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【摘要】目的 探讨医院病历档案管理与医院维权的关系。方法 分析目前医院病历档案所存在的问题及其解决策略和重要性。结果 建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理趋向法制化、规范化轨道。结论:我们应该执行和落实有关法规和规章制度，做好病历规范化书写和妥善保存病案，开发利用病案的科技价值。
【关键词】病历档案质量；医院维权；管理
【中图分类号】R165 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0244-02
随着医疗体制的改革和我国法律的不断健全和完善，人们的法律意识不断提高。病历档案已成为处理医疗纠纷、医疗事故的重要证据，如何适应新形势下医疗工作及医疗法规的要求、增强法律和病历证据意识，是广大医务人员及病案管理人员做好病历档案管理工作的关键，并且面临新的挑战。总结在实际工作中遇到的问题，分析医院病历档案管理与医院维权关系。
1 医院病历档案管理所存在的问题
1．1 医院病历档案整理过程中常见的问题:①病历档案内容不完整：病人名字不一致，出现张冠李戴；病程记录与护理病历记录不一致；辅助检查单丢失、不齐全等等，给病案归档的完整性埋下隐患。②病历记录不完整：临床医师查房后，往往感觉病人的病情与上次病情相差不大，在病情表现和病程记录上没有有意义的记录；在上级医师的查房意见等部分表现出记录不全。辅助检查单不能及时附在病历资料内。③部分医生法律意识淡薄，对自己的所言所写不负责任，病历书写敷衍了事，有的内容随意改动，很容易引发医疗纠纷。
1．2 医务工作者法律意识淡薄 ①现在我国法律均按照最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》文件中提到的“医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置”进行判决。也就是说所有医疗机构要在相关医疗事故争议诉讼中胜诉，就必须自己拿出足够的证据来证明自己在全部医疗活动中按章行医，无医疗失误。而在具体临床工作中有部分医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能为自己的治疗措施提供切实的证据。部分临床医师平时不重视法律的学习和研究，医疗记录时该记录的不记录，该签名的不签名，不能很好的按相关法律法规行医，给工作带来极大的威胁，发生医疗纠纷时不能很好的举证。②对病历档案信息保密不够重视：病历档案资料是病人作为个人健康档案的一部分，具有个人隐私保护的需要。医务工作者主观认为病人或家属都非常了解治疗疾病的全过程，患者要求复印病历资料就随意交给，造成不必要的丢失、篡改或留下不具备法律效力的复印件，给医院造成不必要的损失，引发医疗纠纷，代价沉重。③档案管理人员素质不高 目前医院档案管理专业队伍在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，自我保护意识和法律意识淡薄，与医院科学发展的要求差距较大。具体表现为档案专业出身的人员较少、专业知识老化．知识面较窄、知识结构不合理、学历层次普遍较低等．这些情况已不适应法治社会下的档案事业发展。在医院人才培养中忽视了对医护人员的培养，对档案人员的培养很少纳入培养计划中。许多档案人员的管理水平停留在传统的经验上。思想观念和管理水平缺乏创新和活力，跟不上时代的发展。
1.3 医患关系紧张 目前，医患关系紧张已经成为社会问题，其中一个主要的原意就是医患之间缺乏较好的沟通，医生方面：对病人重要的检查、治疗仅作了简单的介绍，没将病情的严重性及治疗过程中可能出现的不良反应和并发症等详尽的告知病人，相关检查和操作协议书中没有病人及家属签字作为实据。因此，当病人及其家属对治疗过程或结果感到不满时容易引发医疗纠纷。
2 对策及措施
2．1 病历档案是为医疗纠纷提供真实有效的法律依据 病历档案可为解决医疗纠纷提供真实、有效的依据 随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，根据对病历档案所作的检查分析，为作出正确的结论提供依据。完整的材料归档包括：①病历首页。门急诊病历与住院病历首页均应当注明患者的基本信息(姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，主诉等内容)。②出院记录(含死亡记录)。出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。在患者出院以后24h完成。③住院记录。是患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，经治医师对这些资料归纳分析书写成的记录。④专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。⑤病程记录。是继住院记录后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。具体内容有：首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小节，抢救记录等。⑥特殊诊疗记录。包括术前讨论记录，术前小节，手术同意书，麻醉记录，手术记录，特殊治疗记录等。⑦会诊记录(含会诊意见)。指患者在住院期间，需要其他科室或其它医疗机构协助诊疗时，由申请医师和会诊医师书写的记录材料。⑧护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。⑨输血协议书。⑩各种辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。⑾医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间，应当由医师准确、清楚书写，不得涂改。⑿体温记录。 ⒀住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。⒁院内感染发病率调查情况材料。⒂其他应归档的病历档案材料。卫生部、中医药管理局于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》，全面、系统、具体的就病历书写的基本要求、基本格式、基本内容；各级医师应记录的内容查房记录和责任；完成各项记录的时限规定等做了详细、明确的规定。用部门规章的形式规范了病历书写的各个环节，广大医护人员应牢记并严格执行。否则，不仅是书书技能问题，而是违反规章制度，要承担应有的责任，尤其在发生医疗纠纷时，就无法证明自己有无过失或是在法庭上证明自己无罪。
