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[摘 要] 目的 探讨高危肺栓塞介入溶栓与静脉溶栓治疗效果。方法 选取我院收治的26例高危肺栓塞患者分为观察组（13例）和对照组（13例）。观察组患者行介入溶栓治疗，对照组患者行静脉溶栓治疗。比较两组疗效、血栓变化、各项指标变化及并发症情况。结果 观察组总有效率（100.00%）比对照组（84.62%）高，比较无统计学意义（P>0.05）。经治疗后，观察组存在2例肺动脉干一级分支充盈缺损，对照组存在5例。经溶栓治疗后，观察组患者肺动脉压（PAP）、血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、D-二聚体等指标改善明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P0.05）。结论 介入溶栓与静脉溶栓治疗高危肺栓塞效果相当，均能有效改善患者症状，也能降低并发症的发生。
[关键词] 高危肺栓塞;介入溶栓;静脉溶栓;治疗效果
中图分类号：R563.5
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2019）03-0265-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.021
肺栓塞是常见的一种致残率和病死率高的疾病，高危肺栓塞死亡率高达15%，因此对高危肺栓塞的治疗极其重要[1]。静脉溶栓是常见的溶栓治疗方式。有报道显示，介入溶栓作为新兴的溶栓方式，具有用药少，见效快等优点[2，3]。为探讨介入溶栓方式与静脉溶栓方式的治疗效果，对我院收治的26例高危肺栓塞患者进行分组治疗及观察分析，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：选取2014年6月至2016年1月期间收治的高危肺栓塞患者共计26例，采用简单随机分组法分为观察组和对照组，每组各13例。其中观察组男7例，女6例，年龄35～75岁，平均（57.12±5.63）岁;对照组男8例，女5例，年龄37～78岁，平均（58.36±5.02）岁。纳入标准[4]：（1）所有患者均符合《2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读》诊断标准，肺CT造影检查确诊为高危肺栓塞患者;（2）肺动脉压（PAP）、血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）和D-二聚体等指标变化大;（3）急性右心力衰竭导致的心排血量不足;（4）患者出现休克或低血压症状。排除标准：（1）患者肺栓塞为中低等级;（2）患者存在溶栓治疗禁忌;（3）患者存在其他心脑血管疾病或者肾功能障碍。整个研究进行得到患者及其家属的同意，并得到我院的伦理委员会批准。两组患者在一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法：两组患者均给予肝素抗凝治疗。患者治疗前后均作血常规，心电图，肺动脉CTA，测定PAP、PaO2、PaCO2、D-二聚体等指标、肺栓塞CT表现分级。对照组患者采取静脉溶栓治疗。给予患者总剂量为2万U/kg的尿激酶静注，2小时内完成。观察组患者给予介入溶栓治疗。经健侧股静脉或右颈内静脉或上肢浅静脉穿刺插入5F导管鞘，在超滑导丝引导下，插入4～5F的猪尾导管，至主肺动脉行肺动脉造影检查;根据造影结果，明确肺动脉栓塞的血栓部位、形态、大小和范围后，将导管插至肺动脉栓塞所累及的肺动脉分支;再次行造影检查后，予猪尾导管在血栓区域反复转动，并结合超滑导丝行猪尾导管及导丝碎栓术，碎栓过程中共经导管予尿激酶25万单位，20min内注入，行经导管接触性溶栓治疗，之后再行肺动脉造影;对伴有下肢深静脉血栓形成者，为防止再发肺动脉栓塞，完成肺动脉栓塞介入接触性溶栓术后，在其下腔静脉内置入可取出下腔静脉滤器，采用综合性介入治疗[2]。
1.3 疗效评定标准：肺栓塞CT表现分级[4]：肺动脉未见无充盈缺损为0级;段及段以下肺动脉分支内充盈缺损50%为2级;两侧肺动脉干一级分支充盈缺损或左、右肺动脉干充盈缺损为3级。疗效评定标准[5]：显效：患者症状完全缓解，完全恢复血管血流，无并发症情况;有效：患者症状部分缓解，血流部分恢复，少量并发症情况;无效：患者症状无缓解，血管仍栓塞，有并发症情况。
