱，或滞而不畅，或亢而为害，致使肝阳上亢或肝郁氣结，从而出现诸如血压升高、头晕、目眩、头胀、耳鸣、烦躁易怒、失眠等临床表现。故而，顾师认为，围绝经期高血压病病机以肾虚、肝郁为主。该病与肝、肾二脏关系较为严密，同时与痰、瘀等病理因素具有一定关联。
1.1肾虚为本 《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾精不足是围绝经期女性最主要的生理特点，肾精亏虚、无以上滋肝阴，阴不敛阳，水不涵木而致肝阳亢逆于上。肾精不足以濡养腰府，则见腰膝酸痛；肝阳上亢则见头痛、眩晕；上亢之肝阳扰动心神则见心烦不寐。故“肾虚”是围绝经期女性“眩晕”的基本病机。
1.2肝郁为标 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝的关系密切。叶天士在《临证指南医案》中说“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”，可见肝风内动、上扰清窍在眩晕病理过程中起重要作用。顾宁教授告诫，围绝经期女性常伴随情志抑郁的状态。女子以肝为先天，肝主疏泄，藏血，喜条达而恶抑郁，本病常因情志不畅而发。
1.3瘀血、痰浊为常见病理因素 顾师指出，围绝经期高血压病患者常常以眩晕、头痛为主症。清·王清任在《医林改错·头痛》中论述血府逐瘀汤证时说：“查头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”，提出头痛跟瘀血关系密切。祖国医学对于眩晕的认识最早出现在《黄帝内经》中，称之为“眩冒”。张仲景提出痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。元代朱丹溪倡导“痰火致眩”学说，《丹溪心法·头眩》云：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”
2 辨证论治
2.1补益肾精，平抑肝阳 临床症见眩晕、耳鸣、腰膝酸软、手足心热、不寐，舌红少苔，脉弦细。该证型主因肾精亏虚，水不涵木，无以上遏制阳，而致肝阳上亢。顾师辨治肾虚为主的围绝经期高血压多以杞菊地黄汤为主方。药用枸杞子、菊花、生地黄、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓、天麻、川芎、牛膝为主。现代医学研究表明，以六味地黄丸为主方的方药，可显著提高患者雌二醇的水平，替代雌激素治疗围绝经期高血压效果较好，且副作用较小[3]。伴不寐者加酸枣仁、合欢皮、炙远志、莲子心、百合等宁心安神之品；伴盗汗者，加桃奴、糯稻根、浮小麦止汗。
2.2疏肝解郁，通利气机 临床多表现为头目胀痛、焦躁烦怒、夜寐不安、善叹息，舌红，苔薄微黄，脉弦。该证型患者多情志不遂，肝气郁结，日久化火，上犯清窍而致“眩晕”。顾师指出此证以柴胡疏肝散为主方，以柴胡、白芍、川芎、麸炒枳壳、香附、陈皮、远志、酸枣仁、百合、甘草等为主，若肝火亢胜者加龙胆草、酒黄芩、栀子；若胸胁胀痛甚者，酌情加青皮、乌药、郁金等。
2.3祛痰降浊，健脾和胃 临床多见于因痰浊上扰，蒙蔽清窍的患者，症见眩晕，头重如裹，肢体沉重，困倦乏力，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，舌胖苔白腻，脉弦滑。顾师指出此证当以半夏白术天麻汤为主方加减，药用法半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、茯神、夜交藤、生甘草等。伴口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑数者，加用炒黄芩、竹茹、枳壳、胆南星等。