2.2 强化法律意识的对策:
2.2.1 教育入手、认清形势：必须经常接受相关的法律、法规学习与教育，医务人员应该真正认识到随《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和配套文件的先后颁布，我国医疗卫生工作的法律、法规更加完善和健全。依法办医，依法执业，依法维护医患双方的合法权益，已成为深化卫生改革的必然趋势，成为规范和制约医务人员诊疗行为的法律准则，医务人员的所有诊疗活动都具有一定的法律、法规效应。维护法律的尊严，增强自觉性，对于维护医患双方的合法权益至关重要。
2.2.2 组织培训法律知识、认真实践：结合各医院实际情况，采取不同形式举办学习班，对各级各类医务人员，尤其使即将走上工作岗位的新成员系统地、全面地进行相关法律、法规、规章制度的培训，普及相关知识，牢记法律、法规条文，懂得怎样做才不违法、违规，才能符合规范化、标准化的要求。在实际工作中，凡牵扯到法律、法规、规章制度所规定的内容更应严肃认真、客观真实、不得敷衍了事。
2.2.3 认真落实、加强法制观念：完善、健全病案管理机构和三级质控体系，制定适合本单位的管理措施，对病历书写和保管使用的各个环节都要严密监控，随时发现问题，及时纠正，防患于未然。同时，充分发挥中、高级职称人员的业务骨干作用，中、高级职称人员要经常指导下级医师，使他们不断提高病历质量和技术水平，使病历记录更能体现本单位的医疗、技术水平及管理水平。有没有很强的法制观念，能否执行和落实有关法规和规章制度，是做好病历规范化书写和妥善保存病案，开发利用病案的科技价值的先决条件。
因此，医务人员应规范病历书写，确保病案质量，以便当医疗纠纷发生时，能为自己提供较充分的法律依据。同时医务人员要树立良好的服务态度，让病人及家属满意，同时，医院方面要加强医务人员、病历档案管理人员的法律法规及病历证据意识，只有这样才能在医疗服务过程中消除医疗矛盾和医疗纠纷的隐患，即便发生医疗纠纷也能为自己及医院提供真实有效的法律依据。
参考文献
[1] 刘宇娟.病案管理如何适应医疗纠纷的新形势［J］.中国病案，2005，6（12）：20
[2] 陈古平，浅谈病历档案管理存在的问题及对策[J].中华现代医院管理杂志.2007年10月5卷lO期：20-21
[3] 刘元.病案三级质量监控的效果［J］.中国病案，2007，8（1）：21
作者单位：361000 厦门大学附属中山医院
【关键词】病历档案质量；医院维权；管理
【中图分类号】R165 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0244-02
随着医疗体制的改革和我国法律的不断健全和完善，人们的法律意识不断提高。病历档案已成为处理医疗纠纷、医疗事故的重要证据，如何适应新形势下医疗工作及医疗法规的要求、增强法律和病历证据意识，是广大医务人员及病案管理人员做好病历档案管理工作的关键，并且面临新的挑战。总结在实际工作中遇到的问题，分析医院病历档案管理与医院维权关系。
1 医院病历档案管理所存在的问题
1．1 医院病历档案整理过程中常见的问题:①病历档案内容不完整：病人名字不一致，出现张冠李戴；病程记录与护理病历记录不一致；辅助检查单丢失、不齐全等等，给病案归档的完整性埋下隐患。②病历记录不完整：临床医师查房后，往往感觉病人的病情与上次病情相差不大，在病情表现和病程记录上没有有意义的记录；在上级医师的查房意见等部分表现出记录不全。辅助检查单不能及时附在病历资料内。③部分医生法律意识淡薄，对自己的所言所写不负责任，病历书写敷衍了事，有的内容随意改动，很容易引发医疗纠纷。
1．2 医务工作者法律意识淡薄 ①现在我国法律均按照最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》文件中提到的“医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置”进行判决。也就是说所有医疗机构要在相关医疗事故争议诉讼中胜诉，就必须自己拿出足够的证据来证明自己在全部医疗活动中按章行医，无医疗失误。而在具体临床工作中有部分医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能为自己的治疗措施提供切实的证据。部分临床医师平时不重视法律的学习和研究，医疗记录时该记录的不记录，该签名的不签名，不能很好的按相关法律法规行医，给工作带来极大的威胁，发生医疗纠纷时不能很好的举证。②对病历档案信息保密不够重视：病历档案资料是病人作为个人健康档案的一部分，具有个人隐私保护的需要。医务工作者主观认为病人或家属都非常了解治疗疾病的全过程，患者要求复印病历资料就随意交给，造成不必要的丢失、篡改或留下不具备法律效力的复印件，给医院造成不必要的损失，引发医疗纠纷，代价沉重。③档案管理人员素质不高 目前医院档案管理专业队伍在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，自我保护意识和法律意识淡薄，与医院科学发展的要求差距较大。具体表现为档案专业出身的人员较少、专业知识老化．知识面较窄、知识结构不合理、学历层次普遍较低等．这些情况已不适应法治社会下的档案事业发展。在医院人才培养中忽视了对医护人员的培养，对档案人员的培养很少纳入培养计划中。许多档案人员的管理水平停留在传统的经验上。思想观念和管理水平缺乏创新和活力，跟不上时代的发展。
