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【中图分类号】R736.3 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
胸腺瘤是原发于纵隔内最常见的肿瘤，源于胸腺网状上皮细胞。发病仅为0.17/10万，亚裔人种略高于白种人，约0.3-0.4/10万[1]。其中95%的胸腺瘤发生在前纵隔，少数在纵隔以外的部位，如颈部、肺门和肺实质内或纵隔内心隔角处。良性胸腺瘤占40%-70%，非浸润型的良性胸腺瘤具有潜在恶性[2-3]。浸润性生长的胸腺瘤即恶性胸腺瘤。胸腺瘤主要表现为局部包块，但约20%的胸腺瘤侵犯周围组织并可远处转移，无法手术或术后出现复发与转移，预后差[4]。
1.临床特征
胸腺瘤生长较慢的生物学行为，被称为“惰性肿瘤”，临床上起病缓慢，病程长，早期临床上多无特异性表现，以体检发现居多[5]。在病情发展过程中，临床表现多样，大约有1/3为仅有胸部影像异常的无症状胸腺占位，另有1/3患者出现咳嗽、呼吸困难、胸痛、咳血、吞咽困难、声嘶、上腔静脉综合征及隔神经麻痹等局部症状；其余1/3胸腺瘤的发生往往伴随着自身免疫耐受的丢失和自身免疫性疾病的出现，故胸腺瘤与多种自身免疫性疾病相关，最常见为重症肌无力、其他包括系统性红斑狼疮、低丙种球蛋白血症、抗利尿激素分泌异常、单纯红细胞再生障碍、恶性贫血、天疱疮以及自身免疫性甲状腺疾病等，称为副瘤症状[6-7]。侵袭性胸腺瘤则因肿瘤压迫侵入周围组织器官可具有多样化的临床表现，如胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫致颜面部浮肿等，部分病例因合并重症
肌无力而被发现[8]。
2 组织病理学分型及分期
在1999年WHO达成了系统性的对于胸腺瘤的病理分型，于2004年得到修改将胸腺瘤分为A、B、C三型，其主要标准是：A型肿瘤上皮细胞呈梭形或椭圆形；B型肿瘤细胞呈树突状或上皮样；具有上述两者特征的称为AB型。其中根据逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞比例以及肿瘤上皮出现异型性的情况将B型又分为B1、B2和B3三个亚型。另一大类非器官样的胸腺癌由于其形态大致与胸腺外的同类肿瘤相似，而称之为C型胸腺瘤。其中B型和C型为恶性胸腺瘤[9]。 肿瘤分期的焦点一直都是病理分期。1991年法国多中心提出了GETT分期系统[10]，此分期系统最重要的特点是根据分期推荐外科切除胸腺瘤的范围。随着病例数量的积累，许多学者发现部分胸腺瘤在切除的纵隔脂肪组织中发现转移的淋巴结，并与预后有一定相关性，因此有必要对胸腺瘤提出TNM分期此分期的T完全运用了Masaoka分期方法，将淋巴结转移分为：Nl指前纵隔淋巴结转移，N2指其他纵隔淋巴结（Nl除外）的转移，N3指胸腔外
淋巴结转移，Ml指血行或远处转移。Ⅰ期为肿瘤包膜完整，Ⅱ期肿瘤侵犯包膜及脂肪或胸内淋巴结转移。Ⅲ期肿瘤侵犯周围结构如大血管，心包，肺。Ⅳa期肿瘤播散至胸膜或心包内。Ⅳb期肿瘤远处转移[11-12]。
3.胸腺瘤的影像学表现
胸腺瘤是位于前纵隔内最常见的肿瘤。CT是目前诊断胸腺瘤的主要影像学手段，能够清晰的反映肿瘤的大小，密度等并且显示肿瘤的侵袭性，与周围器官如肺，血管，心包的关系。胸部MRI及PET-CT也能对胸腺瘤的诊断有帮助。良性胸腺瘤CT征象多表现为肿瘤密度均匀‘边缘光’包膜完整，与周围组织分界清楚无邻近组织侵犯及种植转移等。增强扫描呈均匀强化纵隔内软组织密度肿块占位是胸腺瘤最直接征[12] 。恶性胸腺瘤具有诊断意义的征象主要表現为：侵犯心脏大血管结构：肿块与心脏大血管分界不清，增强扫描显示心脏大血管被推移、包绕或冻结，呈灌铸型生长。纵隔胸膜-肺侵犯：肿瘤浸润纵隔胸膜及邻近肺野，MRI可见增厚呈尖角或锯齿征。
