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摘要： 目的： 研究胸腺癌（C型胸腺瘤）在CT影像学征象上的表现，提高放射科及临床医生对胸腺癌的在影像学征象上的判别。方法： 搜集2009年至2014年经手术切除并病理确诊的胸腺癌12例并对其CT图像进行回顾性分析研究。结果： 胸腺癌多发生于前纵隔左侧，且多伴有分叶、瘤内可出现坏死、大血管及心包常受累、纵隔淋巴结及远处转移多见；结论： 胸腺癌是恶性程度高、术前不易诊断且较少见、影像征象不易判别的胸腺肿瘤。
关键词： 胸腺癌；体层摄影术；X线计算机；CT诊断
Abstract： Objective To study the thymic carcinoma （C thymoma） performance on the CT imaging findings to improve radiologists and clinicians in breast cancer imaging discriminating signs. Methods of collecting 2009-2014 by surgical resection and pathological diagnosis of breast cancer and 12 cases were analyzed retrospectively studied CT images. Results of breast cancer occurred in the left anterior mediastinum， and more associated with leaf， intratumoral necrosis can occur， often large vessels and pericardial involvement， mediastinal lymph node and distant metastasis is more common； conclusion is highly malignant breast cancer， preoperative rare and difficult to diagnose， difficult to determine the imaging sign thymic tumors.
Keyword：breast cancer； Tomography； X-ray computed； CT diagnosis
胸腺癌是恶性程度较高的胸腺肿瘤，来源于上皮细胞，以恶性细胞学和结构为主，其发病率低，临床少见（1），肿瘤易于侵犯邻近纵隔器官，患者往往手术难度大，远期预后差，为了提高肿瘤的术前诊断及手术切除率，CT薄层增强扫描检查可作为判别肿瘤侵袭性的重要检查方法，本文研究胸腺癌的CT表现特征， 提高放射科及临床医生对胸腺癌的在影像学征象上的判别，为术前影像诊断及临床手术方式、术后疗效提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集中南大学湘雅医院2009年1月至2014年5月收治的经手术病理证实的C型胸腺瘤12例，其中男7 例，女5 例，年龄21-82岁，中位数年龄52岁，患者有不同程度的胸闷不适、咳嗽、胸痛等，1 例因重症肌无力，1 例上腔静脉综合征就诊。
1.2 检查方法 采用SOMATOM Definition 双源CT机（德国西门子公司），高压注射器（美国Liebel-Flarlsheim公司），非离子型造影剂（优维显300mgI/ml，德国拜耳医药保健有限公司广州分公司），SYNGO图像处理工作站（德国西门子公司）。平静呼吸下屏气时扫描，扫描范围自胸廓上口至膈角，常规延时60S后增强，注射总量按每千克1.5ml为标准，注射速率2ml/s。主要技术参数：120KV，150MA。扫描层厚、重建层厚均为1mm，重建间隔1mm，重建矩阵512X512。
2 结果
2.1 肿瘤部位与形态 肿瘤位于前中上纵隔，均有不同程度分叶状表现，边缘不规则， 肿块向纵隔左侧突出为主6例，向纵隔右侧突出为主4例，2例居中，向前中后纵隔侵犯9例，肿块边缘出现尖角样或小结节状突起，纵隔脂肪间隙不同程度变窄或消失。
2.2 肿瘤密度 肿块平扫密度不均匀10 例，出现斑片不均匀低密度坏死区，12例均未见明显钙化征象，肿瘤CT值25～45Hu，增强扫描，肿块中度强化，坏死囊变区无强化。
胸腺癌患者，3a及3b示左前纵膈肿块，增强后密度不均匀，累及主肺动脉及心包，左侧胸腔积液。
现为主瘤体与大血管多个连续层面纵隔脂肪间隙模糊消失，分界不清；肿瘤包绕压迫大血管3例，伴胸腔积液3例，纵隔淋巴结转移6例。
3 讨论