2.4活血化瘀，通窍活络 顾宁教授总结临床经验，发现临床中部分中老年女性高血压患者，经降压治疗后，血压虽得到一定程度控制，但头痛头晕症状仍作。顾师认为此证多由于瘀血内停，阻滞清窍，临证见头部刺痛，固定不移，入夜尤甚，或眩晕阵作，心悸，偏身麻木，伴有失眠健忘，舌暗有瘀斑，舌下络脉曲张，脉弦细涩等。顾师主张此证应以桃红四物汤加味，以归尾、赤芍、川芎、熟地、桃仁、红花、天麻、钩藤、紫丹参、牛膝、夜交藤等为主。若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；偏身麻木者加用广地龙，全蝎；失眠健忘者加用茯神、炙远志。 3 验案举隅
患者李某，女，51岁，初诊：2020年10月12日。来诊时患者情绪焦虑，诉血压波动大，目前口服乐卡地平降压。伴见头目胀痛，情绪易怒，手足心热，腰膝酸软，夜间潮热，眠差。近1年患者月经先后无定期，量少。诊室测血压155/95 mmHg，舌质红，苔少，脉弦细。此患者为围绝经期妇女，考虑诊断围绝经期高血压病可能性大，结合舌脉，中医辨证当属肾精亏虚证。予杞菊地黄丸加减：枸杞子12g、菊花10g、熟地黄10g、山茱萸15g、牡丹皮9g、山药10g、茯苓15g、茯神15g、天麻15g、川芎10g、牛膝12g、合欢皮15g、炙远志15g、夜交藤15g。日1剂早晚分服，共7剂。
二诊（2020年10月19日）：7劑后自觉头痛发作次数减少，夜间明显缓解，腰膝酸软不显，大便偏干，尚有心烦多梦寐差。近来血压波动于120～140/80～90 mmHg之间。予原方加酸枣仁15g，紫石英15g，火麻仁10g，继服14剂。
三诊（2020年11月3日）：患者诉上述诸症均缓解。门诊测得血压118/80 mmHg。前方去紫石英、火麻仁，加百合10g，继服10剂。嘱患者节制饮食，保持心情舒畅，适度运动，培养兴趣爱好，监测血压，如有不适，随时就诊。诊后随访患者，血压平稳，生活质量明显改善。
按患者更年期女性，天癸衰竭、水不涵木，肝阴不足，阴不制阳，阴虚阳亢，故患者头目胀痛，伴见腰膝酸软，潮热盗汗；阳不入阴，神不守舍，则夜寐不佳；肾精亏虚，肾水不能上济于心，心火偏亢扰动心神，则手足心热、烦躁易怒。治病当从本论治，以补肾精为本，以杞菊地黄丸加减，滋阴养血、益肾填精。加以天麻入肝熄风，川芎入血行气，二者共奏平熄肝风，定眩止痛之功。并佐以合欢皮、炙远志、夜交藤等解郁安神之品。方证相符，故获效迅捷。二诊患者症状减轻，大便偏干，尚有心烦多梦寐差。加予火麻仁润肠通便，酸枣仁、紫石英镇静养心安神。三诊患者诸症缓解，重镇安神之品，只可暂用，不宜久服，当中病即止。去紫石英、火麻仁，并百合安养神志。调理患者情志情况，嘱节制饮食，保持心情舒畅，适度运动，培养兴趣爱好。中药方剂与情志调节共用，效如桴鼓。
4 证治体会
顾师常常告诫，作为一名现代中医，临床诊治高血压病，不可局限单用中药或者西药，应当根据患者病情，综合考虑。单用西药降压效果不佳时，在中医理论指导下采用中药方剂治疗，辩证准确，常可一定程度缓解患者临床症状。例如，大多数围绝经期高血压病患者会出现失眠症状，中医辨证总属阳不入阴，阴阳失交，予平肝潜阳中药降压同时，还可起到改善睡眠的作用[4]。
顾宁教授在治疗围绝经期高血压病时十分重视“双心模式”，高血压特别是围绝经期高血压患者，常常易于合并焦虑、抑郁等，但多不被重视，很大程度影响患者预后康复。顾师认为焦虑症，应从肝胆论治，兼顾调养心神[5]。如《类经》云：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”胆合于肝，肝能疏泄，是故胆气不足，肝失条达，气血失畅，心神失养，治疗上应理气为主，佐以安神，健脾，滋补肝肾。在辨证基础上，喜用茯神、醋柴胡、夜交藤、远志、合欢皮等。
参考文献
[1] 陈源源. 围绝经期高血压[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2017， 19（6）： 670-672.
