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[摘要] 目的 探讨靶控输注瑞芬太尼复合异丙酚在无痛肠镜检查中的效果。方法 选择200例ASAⅠ～Ⅱ级需行肠镜检查患者，随机分为P组，以40μg/（kg·min）的速率靶控输注异丙酚至患者睫毛反射和指令性反应消失，如检查中患者出现四肢活动则追加异丙酚30mg至活动消失；RF组以瑞芬太尼0.05μg（kg·min）加异丙酚40μg（kg·min）靶控输注至检查结束。术前、术中监测MAP、HR和SPO2。记录异丙酚总剂量、诱导时间、苏醒时间及患者体动率。结果 与用药前比较，每组睫毛反射消失时MAP、HR均显著降低（P＜0.05），肠镜检查时P组显著增高（P＜0.05）；RF组SPO2下降及苏醒时间缩短较P组显著（P＜0.05），P组异丙酚用量、诱导时间、体动发生率比RF组非常显著增加（P＜0.01）。术中无知晓、入睡快、苏醒快，术后恢复良好。结论 靶控输注瑞芬太尼与异丙酚在无痛肠镜检查中是一种很好的麻醉方式。
[关键词] 瑞芬太尼；异丙酚；靶控输注；无痛肠镜
[中图分类号] R614 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-113-02
肠镜检查是诊断大肠疾病最直接和最准确的方法，但传统结肠镜检查治疗时会给患者带来身体上的不适和心理上的紧张、焦虑、恐惧，使部分患者拒绝检查，以致延误了诊断和治疗。随着医疗技术的发展和人民生活水平的提高，在安全的前提下近来异丙酚已广泛用于肠镜检查。但异丙酚镇痛作用弱，遇疼痛等强刺激时需以深镇静来对抗。瑞芬太尼是一种起效快、苏醒快、镇痛强的超短效能的阿片μ受体激动药。本文旨在通过观察瑞芬太尼复合异丙酚的临床效果，现报道如下。
1材料与方法
1.1 一般资料
200例ASAⅠ～Ⅱ级需行无痛肠镜检查患者，年龄35～65岁；体重45～70kg。全部患者检查前按常规口服蕃泻叶、盐水作肠道准备，禁食、禁饮8h，不用术前药。患者入室后测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）为基础值，开放静脉输注复方林格氏液，并常规予以3L/min鼻导管给氧，必要时加压面罩给氧。随机分为两组（每组100例）：单纯异丙酚（P组），采用TCI-I型泵（北京思路高科技发展公司）以40μg（kg·min）的速率靶控输注异丙酚至患者睫毛反射和指令性反应消失，如检查中患者出现四肢活动则追加异丙酚30mg至活动消失；瑞芬太尼-異丙酚（RF）组，以瑞芬太尼0.05μg（kg·min）加异丙酚40μg（kg·min）靶控输注至检查结束。
1.2观察项目
检查中监测MAP、HR和SPO2。记录异丙酚的总剂量、诱导时间、苏醒时间及患者体动率。请患者离院前填写调查表，疼痛评定采用VRS 4级评分[1]：分为1、无痛；2、轻度痛；3、中度痛；4、重度痛。
1.3统计学处理
所有数据均以均数±标准差（χ±s）表示，应用SPSS13.0统计软件比较分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用u检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
（1）两组检查方法相同，患者年龄、体重均无差异（P＞0.05）。与用药前比较，睫毛反射消失时，两组MAP、HR均显著降低（P＜0.05），但在肠镜检查操作时，P组MAP、HR显著增高（P＜0.05）；RF组在睫毛反射消失和操作时，SPO2下降较P组显著（P＜0.05）。见表1。
（2）异丙酚的剂量及诱导时间、苏醒时间及体动发生率：P组诱导时间比RF组非常显著延长（P＜0.01），体动发生率非常显著增加（P＜0.01），P组异丙酚用量比RF组显著增加（P＜0.01），苏醒时间RF组比P组缩短（P＜0.05）。见表2。
（3）100%患者麻醉后平静入睡、无知晓、术中无疼痛，全部患者安全回家，恢复良好，无术后不适。
3讨论
对于肠镜检查的麻醉，患者要充分镇静、镇痛，起效迅速平稳，作用时间短，无蓄积，术毕迅速苏醒。患者离院时必须完全清醒，几乎无麻醉药残留和后遗作用，因此需使用异丙酚、瑞芬太尼等短效药物来诱导和维持。为了使麻醉医师应用静脉麻醉药类似吸入麻醉药挥发的调控手段，达到可控性增强且操作简单，惟有靶控输注（TCI）技术。
TCI的优点[2]：（1）快速地获得所需血药浓度，并迅速实现稳定的血药浓度；（2）适用t1/2keo小的药物，确保镇痛效应快速出现；（3）使用短效药物以避免蓄积，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛镇静；（4）能够快速改变镇痛镇静所需的血药浓度。
异丙酚作用迅速，血浆清除率高，血药浓度降低快，停药后数分钟就可完全清醒，无精神症状，几乎无蓄积作用，极适合连续输注给药，被广泛用于肠镜检查[3]。本文应用异丙酚后有一过性的循环抑制，使MAP下降、HR减慢（P＜0.05），但在肠镜检查操作时，MAP、HR显著增高（P＜0.05），且体动发生率非常显著增加（P＜0.01），与Vanacker等[4]研究一致，表明异丙酚的镇痛作用弱。
