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【摘 要】目的：探讨血液透析中动静脉的内瘘的穿刺技巧及护理。方法：将2008年1月至2012年12月我院92例进行维持性血液透析患者作为研究对象，对研究过程中的技巧及护理进行总结和分析。结果：92例患者的动静脉内瘘使用时间2-3年15例，5年60例，>5年17例。结论：良好的穿刺技巧及护理，对延长动静脉内瘘的使用寿命，保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要的意义。
【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；护理
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0274-01
血管通路是维持血液透析患者的生命线，动静脉内瘘作为透析患者的血管通路，具有使用方便，安全，血流丰富，使用寿命长，并发症低，对患者生活影响少等优点。根据美国临床实践指南推荐是国内外首选方式【1】，在临床工作中如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛若，提高生命质量，已成为从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一【2】。我院血透室2008年1月至2012年12月共對92例患者进行维持性血液透析，动静脉内瘘的穿刺技巧进行总结，现报道如下。
临床资料
1、一般资料。92例患者中男70例，女22例，年龄15—78岁，平均年龄52.5岁，慢性肾小球肾炎尿毒症56例，高血压肾病17例，糖尿病肾病12例，多囊肾5例，梗阻性肾病1例，患者透析2次/周，3次/周，4.5h/次，血流量200—250ml/min，透析结束后规范压迫止血。
2、方法与技巧。（1）充分评估。穿刺前了解患者内瘘侧手臂皮肤有无皮疹，发红，斑，硬结等，仔细摸清血管走向，根据患者的年龄，血管条件选择恰当的进针角度。穿刺前密切观察内瘘是否有搏动杂音等。此时可以教会患者和家属掌握对内瘘的监测技术，如触电感觉，打雷声等，并注意观察敷料有无渗血，渗液情况。对于由穿刺不当引起内瘘侧肢体血肿的情况，应选择其他肢体血管做通路。（2）选择合适的穿刺部位和方法。若血管条件许可动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺，静脉端应顺血流方向，护士应先确定血管通畅，有震颤和杂音后再行穿刺，确保穿刺成功和血流量充沛【3】。静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点5cm以上，勿与动脉穿刺在同一血管上，对血管过细，吻合口小的内瘘应由资深护师进行穿刺，确保一次穿刺成功，避免通路破坏或动脉瘤等不良后果。针对老年患者皮肢弹性差，管壁硬，易滑动等特点采用斜刺法，对皮肤弹性好，肌紧张度高的年轻患者，采用与皮肤呈30-40℃在血管上方进针。（3）内瘘穿刺针选择。在动静脉内瘘使用的最初阶段，应使用小号（17G）穿刺针，并采用较低的血流量（180-200），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3次后，再选用较粗的穿刺针（16G），并在患者耐受的情况下尽量提高血流量（220-250）。（4）制定标准化的操作方法。手术后的瘘管原则是在成熟后使用（一般需2个月），因新瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺容易引起皮下血肿而影响下次穿刺。因此，在最初几次穿刺时，最好由有经验的护士操作，仔细摸清血管走向再穿刺，确保一针见血。穿刺前需了解动脉、静脉结构，要有计划，自远心端向近心端安排，防止反向穿刺。发现内瘘感染的症状及体征或震颤，有杂音改变时及时报告医生，穿刺时严格无菌操作，透析前保持手臂清洁，透析后应避免穿刺部位接触水及手臂过重负重，防止局部出血与血肿，减少感染机会【4】。当内瘘流量不足时可在患者条件允许的情况下轻退动脉针或转动针头或改变患者造瘘肢体的位置。工作人员加强责任心，熟练掌握操作程序，严格三查七对，血液透析结束后指导患者以适度力量按压穿刺部位。（5）健康教育。加强对患者的宣教，使患者主动参与对血管的护理。内瘘术前做好患者的心理护理，使患者以积极的心态接受手术和血液透析治疗，早期的护理干预极为重要。应注意保护患者拟行内瘘侧肢体血管，避免在此肢体血管上穿刺输液，测血压，以保护皮肤的完整和清洁，并告诉患者保护好血管就是保护好自己的生命线，为血液透析做好充分的准备。内瘘术后术侧肢体注意保暖，确保室温在20-25℃，温度达不到时局部可以用烤灯照射或热水袋保暖。术后由于患肢静脉回流受阻，护士指导患者抬高患肢稍微超过心脏位置，告诉患者睡觉不能压迫通路侧肢体，尽量取平卧位，避免吻合部和静脉近心端受压，保持静脉血流通畅，不穿过紧的衣服，不提重物，禁止在手术患肢进行静脉输液，注射，测血压等操作，指导患者每天适当活动内瘘侧肢体（活动方法：内瘘侧肢体举起后，拳头握紧约1s便松开，如此反复）。
讨 论
动静脉内瘘是维持血液透析患者赖以生存的“生命线”，如何保护内瘘及最大限度地延长内瘘的使用寿命，获得足够的血流量，保证有效的透析效果，有赖于高超的穿刺技术及精心的护理，医护人员必须具备高度的责任心，细心观察，正确使用内瘘，不断总结经验，随时发现血液透析过程中发生的各种问题，保证血液透析治疗的顺利进行；我们护理工作者在日常工作中只有从建立内瘘的术前宣教开始，不但使患者树立强烈的保护意识，更要从内瘘穿刺技巧和护理方面给予足够的重视，减少内瘘并发症，对保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要的意义。
参考文献：
[1] 王笑云，要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治，中国血液净化杂志，2007，6（7）：349。
[2] 冯星玲，史清华，易超等，血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理体会，护士进修杂志，2010，25（8）：747-748。
