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关键词 锁骨骨折 克氏针内固定 失败原因
锁骨位置表浅，呈～型，是连接上肢与躯干的支架，骨干较细，内侧段前凸，外侧段后突，遭受外力后容易引起骨折。我们2003～2007年共收治手术治疗病人35例，其中5例失败，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组5例，男4例，女1例；年龄16～56岁；骨折部位，中1/32例，中外1/3例。横断软组织嵌入1例，余4例为粉碎骨折。采用单纯克氏针固定1例，其他4例用克氏针加钢丝内固定。其中1例克氏针脱出，3例过早拔出克氏针，1例因钢丝滑入骨折间隙引起骨不连。
手术方法：患者仰卧位，患侧肩下垫软枕，采用局部麻醉，以骨折端为中心沿锁骨前缘作皮肤切口，长3～5cm，横行切断颈阔肌。分离显露骨折端，剥离部分骨膜，将碎骨块与远端或近端钢丝固定，再将1枚克氏针钝的一侧剪成斜面，逆行穿入远端髓腔，通过肩峰钻入皮外，将骨折端准确复位再将克氏针顺行钻入骨折近端髓腔，钻入皮质。骨折稳定后将针尾折弯，多余部分剪除留于皮外或埋于皮下。冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，包扎，“八字”绷带外固定。
结 果
本组5例中，1例术后4周克氏针脱出，骨折处成角。骨折处隆起愈合。3例在术后1～2个月骨折未愈合过早拔针，骨折处成角畸形延迟愈合。1例因钢丝滑入骨折块儿间引起骨不连，6个月后行钢丝取出植骨钢板内固定，5个月后骨折愈合。
讨 论
锁骨骨折因不影响肩关节功能，保守采用“八字”绷带或双圈儿外固定治疗，均能取得较好疗效。近年来随着交通的日益发达，青壮年锁骨骨折发生率逐年增多，且多呈粉碎性，碎骨块儿直立刺向下方较多，也有合并血管神经损伤的报道，保守治疗很难使骨块儿复位。近年来有学者提出，闭合治疗移位和粉碎性锁骨体部骨折具有较大的延迟愈合和不愈合的几率，许多患者存在骨折部位缩短或延长，肌力减弱或肩下垂、肩部疼痛和侧卧痛、患肢外展或上举受限、骨折部位增粗和胸阔出口综合征，因而主张手术治疗。我们的主要服务对象为农民，采用重建钢板或记忆合金爪固定，费用高，患者难以接受，因此采用经济、简单有效、切口小创伤少的治疗方法，克氏针内固定治疗锁骨粉碎性骨折为首选。
锁骨有维持肩关节于一定位置的作用，能调节上肢的运动，保证上肢作旋转运动；借助肩锁、胸锁关节，锁骨能够做上下、前后及旋转运动。锁骨骨折畸形愈合使肩锁、胸锁关节处于一种非正常状态，容易发生劳损，产生疼痛，影响上肢功能，所以锁骨骨折应行解剖复位。利用克氏針内固定治疗锁骨骨折，已被大量生物力学试验和大量临床实践证实。传统的固定方法是由锁骨远端向外穿入克氏针，并通过肩峰穿出皮肤，骨折复位后，再将克氏针穿入骨折近端髓腔内，克氏针外端折弯埋于肩部皮下。在临床治疗过程中有以下不足：①由于肩部操作空间有限，打入克氏针时极不方便，使克氏针不能顺利的按锁骨的生理弯曲进入近侧髓腔内，造成髓内克氏针过短，固定不牢靠；②克氏针通过肩部组织较多，肩关节的活动克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力而经由克氏针作用于骨折端，使骨折端产生应力干扰，不利于骨折愈合；③肩部软组织较厚，加上操作不方便，易造成肩部人为创伤过大，针尾保留过长。肩部的活动以及卧位时的压迫，刺激肩部组织引起炎症反应，易造成慢性肩痛，也不利于早期功能锻炼。改良术式后克服了以上缺点，且具有以下优点：①将针尾置于锁骨胸骨端或内1/3皮下，并向锁骨折弯95°嵌入骨皮质上。经过的组织相对少而单纯且邻近胸锁关节（在上肢活动时，胸锁关节活动甚微），克氏针所受的牵扯力以及经过克氏针作用于锁骨骨折端的剪式或旋转应力均微不足道，不足以使克氏针移位，也不足以对骨折愈合产生干扰，有利于骨折愈合。②方便操作，打入远折端时，将克氏针头部预弯，使克氏针能顺利地随锁骨的生理弯曲达肩峰端。此时克氏针被髓腔强行塑成具有很大弹性的弯针，针与骨腔接触紧密，摩擦力大，可有效的防止克氏针松动及退针现象。③对皮肤无刺激，对肩部无干扰，可早期活动关节及患侧卧位，增加骨折端的压应力，促进骨折愈合[1]。