4.治疗
侵袭性胸腺瘤的生物学行为较其他胸部恶性肿瘤进展相对较缓，治疗方式包括化疗、手术、放疗，其手术切除的概率较高。除临床证实肿瘤无法切除、存在远处转移或病人身体条件差不能耐受手术外，侵袭性胸腺瘤应尽可能争取手术治疗[13]。完整手术切除的预后优于其他治疗，包括次全切除联合新辅助或辅助放疗和化疗。术中应尽可能完整的切除肿瘤及其受累组织，包括部分胸膜、心包、肺、上腔静脉及无名静脉等，并作周围纵隔脂肪的清扫，不能切除者则应用金属夹标记出明确的肿瘤范围，以利于术后的放疗。结合放疗、化疗可以取得较好的疗效[14]。对于上腔静脉和（或）无名静脉受累病例，若受累血管段的上下边缘还剩余足够的长度且肿瘤可以完整切除或病人合并明显的上腔静脉梗阻症状，则应进行上腔静脉和（或）无名静脉部分切除补片成形或人工血管置换手术。这样可以提高肿瘤的切除率，改善病人的生活质量[15]。30% 患者确诊时即为进展期胸腺瘤，包括侵犯邻近脏器，向胸膜、心包播散，以及胸腔外脏器的转移。对于进展期胸腺瘤，化疗有两个明确目的，其一是降低肿瘤负荷为后续手术或放疗创造机会，其二是延长疾病的控制时间。对于术后复发可以采取相同的化疗策略。尽管胸腺癌发病率很低，诊断时多已是晚期，全身性治疗显得尤为重要[16]。对于局部进展期肿瘤，化疗可以是根治性治疗的组成部分，治疗目的是获得长期无瘤生存。因此对于局部进展期肿瘤，常采用化疗联合局部治疗的模式，如术前化疗+手术、手术+术后化疗或放化疗。对于进展期或已发生远处转移的胸腺瘤患者，化疗是姑息性治疗手段，目的是改善肿瘤相关症状，虽然有理由希望延长肿瘤控制时间，但并不期望根治肿瘤，此时，化疗就是单一的治疗手段。因化疗目的不同化疗的反应率和生存率也有所不同。大多数侵蚀性胸腺瘤对顺铂为基础联合化疗方案较敏感[17]。国外报道的化疗方案有顺铂+阿霉素+环磷酸胺，顺铂+阿霉素+长春新碱+环磷酞胺，顺铂+依托泊普+表阿霉素。其疗效对侵蚀性胸腺瘤客观反应率为77%-100%，化疗后手术切除率为36%-69%。
放疗主要用于术后，以降低纵隔复发风险。然而，根治性放疗也可以用于其他临床情况，例如肿瘤不可切除或经过术前化疗后仍然不可切除的患者。由于这些肿瘤大多数局限在胸腔，放疗范围应包括一个或多个胸腔结构，如纵隔、胸膜和心包，主要目的是控制肿瘤和消除肿瘤。然而，在复发病例中，放疗剂量和治疗目的可能不同，例如，对旨在改善症状而非根除肿瘤的患者可使用低剂量。因此，需要明确说明临床情况、放疗目的和范围，这样使不同研究之间的比较更有意义，以便于判断胸腺肿瘤的放疗疗效和制定进一步治疗方案。 胸腺瘤是一種非常特殊类型的肿瘤， 其具有罕见性、异质性及慢性进展性，多学科的综合治疗方案效果难以评价， 很少有前瞻性的随机对照临床研究。为加快胸腺肿瘤的科研合作并积累更多的临床资料，2010年第一个国际胸腺肿瘤合作组织正式成立。即ITMIG（International Thymic Malignancies InterestGroup）。ITMIG是一个注册的非赢利性学术组织，其使命是促进胸腺恶性肿瘤的临床和基础研究。正在规范胸腺肿瘤的手术、化疗和放疗原则及病理、影像的报告规范。
参考文献
[1]
Engels EA， Pfeiffer RM Malignant thymoma in the United States： demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies. [J] J Cancer. 2003 Jul 1；105（4）：546-51.
