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[摘要] 目的 选择尿道狭窄最佳治疗方法，减少术后复发。 方法 回顾经尿道瘢痕切除治疗男性尿道狭窄患者21例，按尿道狭窄长度分为A组（≤1.0cm）和B组（>1.0cm），比较两组患者术中出血量、手术时间、术后最大尿流和术后复发率。 结果 21例手术中瘢痕彻底切除，尿道均扩张至26F。两组出血量、手术时间和术后最大尿流间比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后除B组1例失访外，其余20例随访3～36个月；有8例（40.0%）复发，其中A组复发1例（11.1%），B组复发7例（63.6%）（P<0.05）。 结论 尿道狭窄长度≤1.0cm，内腔镜手术复发率低；狭窄长度>1.0cm，应行尿道成形术。
[关键词] 尿道狭窄；内腔镜治疗；尿道成形；狭窄复发
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-188-03
Surgical methods of urethral stricture and postoperative recurrence
RAN Jinsheng SU Shuguang
Department of Urology，Geriatric Hospital of Tongzhou District，Beijing 101111，China
[Abstract] Objective To explore the best surgical method for urethral stricture in order to reduce postoperative recurrence. Methods Clinical data of 21 patients with urethral stricture treated by transurethral scar excision was retrospectively analyzed.The patients were divided into group A （≤1.0 cm） and group B （>1.0 cm） based on their urethral stricture length and compared in blood loss， operative duration， postoperative maximum urine flow and postoperative recurrence. Results The scars of 21 patients were completely removed and urinary tracts were dilated to 26F.There was no significant difference in blood loss， operative duration and postoperative maximum urine flow in two groups （P>0.05）. The other 20 patients were followed up for 3 to 36 months other than 1 case in group B.Urethral stricture reoccurred in 8 patients with 1 case in group A （11.1%） and 7 cases in group B （63.3%） （P<0.05）. Conclusion The postoperative recurrence rate is lower with ureteroscopic surgery when the length of urethral stricture is no more than 1.0 cm； the urethroplasty should be performed when the length of urethral stricture is beyond 1.0 cm.
[Key words] Urethral stricture；Ureteroscopic treatment；Urethroplasty；Stricture recurrence