[2] 邱璐， 庄欣. 围绝经期高血压发病机制及激素替代疗法研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（28）： 38-40.
[3] 肖微， 周俊， 章文春. 六味地黄方制剂治疗更年期综合征疗效的Meta分析[J]. 中国实验方剂学杂志， 2016， 22（04）： 222-228.
[4] 包伟， 顾宁. 顾宁辨治高血压病[J]. 长春中医药大学报报， 2018， 34（2）： 252-254.
[5] 周翔， 熊秀林， 顾宁. 顾宁治疗焦虑症经验[J]. 中医药临床杂志， 2016， 28（11）： 1552-1554.
基金项目：第二批江苏省中医药领军人才项目（编号：苏中医科教[2018]4号）；南京市名中医工作室建设项目（编号：宁卫中医[2017] 8号）。
作者简介：陈婕（1995-），女，硕士研究生，研究方向：中医内科学心血管病疾病。
*通信作者：顾宁，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。E-mail：jsguning@163.com
【关键词】顾宁；围绝经期高血压；中医治疗；经验
[中图分类号]R544.1；R249 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）13-0234-02
围绝经期高血压病多见于41～60岁的中老年女性，据有关数据，80%以上的围绝经期女性易出现高血压病 [1]。围绝经期女性处于神经—内分泌失调的特殊时期，呈现出血压波动性大，常因情绪激动而升高的特点，严重影响了围绝经期女性的工作和生活。目前西医治疗围绝经期高血压病，单用常规降压药往往血压控制欠佳，而雌激素替代疗法存在着远期不良后果，对于其使用尚存在争议[2]。中医药强调辨证论治、整体观的理念，在治疗女性围绝经期高血压病有一定优势，可以为患者制定全面、个体化的治疗方案。顾宁教授为南京中医药大学附属南京中医院心血管科主任、博士生导师、江苏省中医药领军人才、南京市名中医，长期从事心血管疾病的中西医诊治研究工作。笔者伴师学习两年余，感悟甚多，现将顾师辨治女性围绝经期高血压病经验介绍如下。
1 病因病机
现代医学认为围绝经期高血压病发病机制主要与卵巢功能衰退、雌性激素水平明显下降相关。雌激素水平下降，削弱了对肾素血管紧张素醛固酮系统的抑制作用，从而引起血压升高。
在祖国医学文献中，并无对“围绝经期高血压病”的明确概念表述，常根据其眩晕、头痛、烦躁、抑郁等临床症状，多归属于中医学“眩晕”、“头痛”、“郁证”等范畴。顾宁教授在总结先贤理论的基础上，认为女性在围绝经期，历经经、带、胎、产、乳等生理过程后，肾气逐渐衰退，精血不足以濡养机体及其他脏器，导致水不涵木，肝失疏泄，调达失畅，气机失调，则气血运行紊乱，或滞而不畅，或亢而为害，致使肝阳上亢或肝郁氣结，从而出现诸如血压升高、头晕、目眩、头胀、耳鸣、烦躁易怒、失眠等临床表现。故而，顾师认为，围绝经期高血压病病机以肾虚、肝郁为主。该病与肝、肾二脏关系较为严密，同时与痰、瘀等病理因素具有一定关联。
1.1肾虚为本 《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾精不足是围绝经期女性最主要的生理特点，肾精亏虚、无以上滋肝阴，阴不敛阳，水不涵木而致肝阳亢逆于上。肾精不足以濡养腰府，则见腰膝酸痛；肝阳上亢则见头痛、眩晕；上亢之肝阳扰动心神则见心烦不寐。故“肾虚”是围绝经期女性“眩晕”的基本病机。
1.2肝郁为标 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝的关系密切。叶天士在《临证指南医案》中说“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”，可见肝风内动、上扰清窍在眩晕病理过程中起重要作用。顾宁教授告诫，围绝经期女性常伴随情志抑郁的状态。女子以肝为先天，肝主疏泄，藏血，喜条达而恶抑郁，本病常因情志不畅而发。