[2].Gadalla SM ， Rajan A ， Pfeiffer R ， et al .A population-based assessment of mortality and morbidity patterns among patients with thymoma.[J]. Int J Cancer 2011 Jun；128 （11）： 2688-2694.
[3].Detterbeck FC， Parsons AM. Management of stage I and II thymoma. Thorac Surg Clin. 2011 Feb；21（1）：59-67.
[4]Engels EA，Epidemiology of thymoma and associated malignancies.J Thorac Oncol. 2010 Oct；5（10 Suppl 4）：S260-265。
[5].Bae MK， Byun CS， Lee CY，et .al. Clinical outcomes and prognosis of recurrent thymoma management. J Thorac Oncol. 2012 Aug；7（8）：1304-14.
[6].Evoli A1，Minicuci GM，Vitaliani R，Battaglia A， Della MarcaG， Lauriola L，
FattorossiA.Paraneoplastic diseases associated with thymoma.J Neurol. 2007 Jun；254（6）：756-62.
[7].Keditsu KK1， Karimundackal G， Jambhekar NA.etal. Unusual clinical behaviour of thymoma with recurrent myasthenia gravis.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Jun；14（6）：909-911.
[8].Le Pechoux C， Mahe M， Bretel JJ， et al. Thymic tumors[J].Cancer Radiother，2005，9（6-7）：351-357.
[9].陈岗，朱雄增.介绍WHO的胸腺上皮肿瘤分类[J].临床与实验病理学杂志，2001，17（1）：72 -75.
[10] Travis WD， Brambilla E， Mullerr-Hermelink HK， et al. WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of thelung， pleura， thymus and heart.Lyon：IARC press 2004.147.
[11] Gamondès JP， Balawi A， Greenland T， Adleine P， Mornex JF， Zhang J， Maret G.Seventeen years of surgical treatment of thymoma： factors influencing survival.Eur J Cardiothorac Surg. 1991；5（3）：124-131.
[12] Tomiyama N， Honda O， Tsubamoto M， Inoue A，eatl.Anterior mediastinal tumors： diagnostic accuracy of CT and MRI.Eur J Radiol. 2009 Feb；69（2）：280-288
[13].葛棣，郑如恒，范虹，等.胸腺瘤166例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2001，23（6）：503-504.
[14].Keditsu KK， Karimundackal G， Jambhekar NA.etal. Unusual clinical behaviour of thymoma with recurrent myasthenia gravis.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Jun；14（6）：909-911.
[15] Wu KL， Mao JF， Chen GY， Fu XL， Qian HPrognostic predictors and long-term outcome of postoperative irradiation in thymoma： a study of 241 patients..Cancer Invest. 2009 Dec；27（10）：1008-1015.
[16].Lucchi M， Mussi A. Surgical treatment of recurrent thymomas.J Thorac Oncol. 2010 Oct；5（10 Suppl 4）：S348-351.
[17].Yano M， Sasaki H， Moriyama S.etal. Number of recurrent lesions is a prognostic factor in recurrent thymoma.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jul；13（1）：21-24.