麻醉性镇痛药瑞芬太尼（RF）是一种新型μ阿片受体激动药，其化学结构类似芬太尼起效快，苏醒迅速，快速血脑平衡，剂量易控制，镇痛作用强、镇痛效果良好，血流动力学稳定[5]；RF容易被血液和组织中的非特异性酯酶迅速分解，不依赖肝肾功能，具有作用时间短、消除快、减少全麻药用量的优点[6]。本资料结果显示：瑞芬太尼复合异丙酚可明显减少异丙酚总剂量（P＜0.01），缩短诱导时间[7]和苏醒时间（P＜0.05），但可引起MAP、HR和SPO2明显下降（P＜0.05）。因此要密切观察患者的呼吸、循环，适时面罩加压给氧及分别用麻黄碱、阿托品升高血压和心率，维持呼吸、循环稳定。随访调查显示，两种方法均有良好的麻醉效果，入睡迅速，无术中知晓及恶梦，患者感觉舒适安全，术后经短时恢复即可安全离院。术后24h内患者恢复良好，无明显不适。
综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚TCI用于肠镜检查时，麻醉诱导迅速、平稳、苏醒快，麻醉效果满意，但要注意加强麻醉期间呼吸、循环的管理。
[参考文献]
[1] 谭冠先. 疼痛诊疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：11.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：942-943.
[3] 黄宇光，罗爱伦. 麻醉学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2000：62-63.
[4] Vanacker B，Wiebaick A，Van Aken H，et al. Quality of induction and adreno-cortical function a clinical comparison of Etomidate Liquor and Hypnomidate[J]. Anaesthesist，1993，42：81-89.
[5] Burmeister MA，Braner P，Wintruff M. A comparison of anesthetic techniques for shock wave lithotripsy：the use of a remifentanil influsion alone compared to intermittent fentanyl bobluses combined with a low dose propofol infusion[J]. Anaesthesia，2002，57：877-881.
[6] 谢言虎，方才. 瑞芬太尼的临床应用现状[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，5：298-299.
[7] Mertens MJ， Olofsen E， Engbers FH， et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner： response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions[J]. Anesthesiology，2003，99：347-359.
（收稿日期：2008-12-29）
[关键词] 瑞芬太尼；异丙酚；靶控输注；无痛肠镜
[中图分类号] R614 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-113-02
肠镜检查是诊断大肠疾病最直接和最准确的方法，但传统结肠镜检查治疗时会给患者带来身体上的不适和心理上的紧张、焦虑、恐惧，使部分患者拒绝检查，以致延误了诊断和治疗。随着医疗技术的发展和人民生活水平的提高，在安全的前提下近来异丙酚已广泛用于肠镜检查。但异丙酚镇痛作用弱，遇疼痛等强刺激时需以深镇静来对抗。瑞芬太尼是一种起效快、苏醒快、镇痛强的超短效能的阿片μ受体激动药。本文旨在通过观察瑞芬太尼复合异丙酚的临床效果，现报道如下。
1材料与方法
1.1 一般资料
200例ASAⅠ～Ⅱ级需行无痛肠镜检查患者，年龄35～65岁；体重45～70kg。全部患者检查前按常规口服蕃泻叶、盐水作肠道准备，禁食、禁饮8h，不用术前药。患者入室后测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）为基础值，开放静脉输注复方林格氏液，并常规予以3L/min鼻导管给氧，必要时加压面罩给氧。随机分为两组（每组100例）：单纯异丙酚（P组），采用TCI-I型泵（北京思路高科技发展公司）以40μg（kg·min）的速率靶控输注异丙酚至患者睫毛反射和指令性反应消失，如检查中患者出现四肢活动则追加异丙酚30mg至活动消失；瑞芬太尼-異丙酚（RF）组，以瑞芬太尼0.05μg（kg·min）加异丙酚40μg（kg·min）靶控输注至检查结束。
1.2观察项目
检查中监测MAP、HR和SPO2。记录异丙酚的总剂量、诱导时间、苏醒时间及患者体动率。请患者离院前填写调查表，疼痛评定采用VRS 4级评分[1]：分为1、无痛；2、轻度痛；3、中度痛；4、重度痛。
1.3统计学处理
所有数据均以均数±标准差（χ±s）表示，应用SPSS13.0统计软件比较分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用u检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