手术注意事项：①切口宜小，以骨折端为中心，一般3～5cm即可；②尽量少剥离骨膜，剥离锁骨下方骨膜时勿过深，以免损伤锁骨下血管和神经；③克氏针进入骨折近端长度以超过3cm为宜，最好穿出骨皮质2～3mm；④针尾弯成小于90°，以免向内滑入胸腔；⑤对粉碎性骨折病人，尽量保留碎骨块血供，少剥离骨膜，用可吸收线捆扎，尽量不用丝线和钢丝。本组1例患者出现再骨折，手术时用多道钢丝捆扎，影响骨折愈合，1年后取出内固定后出现再骨折；⑥要用三角巾悬吊3～4周，缝合针尾处皮肤时，要同时缝合皮下，以免针尾脱出于皮外；⑦骨折粉碎严重拌有骨缺损患者，可取髂骨块植入；⑧术后2天可在三角巾保护下行肩、肘及手腕部功能活动，以免出现功能障碍[2]。
总结以上5例失败病例，原因如下：①内固定针未钻入近端皮质，肩部活动后克氏针松动，日久脱出。最好是钻透近端皮质0.3～0.5cm，防止内固定针脱出。②粉碎性骨折钢丝环形结扎骨块儿后滑入骨折断端间隙，引发延迟愈合或骨不连。手术时应用丝线结扎固定，并尽可能少剥离骨膜。需要使用钢丝固定时将固定处骨质挫一凹槽，防止结扎后钢丝滑动。③克氏针折弯剪断后针尾留于皮外，内固定针松动后容易脱出，也给患者日常生活带来不便。应将针尾折弯90°剪断，彻底消毒针尾及局部皮肤埋于皮下。④骨折未愈合而过早拔出克氏针，致使骨折成角畸形愈合或不愈合，应嘱病人回本院或到正规医院拍片复查，骨折达骨性愈合后拔出内固定针。
参考文献
1 郭平，宋文艺.克氏针内固定治疗锁骨骨折.中华医学研究杂志,2004，4(8).
2 李金亭,高飞.克氏针治疗锁骨骨折156例分析.中华医药杂志,2005,5(2).
锁骨位置表浅，呈～型，是连接上肢与躯干的支架，骨干较细，内侧段前凸，外侧段后突，遭受外力后容易引起骨折。我们2003～2007年共收治手术治疗病人35例，其中5例失败，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组5例，男4例，女1例；年龄16～56岁；骨折部位，中1/32例，中外1/3例。横断软组织嵌入1例，余4例为粉碎骨折。采用单纯克氏针固定1例，其他4例用克氏针加钢丝内固定。其中1例克氏针脱出，3例过早拔出克氏针，1例因钢丝滑入骨折间隙引起骨不连。
手术方法：患者仰卧位，患侧肩下垫软枕，采用局部麻醉，以骨折端为中心沿锁骨前缘作皮肤切口，长3～5cm，横行切断颈阔肌。分离显露骨折端，剥离部分骨膜，将碎骨块与远端或近端钢丝固定，再将1枚克氏针钝的一侧剪成斜面，逆行穿入远端髓腔，通过肩峰钻入皮外，将骨折端准确复位再将克氏针顺行钻入骨折近端髓腔，钻入皮质。骨折稳定后将针尾折弯，多余部分剪除留于皮外或埋于皮下。冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，包扎，“八字”绷带外固定。
结 果
本组5例中，1例术后4周克氏针脱出，骨折处成角。骨折处隆起愈合。3例在术后1～2个月骨折未愈合过早拔针，骨折处成角畸形延迟愈合。1例因钢丝滑入骨折块儿间引起骨不连，6个月后行钢丝取出植骨钢板内固定，5个月后骨折愈合。
讨 论
锁骨骨折因不影响肩关节功能，保守采用“八字”绷带或双圈儿外固定治疗，均能取得较好疗效。近年来随着交通的日益发达，青壮年锁骨骨折发生率逐年增多，且多呈粉碎性，碎骨块儿直立刺向下方较多，也有合并血管神经损伤的报道，保守治疗很难使骨块儿复位。近年来有学者提出，闭合治疗移位和粉碎性锁骨体部骨折具有较大的延迟愈合和不愈合的几率，许多患者存在骨折部位缩短或延长，肌力减弱或肩下垂、肩部疼痛和侧卧痛、患肢外展或上举受限、骨折部位增粗和胸阔出口综合征，因而主张手术治疗。我们的主要服务对象为农民，采用重建钢板或记忆合金爪固定，费用高，患者难以接受，因此采用经济、简单有效、切口小创伤少的治疗方法，克氏针内固定治疗锁骨粉碎性骨折为首选。
