doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.191
　　病历资料
　　例1:患者,女,28岁,已婚,孕1产0。过期流产1次。因上腹部疼痛伴柏油样便半月余,加重1天,于2005年1月27日23:00入院。患者3个月前在我院门诊妇科因过期流产行钳刮术(经病理证实),查尿HCG阴性。术后月经基本正常,量中等。但自觉上腹隐痛不适,未引起重视。于半月前出现黑便,并伴有乏力等症,故来我院就诊,门诊以“消化道出血”、“失血性贫血”收住内科治疗1周好转出院。3天前再次出现黑便,且量渐增多,10余小时前大量便血1次,量约1000ml左右,急诊以“上消化道出血并失血性贫血”收住外科。查T 37℃,P 120次/分,R 21次/分,BP 82/52mmhg。营养发育中等,重度贫血貌,神志清楚,无黄染,表浅淋巴结不肿大,心前区可闻及Ⅱ级以上收缩期吹风样杂音,腹平软,肝脾未触及,全腹未扪及包块,移动性浊音(-)。外科情况:剑突下偏右压痛(+),反跳痛(±)。辅助检查:Hb 36g/L,胸透胸肺隔无异常,心电图提示心肌缺血。急诊B超提示:肝大,轻度;部分肠管内径增宽,请结合临床;脾、胰、肾声像图未见明显异常。于1月28日7:00在硬膜外麻醉下施行剖腹探查术,术中见距悬氏韧带约60cm空肠处见大小约3cm×2cm×3cm的肿物,突向肠腔内呈菜花状,暗紫色,肿物下肠腔内充满积血。肝大肋缘下4cm,质软,未扪及结节,色泽正常。行空肠切除术祛除肿瘤,术中输血800ml。术后2天出现左侧肢体活动障碍,误认为“脑栓塞”予以扩血管、溶栓等对症治疗,术后4天再次贫血加重,Hb下降,腹穿抽出不凝固血液,急行剖腹探查,术中见左侧卵巢略增大约45cm×3cm×2cm,无粘连,输卵管及对侧附件、子宫均正常,腹腔内积血约1800ml,探查肝脏表面有许多大小不等的米粒样的紫蓝色斑点,术中考虑为“肝瘀血”,行左侧卵巢切除术。病理诊断分别于术后6天、8天报告为:转移性肠肿瘤(绒癌);卵巢绒癌破裂出血。查尿乳胶试验阳性。最后诊断:卵巢绒癌肝、肠、脑转移。建议化疗,因患者病情危重家属拒绝治疗,自动出院后10天死亡。
　　讨 论
　　绒癌,绒膜癌是一种高度恶性肿瘤,绝大多数与妊娠有关,可继发于葡萄胎、流产、宫外孕、足月产之后。偶发于未婚女性的卵巢称为原发性绒癌。治疗以化疗或加手术治疗为主,在女性生殖系统恶性肿瘤中,治愈率属比较高的,预后与临床分期、滋养细胞增生活跃程度、是否正规治疗有关。绒癌可转移到其他部位,亦有异位绒癌的报道,但甚为少见。其临床特点为不规则阴道出血,子宫增大且软,体内HCG升高,有潜伏期,短者几个月,长者10余年,常继发于葡萄胎、各种流产、足月产或宫外孕之后,以血行转移为主,死亡率高。自20世纪70年代以来由宋氏等基本成功探讨到了终生治愈的方法,只要及时诊断,早期治疗,病人有望治愈。本例属卵巢绒癌肠转移致大出血,临床实属少见,故致病情严重紧急施行手术,术后病检方才确诊,此时病人因两次失血过多,且合并多脏器转移,病情恶化,病人极度衰竭,失去治疗时机而死亡。本例属误诊病例,回顾病史,分析其误诊的原因主要有:首先忽略了病史的追问,有过期流产史3个月余,符合绒癌的发病条件,但流产后多次以消化道症状救医,并被刮宫前乳胶试验阴性结果所迷惑,使临床医生忽略了与流产病史的联系,没有进一步早期借助HCG这一简单可靠的重要检测方法进行诊断;其次原发病灶在卵巢,故临床缺乏子宫增大、阴道不规则出血等症,而表现为肠转移所致消化道症状而被误诊;再次本例因无呼吸道症状及原发灶症状,仅在术前做胸透、肝胆脾胰B超检查,在未发现明显异常的情况下,因病情紧急而忽视了进一步拍胸片、CT及彩超的全面检查,而失去了诊断机会。
　　总结分析本例误诊原因,有助于临床医生引起对绒癌发病的高度警惕,以利于早期诊断,早期治疗,争取治愈机会。