1.3瘀血、痰浊为常见病理因素 顾师指出，围绝经期高血压病患者常常以眩晕、头痛为主症。清·王清任在《医林改错·头痛》中论述血府逐瘀汤证时说：“查头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”，提出头痛跟瘀血关系密切。祖国医学对于眩晕的认识最早出现在《黄帝内经》中，称之为“眩冒”。张仲景提出痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。元代朱丹溪倡导“痰火致眩”学说，《丹溪心法·头眩》云：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”
2 辨证论治
2.1补益肾精，平抑肝阳 临床症见眩晕、耳鸣、腰膝酸软、手足心热、不寐，舌红少苔，脉弦细。该证型主因肾精亏虚，水不涵木，无以上遏制阳，而致肝阳上亢。顾师辨治肾虚为主的围绝经期高血压多以杞菊地黄汤为主方。药用枸杞子、菊花、生地黄、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓、天麻、川芎、牛膝为主。现代医学研究表明，以六味地黄丸为主方的方药，可显著提高患者雌二醇的水平，替代雌激素治疗围绝经期高血压效果较好，且副作用较小[3]。伴不寐者加酸枣仁、合欢皮、炙远志、莲子心、百合等宁心安神之品；伴盗汗者，加桃奴、糯稻根、浮小麦止汗。
2.2疏肝解郁，通利气机 临床多表现为头目胀痛、焦躁烦怒、夜寐不安、善叹息，舌红，苔薄微黄，脉弦。该证型患者多情志不遂，肝气郁结，日久化火，上犯清窍而致“眩晕”。顾师指出此证以柴胡疏肝散为主方，以柴胡、白芍、川芎、麸炒枳壳、香附、陈皮、远志、酸枣仁、百合、甘草等为主，若肝火亢胜者加龙胆草、酒黄芩、栀子；若胸胁胀痛甚者，酌情加青皮、乌药、郁金等。
2.3祛痰降浊，健脾和胃 临床多见于因痰浊上扰，蒙蔽清窍的患者，症见眩晕，头重如裹，肢体沉重，困倦乏力，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，舌胖苔白腻，脉弦滑。顾师指出此证当以半夏白术天麻汤为主方加减，药用法半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、茯神、夜交藤、生甘草等。伴口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑数者，加用炒黄芩、竹茹、枳壳、胆南星等。
2.4活血化瘀，通窍活络 顾宁教授总结临床经验，发现临床中部分中老年女性高血压患者，经降压治疗后，血压虽得到一定程度控制，但头痛头晕症状仍作。顾师认为此证多由于瘀血内停，阻滞清窍，临证见头部刺痛，固定不移，入夜尤甚，或眩晕阵作，心悸，偏身麻木，伴有失眠健忘，舌暗有瘀斑，舌下络脉曲张，脉弦细涩等。顾师主张此证应以桃红四物汤加味，以归尾、赤芍、川芎、熟地、桃仁、红花、天麻、钩藤、紫丹参、牛膝、夜交藤等为主。若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；偏身麻木者加用广地龙，全蝎；失眠健忘者加用茯神、炙远志。 3 验案举隅
患者李某，女，51岁，初诊：2020年10月12日。来诊时患者情绪焦虑，诉血压波动大，目前口服乐卡地平降压。伴见头目胀痛，情绪易怒，手足心热，腰膝酸软，夜间潮热，眠差。近1年患者月经先后无定期，量少。诊室测血压155/95 mmHg，舌质红，苔少，脉弦细。此患者为围绝经期妇女，考虑诊断围绝经期高血压病可能性大，结合舌脉，中医辨证当属肾精亏虚证。予杞菊地黄丸加减：枸杞子12g、菊花10g、熟地黄10g、山茱萸15g、牡丹皮9g、山药10g、茯苓15g、茯神15g、天麻15g、川芎10g、牛膝12g、合欢皮15g、炙远志15g、夜交藤15g。日1剂早晚分服，共7剂。
