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[摘要] 目的 分析输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效，同时与体外冲击波碎石术的疗效进行对比分析。方法 选择我院2015年3月～2016年12月应用钬激光治疗的输尿管结石患者62例作为观察组，另选择同期行体外冲击波碎石术治疗的输尿管结石85例作为对照组，比较两组患者的一次性碎石成功率、并发症发生率。结果 观察组患者的一次性碎石成功率达93.5%（58/62），明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。且观察组患者的并发症发生率仅1.6%（1/62），明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 输尿管镜下钬激光碎石术较体外冲击波碎石术治疗输尿管结石更具有优势，碎石成功率高、并发症少。
[关键词] 输尿管结石；输尿管镜；钬激光碎石术；体外冲击波碎石
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0038-03
[Abstract] Objective To compare the efficacy of ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteral calculi. Methods From March 2015 to December 2016， selected 62 patients with ureteral calculi were treated with holmium laser treatment as the observation group， the other 85 cases patients with ureteral calculi were treated with extracorporeal shock wave treatment as control group， the lithotripsy success rate， complication rate were compared between two groups. Results The success rate of one-time lithotripsy in the observation group was 93.5% （58/62）， which was significantly higher than that in the control group，the difference was significant（P<0.05）. The complication rate of the observation group was only 1.6%（1/62）， which was significantly lower than that of the control group， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium： YAG laser lithotripsy is superior to ESWL in the treatment of ureteral calculi， with high success rate and few complications.
[Key words] Ureteral calculi； Ureteroscope； Holmium laser lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy
輸尿管结石为泌尿外科的常见病及多发病，轻度患者会出现少尿、疼痛等，严重者由于肾积水等原因会导致出现急性肾衰竭，近年来由于饮食结构及生活习惯的变化使其发病率逐年升高[1]。体外冲击波碎石术（ESWL）和输尿管镜碎石术均为治疗输尿管结石常用方法，ESWL治疗输尿管结石是非常有效的，但对体积较大、合并重度积水、结石有肉芽包裹、结石下段有梗阻的输尿管结石碎石不易成功。自20世纪80年代，输尿管镜显著提高了输尿管结石微创手术治疗的成功率。借助于输尿管镜技术的钬激光碎石术也逐渐被广泛应用于输尿管结石的治疗中，研究证实，输尿管镜下钬激光碎石术碎石效率高，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等作用，目前已经成为治疗泌尿系结石的常用方法之一，而体外冲击波碎石术（ESWL）是再此之前常用的治疗输尿管结石的方法之一[2]。本文旨在对比分析上述两种方法治疗输尿管结石的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
选择我院2015年3月～2016年12月应用钬激光治疗的输尿管结石患者62例作为观察组，其中男40例，女22例，年龄40～60岁，平均（51.3±11.8）岁。结石位置：左侧40例，右侧20例，双侧2例。结石直径0.5～2.2 cm，平均（1.2±0.4）cm，结石直径>1.0 cm共32例，≤1.0 cm患者30例。另选择同期行体外冲击波碎石术治疗的输尿管结石85例作为对照组，其中男45例，女40例；年龄42～61岁，平均（50.8±12.5）岁；结石位置：左侧40例，右侧32例，双侧3例。 结石直径0.5～2.3 cm，平均（1.3±0.6）cm，结石直径>1.0 cm共35例，≤1.0 cm患者50例。两组入选研究对象的性别、年龄、结石直径等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均通过B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT等相关检查确诊，均排除存在严重心肝肾功能不全、血液系统疾病者及精神疾病者。