锁骨有维持肩关节于一定位置的作用，能调节上肢的运动，保证上肢作旋转运动；借助肩锁、胸锁关节，锁骨能够做上下、前后及旋转运动。锁骨骨折畸形愈合使肩锁、胸锁关节处于一种非正常状态，容易发生劳损，产生疼痛，影响上肢功能，所以锁骨骨折应行解剖复位。利用克氏針内固定治疗锁骨骨折，已被大量生物力学试验和大量临床实践证实。传统的固定方法是由锁骨远端向外穿入克氏针，并通过肩峰穿出皮肤，骨折复位后，再将克氏针穿入骨折近端髓腔内，克氏针外端折弯埋于肩部皮下。在临床治疗过程中有以下不足：①由于肩部操作空间有限，打入克氏针时极不方便，使克氏针不能顺利的按锁骨的生理弯曲进入近侧髓腔内，造成髓内克氏针过短，固定不牢靠；②克氏针通过肩部组织较多，肩关节的活动克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力而经由克氏针作用于骨折端，使骨折端产生应力干扰，不利于骨折愈合；③肩部软组织较厚，加上操作不方便，易造成肩部人为创伤过大，针尾保留过长。肩部的活动以及卧位时的压迫，刺激肩部组织引起炎症反应，易造成慢性肩痛，也不利于早期功能锻炼。改良术式后克服了以上缺点，且具有以下优点：①将针尾置于锁骨胸骨端或内1/3皮下，并向锁骨折弯95°嵌入骨皮质上。经过的组织相对少而单纯且邻近胸锁关节（在上肢活动时，胸锁关节活动甚微），克氏针所受的牵扯力以及经过克氏针作用于锁骨骨折端的剪式或旋转应力均微不足道，不足以使克氏针移位，也不足以对骨折愈合产生干扰，有利于骨折愈合。②方便操作，打入远折端时，将克氏针头部预弯，使克氏针能顺利地随锁骨的生理弯曲达肩峰端。此时克氏针被髓腔强行塑成具有很大弹性的弯针，针与骨腔接触紧密，摩擦力大，可有效的防止克氏针松动及退针现象。③对皮肤无刺激，对肩部无干扰，可早期活动关节及患侧卧位，增加骨折端的压应力，促进骨折愈合[1]。
手术注意事项：①切口宜小，以骨折端为中心，一般3～5cm即可；②尽量少剥离骨膜，剥离锁骨下方骨膜时勿过深，以免损伤锁骨下血管和神经；③克氏针进入骨折近端长度以超过3cm为宜，最好穿出骨皮质2～3mm；④针尾弯成小于90°，以免向内滑入胸腔；⑤对粉碎性骨折病人，尽量保留碎骨块血供，少剥离骨膜，用可吸收线捆扎，尽量不用丝线和钢丝。本组1例患者出现再骨折，手术时用多道钢丝捆扎，影响骨折愈合，1年后取出内固定后出现再骨折；⑥要用三角巾悬吊3～4周，缝合针尾处皮肤时，要同时缝合皮下，以免针尾脱出于皮外；⑦骨折粉碎严重拌有骨缺损患者，可取髂骨块植入；⑧术后2天可在三角巾保护下行肩、肘及手腕部功能活动，以免出现功能障碍[2]。
总结以上5例失败病例，原因如下：①内固定针未钻入近端皮质，肩部活动后克氏针松动，日久脱出。最好是钻透近端皮质0.3～0.5cm，防止内固定针脱出。②粉碎性骨折钢丝环形结扎骨块儿后滑入骨折断端间隙，引发延迟愈合或骨不连。手术时应用丝线结扎固定，并尽可能少剥离骨膜。需要使用钢丝固定时将固定处骨质挫一凹槽，防止结扎后钢丝滑动。③克氏针折弯剪断后针尾留于皮外，内固定针松动后容易脱出，也给患者日常生活带来不便。应将针尾折弯90°剪断，彻底消毒针尾及局部皮肤埋于皮下。④骨折未愈合而过早拔出克氏针，致使骨折成角畸形愈合或不愈合，应嘱病人回本院或到正规医院拍片复查，骨折达骨性愈合后拔出内固定针。
参考文献
1 郭平，宋文艺.克氏针内固定治疗锁骨骨折.中华医学研究杂志,2004，4(8).
2 李金亭,高飞.克氏针治疗锁骨骨折156例分析.中华医药杂志,2005,5(2).