根原因分析法在疑似院感暴发事件中的应用

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目的探讨根原因分析法(RCA)在疑似院感暴发事件中的应用,为临床防控提供参考。方法对2015年11月21日至26日医院ICU 4例多重耐药肺炎克雷伯菌下呼吸道感染患者的临床资料,现场环境卫生学调查结果,结合ICU院感日常查核表,查找重症监护病房感控管理缺陷。运用RCA法确立根原因并采取相应的改进措施,包括:修订多重耐药菌防控制度、加强各类人员的教育培训、督查接触隔离措施落实情况、提高待遇、稳定保洁团队及针对性改进清洁及消毒方法等,评估整改措施实施后的效果。结果根据近端原因及根原因分析,实施改进措施后疑似多
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