1.2 治疗方法
两组患者均积极完善术前准备，进入手术室后连接监护仪监测血压、脉搏、心电图及脉搏氧饱和度等生命体征，建立静脉输液通道。 1.2.1 对照组 采取连续硬膜外麻醉后取仰卧位，采用Dornier IV型体外冲击波碎石机进行治疗。总治疗次数不超过3次，每次间隔时间不少于2周。电压11～18 kV，冲击次数2000～4000次。
1.2.2 观察组 患者取膀胱截石位，行硬膜外阻滞麻醉。采用钬激光碎石设备（Versa Pulse Select，60W，美国科以人公司）和WolfF8/9.8硬性输尿管镜。术者直视下经患者尿道置入硬性输尿管镜，在斑马导丝或输尿管导管指引下进入输尿管管口，缓慢入镜，移动至结石或肉芽下缘，随后插入钬激光光纤。光纤将结石碎成不超过3 mm的碎块，合并息肉者可以先以钬激光切割后碎石，术中置入双J管。
1.3 观察指标
比较两组患者的一次性碎石成功率、并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计分析软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验， P<0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者的一次性碎石成功率、并发症发生率比较如表1所示：观察组患者的一次性碎石成功率达93.5%（58/62），明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。且观察组患者的并发症发生率仅1.6%（1/62），明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
输尿管结石是泌尿系统结石中的常见病，发病率约占上尿路结石的65%[3]。输尿管结石长期停留在输尿管可形成息肉包裹结石，导致嵌顿，阻塞输尿管，造成输尿管狭窄、梗阻。长期梗阻可造成患侧肾积水，影响肾功能，严重者导致肾衰，甚至威胁患者的生命[4-6]。
随着微创技术的发展，输尿管镜碎石术与 ESWL 逐步成为了治疗输尿管结石的主要手术方法[7]。
ESWL术于20世纪80年代始广泛应用于临床治疗泌尿系结石，目前在输尿管结石的微创治疗中应用最多的仍是ESWL，尤其对直径小于1 cm的输尿管上段结石，应首选 ESWL[8]。
ESWL具有非侵入性、不需要麻醉、创伤小等优点。但其疗效却受多方面因素的影响，如碎石机的效率、结石的大小、部位、成分、数目及是否合并感染、息肉等，使部分碎石不能自行排出[9]。
钬激光是一种脉冲式固体激光，能粉碎不同硬度的结石。钬激光能够穿透厚度<0.5 mm的组织，且穿透深度较浅，降低了穿孔现象的发生；钬激光瞬时功率较高，可达60 kW，能够粉碎各种成分的结石；钬激光脉冲时间较短，能量较大，可快速粉碎结石，且结石粉碎较为细小，显著提高了碎石疗效[10-15]。
有学者应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗327例输尿管结石，结果证实输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是一種安全、有效的方法，可以作为治疗输尿管结石的首选方法[16]。
钬激光在切割息肉和肉芽组织的同时还能够起到汽化及凝血功能，对较为复杂的输尿管结石患者具有较为独特的治疗优势。且在输尿管镜直视下碎石，对输尿管损伤小，术后纤维瘢痕形成少，减少了输尿管狭窄的发生率。本研究结果显示，观察组患者的一次性碎石成功率达93.5%（58/62），明显高于对照组，说明输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效确切，结石清除率高。但在手术治疗输尿管结石的过程中，可能会出现一定的并发症，而影响术后恢复[17-19]。本次研究结果还显示，术后两组患者均未出现输尿管撕脱、穿孔、断裂等严重并发症，其中，观察组患者的并发症发生率仅1.6%（1/62），明显低于对照组，与陈波特等[20]报道的观点是相符的。对于出现的泌尿系感染及发热患者，均经积极对症治疗后康复。输尿管镜能否顺利进入输尿管是输尿管镜钬激光碎石术的关键步骤，对于肾重度积水，输尿管严重扭曲，不能顺利进镜或到达结石部位的患者，则应慎重实施钬激光碎石术。
综上所述，我们认为，输尿管镜下钬激光碎石术较体外冲击波碎石术治疗输尿管结石更具有优势，碎石成功率高、并发症少。
[参考文献]
[1] 李强，陈红其，刘奎，等.输尿管镜钬激光与体外冲击波治疗直径较大的输尿管结石疗效比较[J].南京医科大学学报，2011，31（11）：1683-1685.
[2] 程波，姜睿，程勇，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效与安全性分析[J].泸州医学院学报，2014，37（2）：137-138.
[3] 任鹏.输尿管镜下钦激光碎石术治疗输尿管结石60例[J].中国老年学杂志，2013，33（6）；1448-1449.