胸腺瘤是原发于纵隔内最常见的肿瘤，源于胸腺网状上皮细胞。发病仅为0.17/10万，亚裔人种略高于白种人，约0.3-0.4/10万[1]。其中95%的胸腺瘤发生在前纵隔，少数在纵隔以外的部位，如颈部、肺门和肺实质内或纵隔内心隔角处。良性胸腺瘤占40%-70%，非浸润型的良性胸腺瘤具有潜在恶性[2-3]。浸润性生长的胸腺瘤即恶性胸腺瘤。胸腺瘤主要表现为局部包块，但约20%的胸腺瘤侵犯周围组织并可远处转移，无法手术或术后出现复发与转移，预后差[4]。
1.临床特征
胸腺瘤生长较慢的生物学行为，被称为“惰性肿瘤”，临床上起病缓慢，病程长，早期临床上多无特异性表现，以体检发现居多[5]。在病情发展过程中，临床表现多样，大约有1/3为仅有胸部影像异常的无症状胸腺占位，另有1/3患者出现咳嗽、呼吸困难、胸痛、咳血、吞咽困难、声嘶、上腔静脉综合征及隔神经麻痹等局部症状；其余1/3胸腺瘤的发生往往伴随着自身免疫耐受的丢失和自身免疫性疾病的出现，故胸腺瘤与多种自身免疫性疾病相关，最常见为重症肌无力、其他包括系统性红斑狼疮、低丙种球蛋白血症、抗利尿激素分泌异常、单纯红细胞再生障碍、恶性贫血、天疱疮以及自身免疫性甲状腺疾病等，称为副瘤症状[6-7]。侵袭性胸腺瘤则因肿瘤压迫侵入周围组织器官可具有多样化的临床表现，如胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫致颜面部浮肿等，部分病例因合并重症
肌无力而被发现[8]。
2 组织病理学分型及分期
在1999年WHO达成了系统性的对于胸腺瘤的病理分型，于2004年得到修改将胸腺瘤分为A、B、C三型，其主要标准是：A型肿瘤上皮细胞呈梭形或椭圆形；B型肿瘤细胞呈树突状或上皮样；具有上述两者特征的称为AB型。其中根据逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞比例以及肿瘤上皮出现异型性的情况将B型又分为B1、B2和B3三个亚型。另一大类非器官样的胸腺癌由于其形态大致与胸腺外的同类肿瘤相似，而称之为C型胸腺瘤。其中B型和C型为恶性胸腺瘤[9]。 肿瘤分期的焦点一直都是病理分期。1991年法国多中心提出了GETT分期系统[10]，此分期系统最重要的特点是根据分期推荐外科切除胸腺瘤的范围。随着病例数量的积累，许多学者发现部分胸腺瘤在切除的纵隔脂肪组织中发现转移的淋巴结，并与预后有一定相关性，因此有必要对胸腺瘤提出TNM分期此分期的T完全运用了Masaoka分期方法，将淋巴结转移分为：Nl指前纵隔淋巴结转移，N2指其他纵隔淋巴结（Nl除外）的转移，N3指胸腔外
淋巴结转移，Ml指血行或远处转移。Ⅰ期为肿瘤包膜完整，Ⅱ期肿瘤侵犯包膜及脂肪或胸内淋巴结转移。Ⅲ期肿瘤侵犯周围结构如大血管，心包，肺。Ⅳa期肿瘤播散至胸膜或心包内。Ⅳb期肿瘤远处转移[11-12]。
3.胸腺瘤的影像学表现
胸腺瘤是位于前纵隔内最常见的肿瘤。CT是目前诊断胸腺瘤的主要影像学手段，能够清晰的反映肿瘤的大小，密度等并且显示肿瘤的侵袭性，与周围器官如肺，血管，心包的关系。胸部MRI及PET-CT也能对胸腺瘤的诊断有帮助。良性胸腺瘤CT征象多表现为肿瘤密度均匀‘边缘光’包膜完整，与周围组织分界清楚无邻近组织侵犯及种植转移等。增强扫描呈均匀强化纵隔内软组织密度肿块占位是胸腺瘤最直接征[12] 。恶性胸腺瘤具有诊断意义的征象主要表現为：侵犯心脏大血管结构：肿块与心脏大血管分界不清，增强扫描显示心脏大血管被推移、包绕或冻结，呈灌铸型生长。纵隔胸膜-肺侵犯：肿瘤浸润纵隔胸膜及邻近肺野，MRI可见增厚呈尖角或锯齿征。
4.治疗
侵袭性胸腺瘤的生物学行为较其他胸部恶性肿瘤进展相对较缓，治疗方式包括化疗、手术、放疗，其手术切除的概率较高。除临床证实肿瘤无法切除、存在远处转移或病人身体条件差不能耐受手术外，侵袭性胸腺瘤应尽可能争取手术治疗[13]。完整手术切除的预后优于其他治疗，包括次全切除联合新辅助或辅助放疗和化疗。术中应尽可能完整的切除肿瘤及其受累组织，包括部分胸膜、心包、肺、上腔静脉及无名静脉等，并作周围纵隔脂肪的清扫，不能切除者则应用金属夹标记出明确的肿瘤范围，以利于术后的放疗。结合放疗、化疗可以取得较好的疗效[14]。对于上腔静脉和（或）无名静脉受累病例，若受累血管段的上下边缘还剩余足够的长度且肿瘤可以完整切除或病人合并明显的上腔静脉梗阻症状，则应进行上腔静脉和（或）无名静脉部分切除补片成形或人工血管置换手术。这样可以提高肿瘤的切除率，改善病人的生活质量[15]。30% 患者确诊时即为进展期胸腺瘤，包括侵犯邻近脏器，向胸膜、心包播散，以及胸腔外脏器的转移。对于进展期胸腺瘤，化疗有两个明确目的，其一是降低肿瘤负荷为后续手术或放疗创造机会，其二是延长疾病的控制时间。对于术后复发可以采取相同的化疗策略。尽管胸腺癌发病率很低，诊断时多已是晚期，全身性治疗显得尤为重要[16]。对于局部进展期肿瘤，化疗可以是根治性治疗的组成部分，治疗目的是获得长期无瘤生存。因此对于局部进展期肿瘤，常采用化疗联合局部治疗的模式，如术前化疗+手术、手术+术后化疗或放化疗。对于进展期或已发生远处转移的胸腺瘤患者，化疗是姑息性治疗手段，目的是改善肿瘤相关症状，虽然有理由希望延长肿瘤控制时间，但并不期望根治肿瘤，此时，化疗就是单一的治疗手段。因化疗目的不同化疗的反应率和生存率也有所不同。大多数侵蚀性胸腺瘤对顺铂为基础联合化疗方案较敏感[17]。国外报道的化疗方案有顺铂+阿霉素+环磷酸胺，顺铂+阿霉素+长春新碱+环磷酞胺，顺铂+依托泊普+表阿霉素。其疗效对侵蚀性胸腺瘤客观反应率为77%-100%，化疗后手术切除率为36%-69%。
