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【摘要】目的：探讨创伤性膈疝的早期诊断与治疗方法，最大程度减少漏误诊。方法：回顾总结我院2005年10月—2010年10月32例创伤性膈疝患者的诊治经过。结果：本组患者全部康复出院，其中漏误诊17例，正确、及时诊断率为 47%。结论：创伤性膈疝的早期诊断是比较困难的，漏误诊率较高，对及时有效的治疗常造成影响。胸部X线、CT、B超检查等常常不能明确确诊 。
【关键词】创伤性膈疝；诊治体会
创伤性膈疝易被其他合并伤所掩盖，导致早期诊断多有困难。遗漏创伤性膈肌损伤将导致疝,严重者易发生疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克、等严重后果[1]，常使救治质量不高，患者住院时间延长和医疗费用增加，甚至死亡。我院自2005年10月至2010年10月共收治创伤性膈肌破裂32例。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组患者32例,男23例,女8例;年龄17~63岁。车祸伤18例,坠落伤8例,挤压伤4例，刀刺伤2例；左侧 23例, 右侧 9例；闭合性损伤29例，开放性损伤3例；伤后30分钟~3天内入院。
1.2合并症：合并伤在开放性损伤患者中合并血胸23例，肺挫伤20例，3例空腔脏器穿孔，弥漫性腹膜炎 2例，脾破裂5例，肝破裂2例，肾挫伤 2例，感染中毒性休克2例，合并颅脑、脊柱、骨盆、四肢等损伤17例。在闭合性损伤患者中合并多发肋骨骨折 25 例。
1.3临床表现: 创伤性膈疝临床症状复杂。主要表现为程度不同的胸闷呼吸困难19 例, 腹胀腹痛 11 例, 恶心呕吐7例，仅有轻微患侧胸痛的9例。膈肌撕裂长度3~20cm不等。
1.4手术时机及方式：手术时机选择在入院后30分钟~5天，29例病人经胸部入路，3例经胸部和腹部。肺修补11例，心脏修补及心包膈神经后开窗引流2例，肝脏修补5例,脾脏切除7例，胃修补4例，肠修补2例，膈肌修补32例，肋骨骨折行骨折内固定术14例，用7-0丝线“8”字缝合,间断缝合或扣锁缝合修补膈肌裂口全层。本组患者术后均行胸腔闭式引流。
2结果
全组病人最后均康复出院，无1例死亡。3例病人因未能及时诊断发生疝嵌顿、坏死、穿孔出现感染中毒性休克，经抗休克同时积极手术治疗修补穿孔的胃肠，痊愈出院。4例病人因严重肺挫裂伤出现ARDS，给予机械通气治疗3~5天后逐渐康复出院。其余较轻病人通过胸外科腹部外科等相关科室协同治疗，均康复出院。
3讨论
创伤性膈疝是由于穿透性或闭合性胸腹部损伤而引起膈肌破裂,导致腹腔内脏器疝入胸腔[2],近年来发病率逐渐增加,其损伤机制复杂,生理紊乱严重,症状相互影响,及时正确的诊断与处理是抢救成功的关键。但急性创伤性膈疝的临床表现不典型，多为复合伤的一部分，容易漏诊。由于诊断较困难，实际发生率可能略高。本组病人的及时诊断率仅为47%，2例病人因未能及时诊断发生疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克严重并发症，直接危及生命，其余15例病人均有漏误诊情况，因此早期及时发现创伤性膈疝，在临床实践中至关重要。
创伤性膈疝为外伤所致,裂口无法自行愈合,因膈肌运动及胸腔负压的作用,膈疝不能自动复位,因此膈肌损伤无论大小均不能自愈,一旦确诊,应及时行手术治疗[3]。如合并胸腔脏器损伤,出血或疑有疝内容物与胸内粘连时,则选择做经胸切口进入,若术中需要探查腹腔时,可经膈肌裂口探查,尽量不作胸腹联合切口,以免损伤肋弓而降低胸廓的稳定性及引起肋软骨炎[4]。
通过分析32例病人，我们认为造成漏误诊原因是多方面的：（1）病人早期症状无特异性或症状轻微，经验欠丰富的医生往往容易漏误诊；本组有9例病人仅有轻微的胸痛，无胸闷呼吸困难、 腹胀腹痛 、恶心呕吐等典型症状。（2）对膈疝的发展形成机制认识不够，不了解膈疝的形成，有时是渐进性的过程，满足于已经作出的诊断，对于可疑病例未行动态观察。有作者认为胸部 X 线能做出正确判断唯一有价值的检查，75%的膈肌破裂者胸部 X 线检查异常[5]，其典型表现可作为诊断依据。我们对不典型病例借助胃肠造影、CT、B超，动态观察胸腔、腹腔以及膈肌位置的变化，除了3例发生疝嵌顿、坏死、穿孔出现感染中毒性休克，其他病人未出现严重并发症。