尿道狭窄术后复发一直是临床所面临的难题[1-2]，在众多导致复发的原因中，手术方式选择不当可能是一重要原因。本研究自2008年3月～2011年12月采用经尿道等离子刀瘢痕切除术，术后定期尿道扩张治疗尿道瘢痕狭窄21例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料21例均为男性，年龄23～78岁，平均（40.8±14.7）岁。按尿道狭窄长度分为2组，A组狭窄段≤1.0cm组，共9例，狭窄段最短0.4cm，年龄24～78岁，平均（41.8±13.5）岁；其中骑跨伤后尿道狭窄4例，经尿道切除术后狭窄2例，尿道炎后1例，导尿后1例，骨盆骨折后1例；后尿道狭窄3例，球部狭窄4例，阴茎部狭窄2例。B组为狭窄段>1.0cm，共12例，狭窄段最长3.1cm，其中狭窄长度>2.0cm 2例。年龄23～77岁，平均（39.9±12.4）岁。其中骑跨伤后尿道狭窄4例，经尿道切除术后狭窄3例，尿道炎后2例，导尿后2例，骨盆骨折后1例；后尿道狭窄3例，球部狭窄6例，阴茎部狭窄3例。经统计，两组患者年龄、病情、病因组间无显著性差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均采用英国佳乐等离子电切镜及狼牌尿道镜；硬膜外麻醉；截石体位。先经尿道镜向狭窄尿道孔插入输尿管导管，顺利插入5～10cm证实其在尿道腔内，拔出尿道镜，放入等离子电切镜。在输尿管导管的引导下逆行点击式电切，并向前推镜。目镜越过狭窄段尿道后向后退镜，清除残留瘢痕。术后保留22F气囊导尿管30d左右，拔管后定期行尿道扩张。随访3～36个月。 1.3 疗效标准[3]
痊愈：排尿通畅，尿程远，尿线粗，能顺利通过F22金属扩张器，膀胱B超示无尿残留；有效：3个月内，尿线细，排尿困难，需间断尿道扩张或再次腔内手术可排尿；无效：3个月内多次尿道扩张仍不能排尿者。总有效率=痊愈率+有效率。
1.4 观察指标
统计术中出血量、手术时间、术后拔除尿管即刻最大尿流率及复发情况。复发认定标准[4]：（1）患者自觉排尿困难；（2）尿道造影显示有狭窄现象。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0软件包进行处理，计数资料用x2检验，计量资料用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例均顺利通过26F电切镜，所见瘢痕被全部清除。术后保留尿管26～37d，平均（31.38±2.71） d，拔除尿管后定期行尿道扩张治疗。A组痊愈8例，有效1例；B组痊愈10例，有效2例；两组有效率均为100%（x2=0.1296，P=0.719）。术中出血量、手术时间、术后最大尿流率组间均相近（P>0.05）。见表1。
术后除B组1例患者24个月时失访，其余20例均获得随访，随访时间3～36个月，平均（14.25±10.5）个月。随访的患者中，A组复发1例，复发率为11.1%（1/9）；B组复发7例，复发率为63.6%（7/11），B组复发率明显较高（x2=5.6902，P=0.017）。
3 讨论
外伤、炎症、医源性损伤以及先天性的发育异常都可以导致尿道狭窄[5]。目前手术是治疗瘢痕性尿道狭窄的主要方法，方式一般有尿道扩张、尿道内切开以及开放手术等[6]。因尿道狭窄多为环状，术后狭窄复发也是临床主要难题[7]。关于腔内手术的适应证各家认识不同，但都与尿道狭窄长度相关。有报道认为内腔镜手术治疗尿道狭窄的最佳适应症是狭窄段在小于4cm；而解除梗阻、恢复尿道的连续性是选择正确处理瘢痕的方法，尽量减少手术方式对尿道的损伤是治疗尿道狭窄术的关键所在[8]。笔者通过对不同长度尿道狭窄的电切治疗发现，两组患者临床总有效率、术中出血量、手术时间和术后最大尿流间比较无显著性差异，而狭窄段在1.0cm之内术后复发率为11.1%，而狭窄段在1.0cm以上术后复发率达63.6%，因此认为尿道狭窄长度小于1.0cm者术后复发率最低，适合腔镜瘢痕切除手术[9]。短段尿道狭窄腔镜切除术后复发率低的原因可能与尿道上皮再生修复功能有关。尿道上皮细胞为稳定性细胞，其创伤后病理性再生能力较差[10]，当尿道狭窄段短、手术创面小时尿道上皮尚可完全病理性再生。这种新生上皮细胞与正常尿道上皮细胞在功能上无异，有抵御尿液外渗的作用，完全适应尿道内环境，因此不会导致尿道及周围慢性化学性炎症。而尿道狭窄段长，术后尿道创面较大，其上皮细胞难以完全再生。当尿道不能用完全再生的上皮细胞复盖创面时，它只能用其他组织来充填。这种异常组织修复的尿道不能抵御尿液的刺激，会引发尿道炎症和尿液外渗[11]。尿液外渗的结果是引起尿道周围慢性炎症及纤维化，最终导致尿道再狭窄[12-13]。因此尿道狭窄段长于1.0cm者不适合于内腔镜手术治疗。
手术治疗尿道狭窄，笔者认为首先要彻底切除瘢痕组织，同时避免损伤尿道正常组织，以减少局部的瘢痕增生[14]。这种手术可使尿道瘢痕切除后两断端黏膜拉近靠拢，尿道上皮可在其能力范围内达到完全病理性再生，而不形成瘢痕修复；狭窄段>3.0cm者，因手术瘢痕切除后尿道缺损过多，尿道吻合时两断端不易靠近，勉强拉近也会有较大张力，这些都不利于创面的完全性再生修复。因此这样的患者采用适合的生物材料做尿道替代[15-16]可能是最好的选择。
综上所述，当尿道狭窄长度≤1.0cm术后尿道上皮可完全再生，内腔镜手术复发率低。狭窄长度>1.0cm，因尿道上皮缺损较多，不易完全再生，应行尿道成形术。
[参考文献]
[1] Dubey D.The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures[J].Indian J Urol，2011，27（3）：392-396.