[3] 张颖秋，维持性血液透析患者血管通路2种再循环率测定方法的比较，第二军医大学学报，2005，26（7）：813。
[4] 杜春玲，维持性血液透析患者动静脉内瘘失败的原因分析及护理，实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834。
【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；护理
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0274-01
血管通路是维持血液透析患者的生命线，动静脉内瘘作为透析患者的血管通路，具有使用方便，安全，血流丰富，使用寿命长，并发症低，对患者生活影响少等优点。根据美国临床实践指南推荐是国内外首选方式【1】，在临床工作中如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛若，提高生命质量，已成为从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一【2】。我院血透室2008年1月至2012年12月共對92例患者进行维持性血液透析，动静脉内瘘的穿刺技巧进行总结，现报道如下。
临床资料
1、一般资料。92例患者中男70例，女22例，年龄15—78岁，平均年龄52.5岁，慢性肾小球肾炎尿毒症56例，高血压肾病17例，糖尿病肾病12例，多囊肾5例，梗阻性肾病1例，患者透析2次/周，3次/周，4.5h/次，血流量200—250ml/min，透析结束后规范压迫止血。
2、方法与技巧。（1）充分评估。穿刺前了解患者内瘘侧手臂皮肤有无皮疹，发红，斑，硬结等，仔细摸清血管走向，根据患者的年龄，血管条件选择恰当的进针角度。穿刺前密切观察内瘘是否有搏动杂音等。此时可以教会患者和家属掌握对内瘘的监测技术，如触电感觉，打雷声等，并注意观察敷料有无渗血，渗液情况。对于由穿刺不当引起内瘘侧肢体血肿的情况，应选择其他肢体血管做通路。（2）选择合适的穿刺部位和方法。若血管条件许可动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺，静脉端应顺血流方向，护士应先确定血管通畅，有震颤和杂音后再行穿刺，确保穿刺成功和血流量充沛【3】。静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点5cm以上，勿与动脉穿刺在同一血管上，对血管过细，吻合口小的内瘘应由资深护师进行穿刺，确保一次穿刺成功，避免通路破坏或动脉瘤等不良后果。针对老年患者皮肢弹性差，管壁硬，易滑动等特点采用斜刺法，对皮肤弹性好，肌紧张度高的年轻患者，采用与皮肤呈30-40℃在血管上方进针。（3）内瘘穿刺针选择。在动静脉内瘘使用的最初阶段，应使用小号（17G）穿刺针，并采用较低的血流量（180-200），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3次后，再选用较粗的穿刺针（16G），并在患者耐受的情况下尽量提高血流量（220-250）。（4）制定标准化的操作方法。手术后的瘘管原则是在成熟后使用（一般需2个月），因新瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺容易引起皮下血肿而影响下次穿刺。因此，在最初几次穿刺时，最好由有经验的护士操作，仔细摸清血管走向再穿刺，确保一针见血。穿刺前需了解动脉、静脉结构，要有计划，自远心端向近心端安排，防止反向穿刺。发现内瘘感染的症状及体征或震颤，有杂音改变时及时报告医生，穿刺时严格无菌操作，透析前保持手臂清洁，透析后应避免穿刺部位接触水及手臂过重负重，防止局部出血与血肿，减少感染机会【4】。当内瘘流量不足时可在患者条件允许的情况下轻退动脉针或转动针头或改变患者造瘘肢体的位置。工作人员加强责任心，熟练掌握操作程序，严格三查七对，血液透析结束后指导患者以适度力量按压穿刺部位。（5）健康教育。加强对患者的宣教，使患者主动参与对血管的护理。内瘘术前做好患者的心理护理，使患者以积极的心态接受手术和血液透析治疗，早期的护理干预极为重要。应注意保护患者拟行内瘘侧肢体血管，避免在此肢体血管上穿刺输液，测血压，以保护皮肤的完整和清洁，并告诉患者保护好血管就是保护好自己的生命线，为血液透析做好充分的准备。内瘘术后术侧肢体注意保暖，确保室温在20-25℃，温度达不到时局部可以用烤灯照射或热水袋保暖。术后由于患肢静脉回流受阻，护士指导患者抬高患肢稍微超过心脏位置，告诉患者睡觉不能压迫通路侧肢体，尽量取平卧位，避免吻合部和静脉近心端受压，保持静脉血流通畅，不穿过紧的衣服，不提重物，禁止在手术患肢进行静脉输液，注射，测血压等操作，指导患者每天适当活动内瘘侧肢体（活动方法：内瘘侧肢体举起后，拳头握紧约1s便松开，如此反复）。
讨 论
动静脉内瘘是维持血液透析患者赖以生存的“生命线”，如何保护内瘘及最大限度地延长内瘘的使用寿命，获得足够的血流量，保证有效的透析效果，有赖于高超的穿刺技术及精心的护理，医护人员必须具备高度的责任心，细心观察，正确使用内瘘，不断总结经验，随时发现血液透析过程中发生的各种问题，保证血液透析治疗的顺利进行；我们护理工作者在日常工作中只有从建立内瘘的术前宣教开始，不但使患者树立强烈的保护意识，更要从内瘘穿刺技巧和护理方面给予足够的重视，减少内瘘并发症，对保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要的意义。
参考文献：
[1] 王笑云，要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治，中国血液净化杂志，2007，6（7）：349。
[2] 冯星玲，史清华，易超等，血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理体会，护士进修杂志，2010，25（8）：747-748。
[3] 张颖秋，维持性血液透析患者血管通路2种再循环率测定方法的比较，第二军医大学学报，2005，26（7）：813。
[4] 杜春玲，维持性血液透析患者动静脉内瘘失败的原因分析及护理，实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834。