（1）两组检查方法相同，患者年龄、体重均无差异（P＞0.05）。与用药前比较，睫毛反射消失时，两组MAP、HR均显著降低（P＜0.05），但在肠镜检查操作时，P组MAP、HR显著增高（P＜0.05）；RF组在睫毛反射消失和操作时，SPO2下降较P组显著（P＜0.05）。见表1。
（2）异丙酚的剂量及诱导时间、苏醒时间及体动发生率：P组诱导时间比RF组非常显著延长（P＜0.01），体动发生率非常显著增加（P＜0.01），P组异丙酚用量比RF组显著增加（P＜0.01），苏醒时间RF组比P组缩短（P＜0.05）。见表2。
（3）100%患者麻醉后平静入睡、无知晓、术中无疼痛，全部患者安全回家，恢复良好，无术后不适。
3讨论
对于肠镜检查的麻醉，患者要充分镇静、镇痛，起效迅速平稳，作用时间短，无蓄积，术毕迅速苏醒。患者离院时必须完全清醒，几乎无麻醉药残留和后遗作用，因此需使用异丙酚、瑞芬太尼等短效药物来诱导和维持。为了使麻醉医师应用静脉麻醉药类似吸入麻醉药挥发的调控手段，达到可控性增强且操作简单，惟有靶控输注（TCI）技术。
TCI的优点[2]：（1）快速地获得所需血药浓度，并迅速实现稳定的血药浓度；（2）适用t1/2keo小的药物，确保镇痛效应快速出现；（3）使用短效药物以避免蓄积，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛镇静；（4）能够快速改变镇痛镇静所需的血药浓度。
异丙酚作用迅速，血浆清除率高，血药浓度降低快，停药后数分钟就可完全清醒，无精神症状，几乎无蓄积作用，极适合连续输注给药，被广泛用于肠镜检查[3]。本文应用异丙酚后有一过性的循环抑制，使MAP下降、HR减慢（P＜0.05），但在肠镜检查操作时，MAP、HR显著增高（P＜0.05），且体动发生率非常显著增加（P＜0.01），与Vanacker等[4]研究一致，表明异丙酚的镇痛作用弱。
麻醉性镇痛药瑞芬太尼（RF）是一种新型μ阿片受体激动药，其化学结构类似芬太尼起效快，苏醒迅速，快速血脑平衡，剂量易控制，镇痛作用强、镇痛效果良好，血流动力学稳定[5]；RF容易被血液和组织中的非特异性酯酶迅速分解，不依赖肝肾功能，具有作用时间短、消除快、减少全麻药用量的优点[6]。本资料结果显示：瑞芬太尼复合异丙酚可明显减少异丙酚总剂量（P＜0.01），缩短诱导时间[7]和苏醒时间（P＜0.05），但可引起MAP、HR和SPO2明显下降（P＜0.05）。因此要密切观察患者的呼吸、循环，适时面罩加压给氧及分别用麻黄碱、阿托品升高血压和心率，维持呼吸、循环稳定。随访调查显示，两种方法均有良好的麻醉效果，入睡迅速，无术中知晓及恶梦，患者感觉舒适安全，术后经短时恢复即可安全离院。术后24h内患者恢复良好，无明显不适。
综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚TCI用于肠镜检查时，麻醉诱导迅速、平稳、苏醒快，麻醉效果满意，但要注意加强麻醉期间呼吸、循环的管理。
[参考文献]
[1] 谭冠先. 疼痛诊疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：11.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：942-943.
[3] 黄宇光，罗爱伦. 麻醉学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2000：62-63.
[4] Vanacker B，Wiebaick A，Van Aken H，et al. Quality of induction and adreno-cortical function a clinical comparison of Etomidate Liquor and Hypnomidate[J]. Anaesthesist，1993，42：81-89.
[5] Burmeister MA，Braner P，Wintruff M. A comparison of anesthetic techniques for shock wave lithotripsy：the use of a remifentanil influsion alone compared to intermittent fentanyl bobluses combined with a low dose propofol infusion[J]. Anaesthesia，2002，57：877-881.
[6] 谢言虎，方才. 瑞芬太尼的临床应用现状[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2005，5：298-299.
[7] Mertens MJ， Olofsen E， Engbers FH， et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner： response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions[J]. Anesthesiology，2003，99：347-359.
（收稿日期：2008-12-29）