[2] 罗远强.采用导管引导进行尿道狭窄电切治疗[J].右江医学，2011，39（5）：622-623.
[3] 王世和，杜尚峰，陈尊波.经尿道冷刀切开联合电切治疗尿道狭窄34例临床分析[J].中国医药指南，2012，10（30）：99-100.
[4] 刘海勇.不同方法治疗尿道狭窄的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（12）：88-89.
[5] 尹永华，陈凌武，石兵，等.男性尿道狭窄治疗效果的多因素分析[J].广州医学院学报，2011，39（4）：57-60.
[6] 杜春，程永毅，孙羿，等.铱-192腔内放疗预防尿道狭窄术后复发65例报告[J].现代泌尿外科，2012，17（6）：550-552.
[7] 曾宏.输尿管镜下电凝钩内切开术治疗尿道狭窄11例报道[J].重庆医学，2010，39（6）：762.
[8] 朱国辉.经输尿管镜yN光加定期尿道扩张治疗尿道狭窄l4例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（30）：171-173.
[9] 张炯，徐月敏，撒应龙，等.直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄20年经验总结[J].中华泌尿外科，2011，32（8）：554-557.
[10] 张子敬.病理学[M].北京：北京大学出版社，2011：28.
[11] 王周，撒应龙.尿道瘢痕形成的多因素分析[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（2）：157-159.
[12] 孟凡伟，刘玉强，史本康，等.干扰素-α2b对尿道瘢痕成纤维细胞生物学的影响[J].山东大学学报（医学版），2012，49（12）：92-95.
[13] 蒋志涛，李昭铸，韩福友，等.钒酸盐对尿道下裂术后尿道瘢痕成纤维细胞的影响[J].中华小儿外科，2012，33（2）：152-153.
[14] 黄辉，朱遵伟，王金根，等.经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗62例尿道狭窄[J].实用临床医学，2012，13（12）：68-75.
[15] Zimmerman WB，Santucci RA.Buccal mucosa urethroplasty for adult urethral strictures[J].Indian J Urol， 2011，27（3）：364-370.
[16] 孙先军，撒应龙.组织工程学技术在尿道狭窄中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（33）：6214-6217.
（收稿日期：2013-11-18）
[关键词] 尿道狭窄；内腔镜治疗；尿道成形；狭窄复发
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-188-03
Surgical methods of urethral stricture and postoperative recurrence
RAN Jinsheng SU Shuguang
Department of Urology，Geriatric Hospital of Tongzhou District，Beijing 101111，China
[Abstract] Objective To explore the best surgical method for urethral stricture in order to reduce postoperative recurrence. Methods Clinical data of 21 patients with urethral stricture treated by transurethral scar excision was retrospectively analyzed.The patients were divided into group A （≤1.0 cm） and group B （>1.0 cm） based on their urethral stricture length and compared in blood loss， operative duration， postoperative maximum urine flow and postoperative recurrence. Results The scars of 21 patients were completely removed and urinary tracts were dilated to 26F.There was no significant difference in blood loss， operative duration and postoperative maximum urine flow in two groups （P>0.05）. The other 20 patients were followed up for 3 to 36 months other than 1 case in group B.Urethral stricture reoccurred in 8 patients with 1 case in group A （11.1%） and 7 cases in group B （63.3%） （P<0.05）. Conclusion The postoperative recurrence rate is lower with ureteroscopic surgery when the length of urethral stricture is no more than 1.0 cm； the urethroplasty should be performed when the length of urethral stricture is beyond 1.0 cm.