1.4 统计学处理：采用SPSS16.5 for windows版软件进行统计学处理，计量资料采用（x -±s）表示，采用t检验，计数资料用[（n%）]表示，采用χ2检验或秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较：观察组显效10例，有效3例，对照组显效8例，有效3例，无效2例，观察组总有效率为100%，高于对照組（84.62%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者治疗前后肺栓塞变化：治疗后，观察组存在2例肺动脉干一级分支充盈缺损，对照组却仍存在5例肺动脉干一级分支充盈缺损，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者治疗前后指标变化：经溶栓治疗后，患者PAP、PaO2、PaCO2、D-二聚体等指标均得到改善，两组间治疗前后的差值比较有统计学意义（P<0.05），且观察组患者各指标均优于对照组（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者并发症情况：治疗后，两组患者均有并发症情况发生，但观察组患者的并发症发生率1例（7.69%）低于对照组患者的并发症发生率4例（30.77%），差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 两组患者随访观察：患者溶栓治疗后通过心脏超声检查显示，患者未出现肺动脉高压，6个月时行CT血管造影术复查发现患者肺动脉血栓明显减少甚至血栓基本消失。
3 讨论
肺栓塞是临床上一种常见疾病，其病理生理特征主要为肺循环和呼吸功能障碍。根据危险分层指标可以将肺栓塞分为低、中、高三类等级[6]。肺栓塞轻者症状不明显，而高危肺栓塞多表现为呼吸困难、心率加快、低血压、咯血、胸痛等症状，因其误诊率、死亡率较高，对患者生命、健康有着极大的威胁，所以使患者得到及时地治疗至关重要[7，8]。临床上治疗高危肺栓塞的常见办法是静脉溶栓，采用静脉给药，溶解血栓，从而疏通栓塞。高危肺栓塞确诊困难，当患者出现呼吸困难、休克等症状时，及时进行溶栓治疗至关重要。静脉溶栓可有效缓解症状，赢得更多抢救时间，并对心肺功能预后有很大帮助[9]。因此，静脉溶栓在临床上得到大力推广。 相关研究表明，静脉溶栓所引起的出血等并发症不能得到有效控制[10]。介入溶栓是一种新兴的溶栓方式，能够短时间疏通血管，恢复血流，这种方式可以提高局部溶栓药物浓度以及药物与血栓接触的面积，并能提高局部溶栓疗效[11]。本文结果说明静脉溶栓治疗与介入治疗的疗效差异不大，对于有溶栓禁忌的患者来说，介入治疗是一个很好的补充。
有关研究认为，溶栓治疗具有减少用药剂量和缩短治疗时间的优势，从而能够有效控制并发症的发生[12]。本文并发症发生率两组差异不大，说明了二者都能控制并发症发生率。
发生肺栓塞时，PAP、PaO2、PaCO2、D-二聚体等指标水平会变得异常，特别是D-二聚体，它是诊断血管栓塞及检测溶栓治疗的关键指标。本文中，行介入溶栓治疗的患者体内D-二聚体水平比静脉溶栓治疗的患者体内D-二聚体水平变化更加明显。此外，行介入溶栓治疗的患者体内PAP、PaO2、PaCO2水平改善比行静脉溶栓治疗的患者明显。这些指标表明介入溶栓治疗疗效好于静脉溶栓治疗。
综上所述，介入溶栓治疗与静脉溶栓治疗疗效差异不明显，二者均能短时间内恢复栓塞血管血流，缓解症状，但用药剂量小，引起并发症情况发生极少，安全性相对高。
参考文献
[1]曾昭凡，陈浩，戚悠飞，等.介入治疗急性肺动脉栓塞26例[J].中华普通外科杂志，2015，30（2）：119-122.
[2]周晓明，任乃刚，冯学威，等.阿替普酶治疗中高危肺栓塞的临床疗效分析[J].实用药物与临床，2013，16（2）：111-113.
[3]傅军，李选，韩金涛，等.高危肺栓塞的介入治疗10年回顾[J].中国微创外科杂志，2015，15（1）：13-18.
[4]熊长明，郑亚国，何建国，等.2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读[J].中国循环杂志，2014，29（11）：864-866.
[5]金杰，丁文彬，袁瑞凡，等.不同溶栓方法治疗急性肺栓塞疗效的对比分析[J].介入放射学杂志，2012，21（8）：667-671.
[6]刘心甜，刘成伟，吴明祥，等.肺栓塞溶栓与抗凝治疗的疗效及出血风险对比研究[J].中国心血管杂志，2013，18（1）：21-24.