（3）合并重症颅脑损伤、骨盆骨折、颈胸腰椎骨折或机械通气的患者，医生治疗重点偏移，容易忽视该病，或者因不便移动做CT、造影等检查从而延误诊断。本组有2例合并严重颅脑损伤，4例因重度肺挫伤使用机械通气治疗，1例合并胸椎骨折，1例合并腰椎骨折。（4）血气胸、肺挫伤等影像掩盖了病人胸腔内的内脏影。1例病人反复床旁胸部X片、B超提示左侧大量血气胸、肺挫伤，行左侧胸腔闭式引流术后引出少量积液，症状无缓解，经由家属同意后急诊行剖胸探查术，术后证实为左侧膈肌撕裂伤、左侧创伤性膈疝（胃、小肠、脾脏）。（5）复合伤在其他科室就诊，对创伤性膈疝认识不足。2例复合伤病人主诉腹痛腹胀，收住腹部外科。经相关检查考虑不完全性肠梗阻、左侧胸腔少量积液，给予禁食、留置胃管等处理，病情无明显好转，3天后出现胸闷憋气症状，再次复查胸部 X 线平片显示正常的膈肌轮廓消失, 膈顶模糊不清, 胃泡影消失, 胸腔内可见气液平面。急诊剖胸探查证实左侧膈肌撕裂约3cm长，胃疝入胸腔发生疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克。
参考文献
[1] Asensio JA, Petrone P, Demetriades D, eta.l Injury to the diaphragm. In: MattoxKL,FelicianoDV, MooreEE, eds. Trauma. 4thed. New York: Mcgraw-Hil,l 2000. 603-633.
[2] 陈文庆.急性创伤性膈肌破裂[J].创伤杂志,1988,1:115.沈岳,蒋耀光.实用创伤救治[M].北京:人民军医出版社,2005:131-133.
[3]秦万龙,李晓兵,王兴虎.创伤性膈疝的诊断与治疗(附16例报告)[J].甘肃医药, 2008, 27(3): 42-43.
[4]孙宝龙. 21例创伤性膈疝的治疗体会[J].黑龙江医学, 2009, 33(5): 380-381.
[5] LANG YH, REN R, LI L, et al. A clinical analysis for 110cases of traumatic diaphragmatic hernia wound[J]. Chinese Jour-nal of Thoracic and Cradiovascular Surgery, 1997, 13 (50):290- 291. Chinese
【关键词】创伤性膈疝；诊治体会
创伤性膈疝易被其他合并伤所掩盖，导致早期诊断多有困难。遗漏创伤性膈肌损伤将导致疝,严重者易发生疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克、等严重后果[1]，常使救治质量不高，患者住院时间延长和医疗费用增加，甚至死亡。我院自2005年10月至2010年10月共收治创伤性膈肌破裂32例。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组患者32例,男23例,女8例;年龄17~63岁。车祸伤18例,坠落伤8例,挤压伤4例，刀刺伤2例；左侧 23例, 右侧 9例；闭合性损伤29例，开放性损伤3例；伤后30分钟~3天内入院。
1.2合并症：合并伤在开放性损伤患者中合并血胸23例，肺挫伤20例，3例空腔脏器穿孔，弥漫性腹膜炎 2例，脾破裂5例，肝破裂2例，肾挫伤 2例，感染中毒性休克2例，合并颅脑、脊柱、骨盆、四肢等损伤17例。在闭合性损伤患者中合并多发肋骨骨折 25 例。
1.3临床表现: 创伤性膈疝临床症状复杂。主要表现为程度不同的胸闷呼吸困难19 例, 腹胀腹痛 11 例, 恶心呕吐7例，仅有轻微患侧胸痛的9例。膈肌撕裂长度3~20cm不等。
1.4手术时机及方式：手术时机选择在入院后30分钟~5天，29例病人经胸部入路，3例经胸部和腹部。肺修补11例，心脏修补及心包膈神经后开窗引流2例，肝脏修补5例,脾脏切除7例，胃修补4例，肠修补2例，膈肌修补32例，肋骨骨折行骨折内固定术14例，用7-0丝线“8”字缝合,间断缝合或扣锁缝合修补膈肌裂口全层。本组患者术后均行胸腔闭式引流。
2结果
全组病人最后均康复出院，无1例死亡。3例病人因未能及时诊断发生疝嵌顿、坏死、穿孔出现感染中毒性休克，经抗休克同时积极手术治疗修补穿孔的胃肠，痊愈出院。4例病人因严重肺挫裂伤出现ARDS，给予机械通气治疗3~5天后逐渐康复出院。其余较轻病人通过胸外科腹部外科等相关科室协同治疗，均康复出院。