[Key words] Urethral stricture；Ureteroscopic treatment；Urethroplasty；Stricture recurrence
尿道狭窄术后复发一直是临床所面临的难题[1-2]，在众多导致复发的原因中，手术方式选择不当可能是一重要原因。本研究自2008年3月～2011年12月采用经尿道等离子刀瘢痕切除术，术后定期尿道扩张治疗尿道瘢痕狭窄21例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料21例均为男性，年龄23～78岁，平均（40.8±14.7）岁。按尿道狭窄长度分为2组，A组狭窄段≤1.0cm组，共9例，狭窄段最短0.4cm，年龄24～78岁，平均（41.8±13.5）岁；其中骑跨伤后尿道狭窄4例，经尿道切除术后狭窄2例，尿道炎后1例，导尿后1例，骨盆骨折后1例；后尿道狭窄3例，球部狭窄4例，阴茎部狭窄2例。B组为狭窄段>1.0cm，共12例，狭窄段最长3.1cm，其中狭窄长度>2.0cm 2例。年龄23～77岁，平均（39.9±12.4）岁。其中骑跨伤后尿道狭窄4例，经尿道切除术后狭窄3例，尿道炎后2例，导尿后2例，骨盆骨折后1例；后尿道狭窄3例，球部狭窄6例，阴茎部狭窄3例。经统计，两组患者年龄、病情、病因组间无显著性差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均采用英国佳乐等离子电切镜及狼牌尿道镜；硬膜外麻醉；截石体位。先经尿道镜向狭窄尿道孔插入输尿管导管，顺利插入5～10cm证实其在尿道腔内，拔出尿道镜，放入等离子电切镜。在输尿管导管的引导下逆行点击式电切，并向前推镜。目镜越过狭窄段尿道后向后退镜，清除残留瘢痕。术后保留22F气囊导尿管30d左右，拔管后定期行尿道扩张。随访3～36个月。 1.3 疗效标准[3]
痊愈：排尿通畅，尿程远，尿线粗，能顺利通过F22金属扩张器，膀胱B超示无尿残留；有效：3个月内，尿线细，排尿困难，需间断尿道扩张或再次腔内手术可排尿；无效：3个月内多次尿道扩张仍不能排尿者。总有效率=痊愈率+有效率。
1.4 观察指标
统计术中出血量、手术时间、术后拔除尿管即刻最大尿流率及复发情况。复发认定标准[4]：（1）患者自觉排尿困难；（2）尿道造影显示有狭窄现象。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0软件包进行处理，计数资料用x2检验，计量资料用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例均顺利通过26F电切镜，所见瘢痕被全部清除。术后保留尿管26～37d，平均（31.38±2.71） d，拔除尿管后定期行尿道扩张治疗。A组痊愈8例，有效1例；B组痊愈10例，有效2例；两组有效率均为100%（x2=0.1296，P=0.719）。术中出血量、手术时间、术后最大尿流率组间均相近（P>0.05）。见表1。
术后除B组1例患者24个月时失访，其余20例均获得随访，随访时间3～36个月，平均（14.25±10.5）个月。随访的患者中，A组复发1例，复发率为11.1%（1/9）；B组复发7例，复发率为63.6%（7/11），B组复发率明显较高（x2=5.6902，P=0.017）。
3 讨论
外伤、炎症、医源性损伤以及先天性的发育异常都可以导致尿道狭窄[5]。目前手术是治疗瘢痕性尿道狭窄的主要方法，方式一般有尿道扩张、尿道内切开以及开放手术等[6]。因尿道狭窄多为环状，术后狭窄复发也是临床主要难题[7]。关于腔内手术的适应证各家认识不同，但都与尿道狭窄长度相关。有报道认为内腔镜手术治疗尿道狭窄的最佳适应症是狭窄段在小于4cm；而解除梗阻、恢复尿道的连续性是选择正确处理瘢痕的方法，尽量减少手术方式对尿道的损伤是治疗尿道狭窄术的关键所在[8]。笔者通过对不同长度尿道狭窄的电切治疗发现，两组患者临床总有效率、术中出血量、手术时间和术后最大尿流间比较无显著性差异，而狭窄段在1.0cm之内术后复发率为11.1%，而狭窄段在1.0cm以上术后复发率达63.6%，因此认为尿道狭窄长度小于1.0cm者术后复发率最低，适合腔镜瘢痕切除手术[9]。