1.3 医患关系紧张 目前，医患关系紧张已经成为社会问题，其中一个主要的原意就是医患之间缺乏较好的沟通，医生方面：对病人重要的检查、治疗仅作了简单的介绍，没将病情的严重性及治疗过程中可能出现的不良反应和并发症等详尽的告知病人，相关检查和操作协议书中没有病人及家属签字作为实据。因此，当病人及其家属对治疗过程或结果感到不满时容易引发医疗纠纷。
2 对策及措施
2．1 病历档案是为医疗纠纷提供真实有效的法律依据 病历档案可为解决医疗纠纷提供真实、有效的依据 随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，根据对病历档案所作的检查分析，为作出正确的结论提供依据。完整的材料归档包括：①病历首页。门急诊病历与住院病历首页均应当注明患者的基本信息(姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，主诉等内容)。②出院记录(含死亡记录)。出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。在患者出院以后24h完成。③住院记录。是患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，经治医师对这些资料归纳分析书写成的记录。④专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。⑤病程记录。是继住院记录后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。具体内容有：首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小节，抢救记录等。⑥特殊诊疗记录。包括术前讨论记录，术前小节，手术同意书，麻醉记录，手术记录，特殊治疗记录等。⑦会诊记录(含会诊意见)。指患者在住院期间，需要其他科室或其它医疗机构协助诊疗时，由申请医师和会诊医师书写的记录材料。⑧护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。⑨输血协议书。⑩各种辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。⑾医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间，应当由医师准确、清楚书写，不得涂改。⑿体温记录。 ⒀住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。⒁院内感染发病率调查情况材料。⒂其他应归档的病历档案材料。卫生部、中医药管理局于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》，全面、系统、具体的就病历书写的基本要求、基本格式、基本内容；各级医师应记录的内容查房记录和责任；完成各项记录的时限规定等做了详细、明确的规定。用部门规章的形式规范了病历书写的各个环节，广大医护人员应牢记并严格执行。否则，不仅是书书技能问题，而是违反规章制度，要承担应有的责任，尤其在发生医疗纠纷时，就无法证明自己有无过失或是在法庭上证明自己无罪。
2.2 强化法律意识的对策:
2.2.1 教育入手、认清形势：必须经常接受相关的法律、法规学习与教育，医务人员应该真正认识到随《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和配套文件的先后颁布，我国医疗卫生工作的法律、法规更加完善和健全。依法办医，依法执业，依法维护医患双方的合法权益，已成为深化卫生改革的必然趋势，成为规范和制约医务人员诊疗行为的法律准则，医务人员的所有诊疗活动都具有一定的法律、法规效应。维护法律的尊严，增强自觉性，对于维护医患双方的合法权益至关重要。
2.2.2 组织培训法律知识、认真实践：结合各医院实际情况，采取不同形式举办学习班，对各级各类医务人员，尤其使即将走上工作岗位的新成员系统地、全面地进行相关法律、法规、规章制度的培训，普及相关知识，牢记法律、法规条文，懂得怎样做才不违法、违规，才能符合规范化、标准化的要求。在实际工作中，凡牵扯到法律、法规、规章制度所规定的内容更应严肃认真、客观真实、不得敷衍了事。
2.2.3 认真落实、加强法制观念：完善、健全病案管理机构和三级质控体系，制定适合本单位的管理措施，对病历书写和保管使用的各个环节都要严密监控，随时发现问题，及时纠正，防患于未然。同时，充分发挥中、高级职称人员的业务骨干作用，中、高级职称人员要经常指导下级医师，使他们不断提高病历质量和技术水平，使病历记录更能体现本单位的医疗、技术水平及管理水平。有没有很强的法制观念，能否执行和落实有关法规和规章制度，是做好病历规范化书写和妥善保存病案，开发利用病案的科技价值的先决条件。
因此，医务人员应规范病历书写，确保病案质量，以便当医疗纠纷发生时，能为自己提供较充分的法律依据。同时医务人员要树立良好的服务态度，让病人及家属满意，同时，医院方面要加强医务人员、病历档案管理人员的法律法规及病历证据意识，只有这样才能在医疗服务过程中消除医疗矛盾和医疗纠纷的隐患，即便发生医疗纠纷也能为自己及医院提供真实有效的法律依据。
参考文献
[1] 刘宇娟.病案管理如何适应医疗纠纷的新形势［J］.中国病案，2005，6（12）：20
[2] 陈古平，浅谈病历档案管理存在的问题及对策[J].中华现代医院管理杂志.2007年10月5卷lO期：20-21
[3] 刘元.病案三级质量监控的效果［J］.中国病案，2007，8（1）：21
作者单位：361000 厦门大学附属中山医院