[7]Liang NL， Avgerinos ED， Marone LK， et al. Comparative outcomes of ultrasound-assisted thrombolysis and standard catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism[J]. Vasc Endovascular Surg，2016，50（6）：405-410.
[8]Konstantinides SV， Barco S， Rosenkranz S， et al. Late outcomes after acute pulmonary embolism： rationale and design of FOCUS， a prospective observational multicenter cohort study[J]. J Thromb Thrombolysis，2016，42（4）：600-609.
[9]李旭，邢壯杰，赵晖，等.介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成疗效分析[J].中国医药，2013，8（5）：633-634.
[10]袁洪志，谷涌泉.下肢深静脉血栓形成介入溶栓治疗的疗效[J].中国微创外科杂志，2016，16（3）：233-235，240.
[11]Bajaj NS， Kalra R， Arora P， et al. Catheter-directed treatment for acute pulmonary embolism： Systematic review and single-arm meta-analyses[J]. Int J Cardiol，2016，225：128-139.
[12]鄢厚梓，刘丽平.中高危肺栓塞采用阿替普酶治疗的临床效果观察[J].当代医学，2015，21（30）：142-142，143.
（收稿日期：2018-11-26）
[关键词] 高危肺栓塞;介入溶栓;静脉溶栓;治疗效果
中图分类号：R563.5
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2019）03-0265-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.021
肺栓塞是常见的一种致残率和病死率高的疾病，高危肺栓塞死亡率高达15%，因此对高危肺栓塞的治疗极其重要[1]。静脉溶栓是常见的溶栓治疗方式。有报道显示，介入溶栓作为新兴的溶栓方式，具有用药少，见效快等优点[2，3]。为探讨介入溶栓方式与静脉溶栓方式的治疗效果，对我院收治的26例高危肺栓塞患者进行分组治疗及观察分析，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：选取2014年6月至2016年1月期间收治的高危肺栓塞患者共计26例，采用简单随机分组法分为观察组和对照组，每组各13例。其中观察组男7例，女6例，年龄35～75岁，平均（57.12±5.63）岁;对照组男8例，女5例，年龄37～78岁，平均（58.36±5.02）岁。纳入标准[4]：（1）所有患者均符合《2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读》诊断标准，肺CT造影检查确诊为高危肺栓塞患者;（2）肺动脉压（PAP）、血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）和D-二聚体等指标变化大;（3）急性右心力衰竭导致的心排血量不足;（4）患者出现休克或低血压症状。排除标准：（1）患者肺栓塞为中低等级;（2）患者存在溶栓治疗禁忌;（3）患者存在其他心脑血管疾病或者肾功能障碍。整个研究进行得到患者及其家属的同意，并得到我院的伦理委员会批准。两组患者在一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法：两组患者均给予肝素抗凝治疗。患者治疗前后均作血常规，心电图，肺动脉CTA，测定PAP、PaO2、PaCO2、D-二聚体等指标、肺栓塞CT表现分级。对照组患者采取静脉溶栓治疗。给予患者总剂量为2万U/kg的尿激酶静注，2小时内完成。观察组患者给予介入溶栓治疗。经健侧股静脉或右颈内静脉或上肢浅静脉穿刺插入5F导管鞘，在超滑导丝引导下，插入4～5F的猪尾导管，至主肺动脉行肺动脉造影检查;根据造影结果，明确肺动脉栓塞的血栓部位、形态、大小和范围后，将导管插至肺动脉栓塞所累及的肺动脉分支;再次行造影检查后，予猪尾导管在血栓区域反复转动，并结合超滑导丝行猪尾导管及导丝碎栓术，碎栓过程中共经导管予尿激酶25万单位，20min内注入，行经导管接触性溶栓治疗，之后再行肺动脉造影;对伴有下肢深静脉血栓形成者，为防止再发肺动脉栓塞，完成肺动脉栓塞介入接触性溶栓术后，在其下腔静脉内置入可取出下腔静脉滤器，采用综合性介入治疗[2]。
1.3 疗效评定标准：肺栓塞CT表现分级[4]：肺动脉未见无充盈缺损为0级;段及段以下肺动脉分支内充盈缺损50%为2级;两侧肺动脉干一级分支充盈缺损或左、右肺动脉干充盈缺损为3级。疗效评定标准[5]：显效：患者症状完全缓解，完全恢复血管血流，无并发症情况;有效：患者症状部分缓解，血流部分恢复，少量并发症情况;无效：患者症状无缓解，血管仍栓塞，有并发症情况。