短段尿道狭窄腔镜切除术后复发率低的原因可能与尿道上皮再生修复功能有关。尿道上皮细胞为稳定性细胞，其创伤后病理性再生能力较差[10]，当尿道狭窄段短、手术创面小时尿道上皮尚可完全病理性再生。这种新生上皮细胞与正常尿道上皮细胞在功能上无异，有抵御尿液外渗的作用，完全适应尿道内环境，因此不会导致尿道及周围慢性化学性炎症。而尿道狭窄段长，术后尿道创面较大，其上皮细胞难以完全再生。当尿道不能用完全再生的上皮细胞复盖创面时，它只能用其他组织来充填。这种异常组织修复的尿道不能抵御尿液的刺激，会引发尿道炎症和尿液外渗[11]。尿液外渗的结果是引起尿道周围慢性炎症及纤维化，最终导致尿道再狭窄[12-13]。因此尿道狭窄段长于1.0cm者不适合于内腔镜手术治疗。
手术治疗尿道狭窄，笔者认为首先要彻底切除瘢痕组织，同时避免损伤尿道正常组织，以减少局部的瘢痕增生[14]。这种手术可使尿道瘢痕切除后两断端黏膜拉近靠拢，尿道上皮可在其能力范围内达到完全病理性再生，而不形成瘢痕修复；狭窄段>3.0cm者，因手术瘢痕切除后尿道缺损过多，尿道吻合时两断端不易靠近，勉强拉近也会有较大张力，这些都不利于创面的完全性再生修复。因此这样的患者采用适合的生物材料做尿道替代[15-16]可能是最好的选择。
综上所述，当尿道狭窄长度≤1.0cm术后尿道上皮可完全再生，内腔镜手术复发率低。狭窄长度>1.0cm，因尿道上皮缺损较多，不易完全再生，应行尿道成形术。
[参考文献]
[1] Dubey D.The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures[J].Indian J Urol，2011，27（3）：392-396.
[2] 罗远强.采用导管引导进行尿道狭窄电切治疗[J].右江医学，2011，39（5）：622-623.
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[6] 杜春，程永毅，孙羿，等.铱-192腔内放疗预防尿道狭窄术后复发65例报告[J].现代泌尿外科，2012，17（6）：550-552.
[7] 曾宏.输尿管镜下电凝钩内切开术治疗尿道狭窄11例报道[J].重庆医学，2010，39（6）：762.
[8] 朱国辉.经输尿管镜yN光加定期尿道扩张治疗尿道狭窄l4例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（30）：171-173.
[9] 张炯，徐月敏，撒应龙，等.直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄20年经验总结[J].中华泌尿外科，2011，32（8）：554-557.
[10] 张子敬.病理学[M].北京：北京大学出版社，2011：28.
[11] 王周，撒应龙.尿道瘢痕形成的多因素分析[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（2）：157-159.
[12] 孟凡伟，刘玉强，史本康，等.干扰素-α2b对尿道瘢痕成纤维细胞生物学的影响[J].山东大学学报（医学版），2012，49（12）：92-95.
[13] 蒋志涛，李昭铸，韩福友，等.钒酸盐对尿道下裂术后尿道瘢痕成纤维细胞的影响[J].中华小儿外科，2012，33（2）：152-153.
[14] 黄辉，朱遵伟，王金根，等.经尿道双极等离子柱状电极内切开治疗62例尿道狭窄[J].实用临床医学，2012，13（12）：68-75.
[15] Zimmerman WB，Santucci RA.Buccal mucosa urethroplasty for adult urethral strictures[J].Indian J Urol， 2011，27（3）：364-370.
[16] 孙先军，撒应龙.组织工程学技术在尿道狭窄中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（33）：6214-6217.
（收稿日期：2013-11-18）