放疗主要用于术后，以降低纵隔复发风险。然而，根治性放疗也可以用于其他临床情况，例如肿瘤不可切除或经过术前化疗后仍然不可切除的患者。由于这些肿瘤大多数局限在胸腔，放疗范围应包括一个或多个胸腔结构，如纵隔、胸膜和心包，主要目的是控制肿瘤和消除肿瘤。然而，在复发病例中，放疗剂量和治疗目的可能不同，例如，对旨在改善症状而非根除肿瘤的患者可使用低剂量。因此，需要明确说明临床情况、放疗目的和范围，这样使不同研究之间的比较更有意义，以便于判断胸腺肿瘤的放疗疗效和制定进一步治疗方案。 胸腺瘤是一種非常特殊类型的肿瘤， 其具有罕见性、异质性及慢性进展性，多学科的综合治疗方案效果难以评价， 很少有前瞻性的随机对照临床研究。为加快胸腺肿瘤的科研合作并积累更多的临床资料，2010年第一个国际胸腺肿瘤合作组织正式成立。即ITMIG（International Thymic Malignancies InterestGroup）。ITMIG是一个注册的非赢利性学术组织，其使命是促进胸腺恶性肿瘤的临床和基础研究。正在规范胸腺肿瘤的手术、化疗和放疗原则及病理、影像的报告规范。
参考文献
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[7].Keditsu KK1， Karimundackal G， Jambhekar NA.etal. Unusual clinical behaviour of thymoma with recurrent myasthenia gravis.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Jun；14（6）：909-911.
[8].Le Pechoux C， Mahe M， Bretel JJ， et al. Thymic tumors[J].Cancer Radiother，2005，9（6-7）：351-357.
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[12] Tomiyama N， Honda O， Tsubamoto M， Inoue A，eatl.Anterior mediastinal tumors： diagnostic accuracy of CT and MRI.Eur J Radiol. 2009 Feb；69（2）：280-288
[13].葛棣，郑如恒，范虹，等.胸腺瘤166例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2001，23（6）：503-504.
[14].Keditsu KK， Karimundackal G， Jambhekar NA.etal. Unusual clinical behaviour of thymoma with recurrent myasthenia gravis.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Jun；14（6）：909-911.
[15] Wu KL， Mao JF， Chen GY， Fu XL， Qian HPrognostic predictors and long-term outcome of postoperative irradiation in thymoma： a study of 241 patients..Cancer Invest. 2009 Dec；27（10）：1008-1015.
[16].Lucchi M， Mussi A. Surgical treatment of recurrent thymomas.J Thorac Oncol. 2010 Oct；5（10 Suppl 4）：S348-351.
[17].Yano M， Sasaki H， Moriyama S.etal. Number of recurrent lesions is a prognostic factor in recurrent thymoma.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jul；13（1）：21-24.