二诊（2020年10月19日）：7劑后自觉头痛发作次数减少，夜间明显缓解，腰膝酸软不显，大便偏干，尚有心烦多梦寐差。近来血压波动于120～140/80～90 mmHg之间。予原方加酸枣仁15g，紫石英15g，火麻仁10g，继服14剂。
三诊（2020年11月3日）：患者诉上述诸症均缓解。门诊测得血压118/80 mmHg。前方去紫石英、火麻仁，加百合10g，继服10剂。嘱患者节制饮食，保持心情舒畅，适度运动，培养兴趣爱好，监测血压，如有不适，随时就诊。诊后随访患者，血压平稳，生活质量明显改善。
按患者更年期女性，天癸衰竭、水不涵木，肝阴不足，阴不制阳，阴虚阳亢，故患者头目胀痛，伴见腰膝酸软，潮热盗汗；阳不入阴，神不守舍，则夜寐不佳；肾精亏虚，肾水不能上济于心，心火偏亢扰动心神，则手足心热、烦躁易怒。治病当从本论治，以补肾精为本，以杞菊地黄丸加减，滋阴养血、益肾填精。加以天麻入肝熄风，川芎入血行气，二者共奏平熄肝风，定眩止痛之功。并佐以合欢皮、炙远志、夜交藤等解郁安神之品。方证相符，故获效迅捷。二诊患者症状减轻，大便偏干，尚有心烦多梦寐差。加予火麻仁润肠通便，酸枣仁、紫石英镇静养心安神。三诊患者诸症缓解，重镇安神之品，只可暂用，不宜久服，当中病即止。去紫石英、火麻仁，并百合安养神志。调理患者情志情况，嘱节制饮食，保持心情舒畅，适度运动，培养兴趣爱好。中药方剂与情志调节共用，效如桴鼓。
4 证治体会
顾师常常告诫，作为一名现代中医，临床诊治高血压病，不可局限单用中药或者西药，应当根据患者病情，综合考虑。单用西药降压效果不佳时，在中医理论指导下采用中药方剂治疗，辩证准确，常可一定程度缓解患者临床症状。例如，大多数围绝经期高血压病患者会出现失眠症状，中医辨证总属阳不入阴，阴阳失交，予平肝潜阳中药降压同时，还可起到改善睡眠的作用[4]。
顾宁教授在治疗围绝经期高血压病时十分重视“双心模式”，高血压特别是围绝经期高血压患者，常常易于合并焦虑、抑郁等，但多不被重视，很大程度影响患者预后康复。顾师认为焦虑症，应从肝胆论治，兼顾调养心神[5]。如《类经》云：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”胆合于肝，肝能疏泄，是故胆气不足，肝失条达，气血失畅，心神失养，治疗上应理气为主，佐以安神，健脾，滋补肝肾。在辨证基础上，喜用茯神、醋柴胡、夜交藤、远志、合欢皮等。
参考文献
[1] 陈源源. 围绝经期高血压[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2017， 19（6）： 670-672.
[2] 邱璐， 庄欣. 围绝经期高血压发病机制及激素替代疗法研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（28）： 38-40.
[3] 肖微， 周俊， 章文春. 六味地黄方制剂治疗更年期综合征疗效的Meta分析[J]. 中国实验方剂学杂志， 2016， 22（04）： 222-228.
[4] 包伟， 顾宁. 顾宁辨治高血压病[J]. 长春中医药大学报报， 2018， 34（2）： 252-254.
[5] 周翔， 熊秀林， 顾宁. 顾宁治疗焦虑症经验[J]. 中医药临床杂志， 2016， 28（11）： 1552-1554.
基金项目：第二批江苏省中医药领军人才项目（编号：苏中医科教[2018]4号）；南京市名中医工作室建设项目（编号：宁卫中医[2017] 8号）。
作者简介：陈婕（1995-），女，硕士研究生，研究方向：中医内科学心血管病疾病。
*通信作者：顾宁，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。E-mail：jsguning@163.com