3.1 组织学分类 胸腺癌与恶性胸腺瘤不同，胸腺癌合并自身免疫性疾病少见，而发生胸内转移和远处转移多见，并且胸腺癌较少合并胸外综合征（3，4），是临床比较少见的恶性肿瘤，来源于胸腺上皮细胞，占所有纵隔肿瘤的2.7%，占胸腺七皮肿瘤的5.0%～36.0%[5]，目前一般采用2004年WHO的“胸腺肿瘤的组织学分类”方案。WHO（2004年）将胸腺癌分为鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、类似淋巴细胞上皮癌、肉瘤样癌、透明细胞癌，腺癌、乳头状癌、类癌、神经内分泌癌、未分化癌、混合性胸腺上皮样肿瘤等。
3.2 胸腺癌的CT影像学征象 肿瘤大多位于前纵隔区，以前中上纵隔最常见，偏侧性生长或突向双侧纵隔，可侵及前上中下纵隔区，甚至向中后纵隔侵润，肿瘤密度因出现坏死可不均匀，因富含血管，肿瘤实质部分可出现较明显强化；肿瘤与前纵隔大血管心脏毗邻关系密切，心脏大血管及肺组织受累最常见，甚至破坏胸骨、胸椎及肋骨骨质，纵隔大血管，特别是上腔静脉及胸主动脉最易于受侵犯，本组1 例肿瘤直接侵犯上腔静脉伴瘤栓形成。
胸腺癌发现时多数有临床症状，很少是常规体格检查发现，其早期发现主要依靠CT和MRI，病理诊断是其金标准，虽然胸腺癌术前很难明确诊断，且穿刺活检可以提供诊断依据，但由于胸腺瘤有局部种植倾向，一般不主张术前穿刺活检。胸腺癌与胸腺瘤在实际工作中区分有难度，甚至在病理诊断上也有争议。一般认为有类似侵袭性胸腺瘤的前纵隔肿块伴远处转移者应高度提示胸腺癌。
4 结论
原发性胸腺癌恶性程度较高的胸腺肿瘤，侵袭性强，手术完整切除率低，术前易误诊断为胸腺瘤或侵袭性胸腺瘤，从影像学征象上有时难以判别，而且术后较易复发和转移，预后较差，所以实际工作中应根据临床症状并结合多项辅助检查加以诊断，尤以经皮纵隔肿瘤穿刺为主要，做到早发现，早手术，术后辅以放化疗。
参考文献：
[1] 张志庸，陈涛等.脚腺癌的外科治疗与预后〔J].中国胸心血 管 外 科 临 床杂志，2005，12（6）：377-38
[2] 吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.5l例胸腺癌治疗结果及影响预后因素分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（1）：19.
[3] Wick MR，Scheithauer BW，Weiland LH，et a1.Primary thymiccarcinoma[J].Am J Surg Pathol，1982，6：613.
[4] Snorer DC，Leone GD，Rossi J.Thymic carcinoma：five distirlcrive histological variants[J].Am J Surg Pathol，1982，6：451.
[5] 李鉴，张德超等.脚腺痛患者临床病理特点和预后[J].中华肿瘤杂志 ，2004，26：223-225.
关键词： 胸腺癌；体层摄影术；X线计算机；CT诊断
Abstract： Objective To study the thymic carcinoma （C thymoma） performance on the CT imaging findings to improve radiologists and clinicians in breast cancer imaging discriminating signs. Methods of collecting 2009-2014 by surgical resection and pathological diagnosis of breast cancer and 12 cases were analyzed retrospectively studied CT images. Results of breast cancer occurred in the left anterior mediastinum， and more associated with leaf， intratumoral necrosis can occur， often large vessels and pericardial involvement， mediastinal lymph node and distant metastasis is more common； conclusion is highly malignant breast cancer， preoperative rare and difficult to diagnose， difficult to determine the imaging sign thymic tumors.