3讨论
创伤性膈疝是由于穿透性或闭合性胸腹部损伤而引起膈肌破裂,导致腹腔内脏器疝入胸腔[2],近年来发病率逐渐增加,其损伤机制复杂,生理紊乱严重,症状相互影响,及时正确的诊断与处理是抢救成功的关键。但急性创伤性膈疝的临床表现不典型，多为复合伤的一部分，容易漏诊。由于诊断较困难，实际发生率可能略高。本组病人的及时诊断率仅为47%，2例病人因未能及时诊断发生疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克严重并发症，直接危及生命，其余15例病人均有漏误诊情况，因此早期及时发现创伤性膈疝，在临床实践中至关重要。
创伤性膈疝为外伤所致,裂口无法自行愈合,因膈肌运动及胸腔负压的作用,膈疝不能自动复位,因此膈肌损伤无论大小均不能自愈,一旦确诊,应及时行手术治疗[3]。如合并胸腔脏器损伤,出血或疑有疝内容物与胸内粘连时,则选择做经胸切口进入,若术中需要探查腹腔时,可经膈肌裂口探查,尽量不作胸腹联合切口,以免损伤肋弓而降低胸廓的稳定性及引起肋软骨炎[4]。
通过分析32例病人，我们认为造成漏误诊原因是多方面的：（1）病人早期症状无特异性或症状轻微，经验欠丰富的医生往往容易漏误诊；本组有9例病人仅有轻微的胸痛，无胸闷呼吸困难、 腹胀腹痛 、恶心呕吐等典型症状。（2）对膈疝的发展形成机制认识不够，不了解膈疝的形成，有时是渐进性的过程，满足于已经作出的诊断，对于可疑病例未行动态观察。有作者认为胸部 X 线能做出正确判断唯一有价值的检查，75%的膈肌破裂者胸部 X 线检查异常[5]，其典型表现可作为诊断依据。我们对不典型病例借助胃肠造影、CT、B超，动态观察胸腔、腹腔以及膈肌位置的变化，除了3例发生疝嵌顿、坏死、穿孔出现感染中毒性休克，其他病人未出现严重并发症。（3）合并重症颅脑损伤、骨盆骨折、颈胸腰椎骨折或机械通气的患者，医生治疗重点偏移，容易忽视该病，或者因不便移动做CT、造影等检查从而延误诊断。本组有2例合并严重颅脑损伤，4例因重度肺挫伤使用机械通气治疗，1例合并胸椎骨折，1例合并腰椎骨折。（4）血气胸、肺挫伤等影像掩盖了病人胸腔内的内脏影。1例病人反复床旁胸部X片、B超提示左侧大量血气胸、肺挫伤，行左侧胸腔闭式引流术后引出少量积液，症状无缓解，经由家属同意后急诊行剖胸探查术，术后证实为左侧膈肌撕裂伤、左侧创伤性膈疝（胃、小肠、脾脏）。（5）复合伤在其他科室就诊，对创伤性膈疝认识不足。2例复合伤病人主诉腹痛腹胀，收住腹部外科。经相关检查考虑不完全性肠梗阻、左侧胸腔少量积液，给予禁食、留置胃管等处理，病情无明显好转，3天后出现胸闷憋气症状，再次复查胸部 X 线平片显示正常的膈肌轮廓消失, 膈顶模糊不清, 胃泡影消失, 胸腔内可见气液平面。急诊剖胸探查证实左侧膈肌撕裂约3cm长，胃疝入胸腔发生疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克。
参考文献
[1] Asensio JA, Petrone P, Demetriades D, eta.l Injury to the diaphragm. In: MattoxKL,FelicianoDV, MooreEE, eds. Trauma. 4thed. New York: Mcgraw-Hil,l 2000. 603-633.
[2] 陈文庆.急性创伤性膈肌破裂[J].创伤杂志,1988,1:115.沈岳,蒋耀光.实用创伤救治[M].北京:人民军医出版社,2005:131-133.
[3]秦万龙,李晓兵,王兴虎.创伤性膈疝的诊断与治疗(附16例报告)[J].甘肃医药, 2008, 27(3): 42-43.
[4]孙宝龙. 21例创伤性膈疝的治疗体会[J].黑龙江医学, 2009, 33(5): 380-381.
[5] LANG YH, REN R, LI L, et al. A clinical analysis for 110cases of traumatic diaphragmatic hernia wound[J]. Chinese Jour-nal of Thoracic and Cradiovascular Surgery, 1997, 13 (50):290- 291. Chinese