[4] 王学艺，张亚鹏，杨晓松.输尿管镜钦激光碎石术治疗输尿管结石[J].当代医学，2011，17（12）：1048-109.
[5] 邵继春，曾治军，聂明，等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石62例[J].现代泌尿外科杂志，2008，13（2）：143-144.
[6] 李国洪.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石286例体会[J].黔南民族医专学报，2014，27（2）：113-114.
[7] 石红林，朱晓博，丁春霞，等.输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（4）：298.
[8] 陈康，窦红珍，陈先平.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效及安全性探讨[J].海南医学，2015，26（14）：2067-2068.
[9] 吴序立，吴琳珊，郑培奎，等.基层医院输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的综合疗效分析[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（3）：43-46.
[10] 仇让学，孟庆超，张磊，等.硬性输尿管镜联合软性输尿管镜治疗输尿管结石合并肾结石203例报告[J].中华泌尿外科杂志，2014，35（4）：319-320.
[11] 曹义国，李促进，张勇，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石196例报告[J].中外医学研究，2013，11（32）：67-69.
[12] 郑斌，温海涛，汤春波，等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的临床研究[J].中国现代医生，2011，49（36）：51-52.
[13] 施继鼎，许明，夏圭杰.体外冲击波碎石术治疗输尿管结石225例疗效观察[J].福建医药杂志，2012，34（6）：177-178.
[14] 赵辉，刘金娣，刘龙壮.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例[J].中国医学创新，2011，8（16）：150-l51.
[15] 殷晓蒙，王巍，胡玉杰，等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中国现代医生，2014，52（18）：34-35.
[16] 赵克栋，邹伟.输尿管镜钬激光与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较（附330例报告）[J].湖北科技学院学报（医学版），2013，27（4）：310-312.
[17] 姜海林.输尿管镜下钬激光碎石术与切开取石术治疗输尿管结石对照研究[J].中国医药科学，2016，6（10）： 176-177.
[18] Cimino S，Favilla V，Russo GI，et al.Pneumatic lithotripsy versus holmium：YAG laser lithotripsy for the treatment of single ureteral stones：A prospective，single-blinded study[J].Urol Int，2014，92（4）：468-472.
[19] 陈文忠，钟文，曾国华，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2012，6（4）：29-30.
[20] 陈波特，张小明，杨槐，等.输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J]. 临床泌尿外科杂志，2014，29（2）：99-100.
（收稿日期：2017-02-02）
[关键词] 输尿管结石；输尿管镜；钬激光碎石术；体外冲击波碎石
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0038-03
[Abstract] Objective To compare the efficacy of ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteral calculi. Methods From March 2015 to December 2016， selected 62 patients with ureteral calculi were treated with holmium laser treatment as the observation group， the other 85 cases patients with ureteral calculi were treated with extracorporeal shock wave treatment as control group， the lithotripsy success rate， complication rate were compared between two groups. Results The success rate of one-time lithotripsy in the observation group was 93.5% （58/62）， which was significantly higher than that in the control group，the difference was significant（P<0.05）. The complication rate of the observation group was only 1.6%（1/62）， which was significantly lower than that of the control group， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium： YAG laser lithotripsy is superior to ESWL in the treatment of ureteral calculi， with high success rate and few complications.