Keyword：breast cancer； Tomography； X-ray computed； CT diagnosis
胸腺癌是恶性程度较高的胸腺肿瘤，来源于上皮细胞，以恶性细胞学和结构为主，其发病率低，临床少见（1），肿瘤易于侵犯邻近纵隔器官，患者往往手术难度大，远期预后差，为了提高肿瘤的术前诊断及手术切除率，CT薄层增强扫描检查可作为判别肿瘤侵袭性的重要检查方法，本文研究胸腺癌的CT表现特征， 提高放射科及临床医生对胸腺癌的在影像学征象上的判别，为术前影像诊断及临床手术方式、术后疗效提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集中南大学湘雅医院2009年1月至2014年5月收治的经手术病理证实的C型胸腺瘤12例，其中男7 例，女5 例，年龄21-82岁，中位数年龄52岁，患者有不同程度的胸闷不适、咳嗽、胸痛等，1 例因重症肌无力，1 例上腔静脉综合征就诊。
1.2 检查方法 采用SOMATOM Definition 双源CT机（德国西门子公司），高压注射器（美国Liebel-Flarlsheim公司），非离子型造影剂（优维显300mgI/ml，德国拜耳医药保健有限公司广州分公司），SYNGO图像处理工作站（德国西门子公司）。平静呼吸下屏气时扫描，扫描范围自胸廓上口至膈角，常规延时60S后增强，注射总量按每千克1.5ml为标准，注射速率2ml/s。主要技术参数：120KV，150MA。扫描层厚、重建层厚均为1mm，重建间隔1mm，重建矩阵512X512。
2 结果
2.1 肿瘤部位与形态 肿瘤位于前中上纵隔，均有不同程度分叶状表现，边缘不规则， 肿块向纵隔左侧突出为主6例，向纵隔右侧突出为主4例，2例居中，向前中后纵隔侵犯9例，肿块边缘出现尖角样或小结节状突起，纵隔脂肪间隙不同程度变窄或消失。
2.2 肿瘤密度 肿块平扫密度不均匀10 例，出现斑片不均匀低密度坏死区，12例均未见明显钙化征象，肿瘤CT值25～45Hu，增强扫描，肿块中度强化，坏死囊变区无强化。
胸腺癌患者，3a及3b示左前纵膈肿块，增强后密度不均匀，累及主肺动脉及心包，左侧胸腔积液。
现为主瘤体与大血管多个连续层面纵隔脂肪间隙模糊消失，分界不清；肿瘤包绕压迫大血管3例，伴胸腔积液3例，纵隔淋巴结转移6例。
3 讨论
3.1 组织学分类 胸腺癌与恶性胸腺瘤不同，胸腺癌合并自身免疫性疾病少见，而发生胸内转移和远处转移多见，并且胸腺癌较少合并胸外综合征（3，4），是临床比较少见的恶性肿瘤，来源于胸腺上皮细胞，占所有纵隔肿瘤的2.7%，占胸腺七皮肿瘤的5.0%～36.0%[5]，目前一般采用2004年WHO的“胸腺肿瘤的组织学分类”方案。WHO（2004年）将胸腺癌分为鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、类似淋巴细胞上皮癌、肉瘤样癌、透明细胞癌，腺癌、乳头状癌、类癌、神经内分泌癌、未分化癌、混合性胸腺上皮样肿瘤等。
3.2 胸腺癌的CT影像学征象 肿瘤大多位于前纵隔区，以前中上纵隔最常见，偏侧性生长或突向双侧纵隔，可侵及前上中下纵隔区，甚至向中后纵隔侵润，肿瘤密度因出现坏死可不均匀，因富含血管，肿瘤实质部分可出现较明显强化；肿瘤与前纵隔大血管心脏毗邻关系密切，心脏大血管及肺组织受累最常见，甚至破坏胸骨、胸椎及肋骨骨质，纵隔大血管，特别是上腔静脉及胸主动脉最易于受侵犯，本组1 例肿瘤直接侵犯上腔静脉伴瘤栓形成。
胸腺癌发现时多数有临床症状，很少是常规体格检查发现，其早期发现主要依靠CT和MRI，病理诊断是其金标准，虽然胸腺癌术前很难明确诊断，且穿刺活检可以提供诊断依据，但由于胸腺瘤有局部种植倾向，一般不主张术前穿刺活检。胸腺癌与胸腺瘤在实际工作中区分有难度，甚至在病理诊断上也有争议。一般认为有类似侵袭性胸腺瘤的前纵隔肿块伴远处转移者应高度提示胸腺癌。
4 结论
原发性胸腺癌恶性程度较高的胸腺肿瘤，侵袭性强，手术完整切除率低，术前易误诊断为胸腺瘤或侵袭性胸腺瘤，从影像学征象上有时难以判别，而且术后较易复发和转移，预后较差，所以实际工作中应根据临床症状并结合多项辅助检查加以诊断，尤以经皮纵隔肿瘤穿刺为主要，做到早发现，早手术，术后辅以放化疗。
参考文献：
[1] 张志庸，陈涛等.脚腺癌的外科治疗与预后〔J].中国胸心血 管 外 科 临 床杂志，2005，12（6）：377-38
[2] 吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.5l例胸腺癌治疗结果及影响预后因素分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（1）：19.
[3] Wick MR，Scheithauer BW，Weiland LH，et a1.Primary thymiccarcinoma[J].Am J Surg Pathol，1982，6：613.
[4] Snorer DC，Leone GD，Rossi J.Thymic carcinoma：five distirlcrive histological variants[J].Am J Surg Pathol，1982，6：451.
[5] 李鉴，张德超等.脚腺痛患者临床病理特点和预后[J].中华肿瘤杂志 ，2004，26：223-225.