1.4 统计学处理：采用SPSS16.5 for windows版软件进行统计学处理，计量资料采用（x -±s）表示，采用t检验，计数资料用[（n%）]表示，采用χ2检验或秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较：观察组显效10例，有效3例，对照组显效8例，有效3例，无效2例，观察组总有效率为100%，高于对照組（84.62%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者治疗前后肺栓塞变化：治疗后，观察组存在2例肺动脉干一级分支充盈缺损，对照组却仍存在5例肺动脉干一级分支充盈缺损，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者治疗前后指标变化：经溶栓治疗后，患者PAP、PaO2、PaCO2、D-二聚体等指标均得到改善，两组间治疗前后的差值比较有统计学意义（P<0.05），且观察组患者各指标均优于对照组（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者并发症情况：治疗后，两组患者均有并发症情况发生，但观察组患者的并发症发生率1例（7.69%）低于对照组患者的并发症发生率4例（30.77%），差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 两组患者随访观察：患者溶栓治疗后通过心脏超声检查显示，患者未出现肺动脉高压，6个月时行CT血管造影术复查发现患者肺动脉血栓明显减少甚至血栓基本消失。
3 讨论
肺栓塞是临床上一种常见疾病，其病理生理特征主要为肺循环和呼吸功能障碍。根据危险分层指标可以将肺栓塞分为低、中、高三类等级[6]。肺栓塞轻者症状不明显，而高危肺栓塞多表现为呼吸困难、心率加快、低血压、咯血、胸痛等症状，因其误诊率、死亡率较高，对患者生命、健康有着极大的威胁，所以使患者得到及时地治疗至关重要[7，8]。临床上治疗高危肺栓塞的常见办法是静脉溶栓，采用静脉给药，溶解血栓，从而疏通栓塞。高危肺栓塞确诊困难，当患者出现呼吸困难、休克等症状时，及时进行溶栓治疗至关重要。静脉溶栓可有效缓解症状，赢得更多抢救时间，并对心肺功能预后有很大帮助[9]。因此，静脉溶栓在临床上得到大力推广。 相关研究表明，静脉溶栓所引起的出血等并发症不能得到有效控制[10]。介入溶栓是一种新兴的溶栓方式，能够短时间疏通血管，恢复血流，这种方式可以提高局部溶栓药物浓度以及药物与血栓接触的面积，并能提高局部溶栓疗效[11]。本文结果说明静脉溶栓治疗与介入治疗的疗效差异不大，对于有溶栓禁忌的患者来说，介入治疗是一个很好的补充。
有关研究认为，溶栓治疗具有减少用药剂量和缩短治疗时间的优势，从而能够有效控制并发症的发生[12]。本文并发症发生率两组差异不大，说明了二者都能控制并发症发生率。
发生肺栓塞时，PAP、PaO2、PaCO2、D-二聚体等指标水平会变得异常，特别是D-二聚体，它是诊断血管栓塞及检测溶栓治疗的关键指标。本文中，行介入溶栓治疗的患者体内D-二聚体水平比静脉溶栓治疗的患者体内D-二聚体水平变化更加明显。此外，行介入溶栓治疗的患者体内PAP、PaO2、PaCO2水平改善比行静脉溶栓治疗的患者明显。这些指标表明介入溶栓治疗疗效好于静脉溶栓治疗。
综上所述，介入溶栓治疗与静脉溶栓治疗疗效差异不明显，二者均能短时间内恢复栓塞血管血流，缓解症状，但用药剂量小，引起并发症情况发生极少，安全性相对高。
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[7]Liang NL， Avgerinos ED， Marone LK， et al. Comparative outcomes of ultrasound-assisted thrombolysis and standard catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism[J]. Vasc Endovascular Surg，2016，50（6）：405-410.
[8]Konstantinides SV， Barco S， Rosenkranz S， et al. Late outcomes after acute pulmonary embolism： rationale and design of FOCUS， a prospective observational multicenter cohort study[J]. J Thromb Thrombolysis，2016，42（4）：600-609.
[9]李旭，邢壯杰，赵晖，等.介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成疗效分析[J].中国医药，2013，8（5）：633-634.
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（收稿日期：2018-11-26）