[Key words] Ureteral calculi； Ureteroscope； Holmium laser lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy
輸尿管结石为泌尿外科的常见病及多发病，轻度患者会出现少尿、疼痛等，严重者由于肾积水等原因会导致出现急性肾衰竭，近年来由于饮食结构及生活习惯的变化使其发病率逐年升高[1]。体外冲击波碎石术（ESWL）和输尿管镜碎石术均为治疗输尿管结石常用方法，ESWL治疗输尿管结石是非常有效的，但对体积较大、合并重度积水、结石有肉芽包裹、结石下段有梗阻的输尿管结石碎石不易成功。自20世纪80年代，输尿管镜显著提高了输尿管结石微创手术治疗的成功率。借助于输尿管镜技术的钬激光碎石术也逐渐被广泛应用于输尿管结石的治疗中，研究证实，输尿管镜下钬激光碎石术碎石效率高，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等作用，目前已经成为治疗泌尿系结石的常用方法之一，而体外冲击波碎石术（ESWL）是再此之前常用的治疗输尿管结石的方法之一[2]。本文旨在对比分析上述两种方法治疗输尿管结石的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
选择我院2015年3月～2016年12月应用钬激光治疗的输尿管结石患者62例作为观察组，其中男40例，女22例，年龄40～60岁，平均（51.3±11.8）岁。结石位置：左侧40例，右侧20例，双侧2例。结石直径0.5～2.2 cm，平均（1.2±0.4）cm，结石直径>1.0 cm共32例，≤1.0 cm患者30例。另选择同期行体外冲击波碎石术治疗的输尿管结石85例作为对照组，其中男45例，女40例；年龄42～61岁，平均（50.8±12.5）岁；结石位置：左侧40例，右侧32例，双侧3例。 结石直径0.5～2.3 cm，平均（1.3±0.6）cm，结石直径>1.0 cm共35例，≤1.0 cm患者50例。两组入选研究对象的性别、年龄、结石直径等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均通过B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT等相关检查确诊，均排除存在严重心肝肾功能不全、血液系统疾病者及精神疾病者。
1.2 治疗方法
两组患者均积极完善术前准备，进入手术室后连接监护仪监测血压、脉搏、心电图及脉搏氧饱和度等生命体征，建立静脉输液通道。 1.2.1 对照组 采取连续硬膜外麻醉后取仰卧位，采用Dornier IV型体外冲击波碎石机进行治疗。总治疗次数不超过3次，每次间隔时间不少于2周。电压11～18 kV，冲击次数2000～4000次。
1.2.2 观察组 患者取膀胱截石位，行硬膜外阻滞麻醉。采用钬激光碎石设备（Versa Pulse Select，60W，美国科以人公司）和WolfF8/9.8硬性输尿管镜。术者直视下经患者尿道置入硬性输尿管镜，在斑马导丝或输尿管导管指引下进入输尿管管口，缓慢入镜，移动至结石或肉芽下缘，随后插入钬激光光纤。光纤将结石碎成不超过3 mm的碎块，合并息肉者可以先以钬激光切割后碎石，术中置入双J管。
1.3 观察指标
比较两组患者的一次性碎石成功率、并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计分析软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验， P<0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者的一次性碎石成功率、并发症发生率比较如表1所示：观察组患者的一次性碎石成功率达93.5%（58/62），明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。且观察组患者的并发症发生率仅1.6%（1/62），明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
输尿管结石是泌尿系统结石中的常见病，发病率约占上尿路结石的65%[3]。输尿管结石长期停留在输尿管可形成息肉包裹结石，导致嵌顿，阻塞输尿管，造成输尿管狭窄、梗阻。长期梗阻可造成患侧肾积水，影响肾功能，严重者导致肾衰，甚至威胁患者的生命[4-6]。
随着微创技术的发展，输尿管镜碎石术与 ESWL 逐步成为了治疗输尿管结石的主要手术方法[7]。
ESWL术于20世纪80年代始广泛应用于临床治疗泌尿系结石，目前在输尿管结石的微创治疗中应用最多的仍是ESWL，尤其对直径小于1 cm的输尿管上段结石，应首选 ESWL[8]。
ESWL具有非侵入性、不需要麻醉、创伤小等优点。但其疗效却受多方面因素的影响，如碎石机的效率、结石的大小、部位、成分、数目及是否合并感染、息肉等，使部分碎石不能自行排出[9]。
钬激光是一种脉冲式固体激光，能粉碎不同硬度的结石。钬激光能够穿透厚度<0.5 mm的组织，且穿透深度较浅，降低了穿孔现象的发生；钬激光瞬时功率较高，可达60 kW，能够粉碎各种成分的结石；钬激光脉冲时间较短，能量较大，可快速粉碎结石，且结石粉碎较为细小，显著提高了碎石疗效[10-15]。
有学者应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗327例输尿管结石，结果证实输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是一種安全、有效的方法，可以作为治疗输尿管结石的首选方法[16]。
钬激光在切割息肉和肉芽组织的同时还能够起到汽化及凝血功能，对较为复杂的输尿管结石患者具有较为独特的治疗优势。且在输尿管镜直视下碎石，对输尿管损伤小，术后纤维瘢痕形成少，减少了输尿管狭窄的发生率。本研究结果显示，观察组患者的一次性碎石成功率达93.5%（58/62），明显高于对照组，说明输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效确切，结石清除率高。但在手术治疗输尿管结石的过程中，可能会出现一定的并发症，而影响术后恢复[17-19]。本次研究结果还显示，术后两组患者均未出现输尿管撕脱、穿孔、断裂等严重并发症，其中，观察组患者的并发症发生率仅1.6%（1/62），明显低于对照组，与陈波特等[20]报道的观点是相符的。对于出现的泌尿系感染及发热患者，均经积极对症治疗后康复。输尿管镜能否顺利进入输尿管是输尿管镜钬激光碎石术的关键步骤，对于肾重度积水，输尿管严重扭曲，不能顺利进镜或到达结石部位的患者，则应慎重实施钬激光碎石术。
综上所述，我们认为，输尿管镜下钬激光碎石术较体外冲击波碎石术治疗输尿管结石更具有优势，碎石成功率高、并发症少。
[参考文献]
[1] 李强，陈红其，刘奎，等.输尿管镜钬激光与体外冲击波治疗直径较大的输尿管结石疗效比较[J].南京医科大学学报，2011，31（11）：1683-1685.
[2] 程波，姜睿，程勇，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效与安全性分析[J].泸州医学院学报，2014，37（2）：137-138.
[3] 任鹏.输尿管镜下钦激光碎石术治疗输尿管结石60例[J].中国老年学杂志，2013，33（6）；1448-1449.
[4] 王学艺，张亚鹏，杨晓松.输尿管镜钦激光碎石术治疗输尿管结石[J].当代医学，2011，17（12）：1048-109.
[5] 邵继春，曾治军，聂明，等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石62例[J].现代泌尿外科杂志，2008，13（2）：143-144.
[6] 李国洪.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石286例体会[J].黔南民族医专学报，2014，27（2）：113-114.
[7] 石红林，朱晓博，丁春霞，等.输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（4）：298.
[8] 陈康，窦红珍，陈先平.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效及安全性探讨[J].海南医学，2015，26（14）：2067-2068.
[9] 吴序立，吴琳珊，郑培奎，等.基层医院输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的综合疗效分析[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（3）：43-46.
[10] 仇让学，孟庆超，张磊，等.硬性输尿管镜联合软性输尿管镜治疗输尿管结石合并肾结石203例报告[J].中华泌尿外科杂志，2014，35（4）：319-320.
[11] 曹义国，李促进，张勇，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石196例报告[J].中外医学研究，2013，11（32）：67-69.
[12] 郑斌，温海涛，汤春波，等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的临床研究[J].中国现代医生，2011，49（36）：51-52.
[13] 施继鼎，许明，夏圭杰.体外冲击波碎石术治疗输尿管结石225例疗效观察[J].福建医药杂志，2012，34（6）：177-178.
[14] 赵辉，刘金娣，刘龙壮.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例[J].中国医学创新，2011，8（16）：150-l51.
[15] 殷晓蒙，王巍，胡玉杰，等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中国现代医生，2014，52（18）：34-35.
[16] 赵克栋，邹伟.输尿管镜钬激光与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较（附330例报告）[J].湖北科技学院学报（医学版），2013，27（4）：310-312.
[17] 姜海林.输尿管镜下钬激光碎石术与切开取石术治疗输尿管结石对照研究[J].中国医药科学，2016，6（10）： 176-177.
[18] Cimino S，Favilla V，Russo GI，et al.Pneumatic lithotripsy versus holmium：YAG laser lithotripsy for the treatment of single ureteral stones：A prospective，single-blinded study[J].Urol Int，2014，92（4）：468-472.
[19] 陈文忠，钟文，曾国华，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2012，6（4）：29-30.
[20] 陈波特，张小明，杨槐，等.输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J]. 临床泌尿外科杂志，2014，29（2）：99-100.
（收稿日期：2017-02-02）