2.2013年7月26日，也就是結肠镜检查的前一天早上，巴勃罗住进了加州大学旧金山分校医学中心的贝尼奥夫儿童医院。当晚9点，他开始接受药物治疗，其中包括能抑制免疫功能紊乱的类固醇和预防感染的抗生素。凌晨1点的时候，他开始感到浑身麻木并伴随强烈的刺痛感。照护他的护士莱维特怀疑巴勃罗表现出来的症状与服用Golytely有关。Golytely是一种强劲的泻药，是为了准备结肠镜检查清空肠道而使用的。

　　4.一开始，医生也感到很困惑，但接下来的发现让他感到不寒而栗。6小时前，巴勃罗本来仅需吃1片复方新诺明，护士却让他吃了38.5片。复方新诺明是一种临床上可靠的主要治疗尿路和皮肤感染的抗生素。“看看这个复方新诺明的剂量，用量严重超标！我的天哪！你让他服用了这么多？”住院总医生问莱维特。“天哪，是的！”那一刻，莱维特感觉陷入了无底深渊。

　　6.巴勃罗的主管医生珍妮·卢卡为巴勃罗开了常用的免疫抑制剂、做结肠镜检查前的液态肠道准备药物Golytely，以及每个月常规注射的丙种免疫球蛋白针，之后就是复方新诺明。复方新诺明针对多数儿童的常规剂量为每日2次，每次1粒双倍剂型药片。巴勃罗在家就是按此标准服用的。

　　8.系统计算出给巴勃罗的剂量为193mg，公式为38.6kg×5mg/kg，最接近的药物剂量是1片双倍剂型复方新诺明，其中含有160mg甲氧苄定。因此，系统推荐用药计量为1片，并询问卢卡医生是否接受此推荐。

　　10.收到消息后，卢卡医生重新打开了Epic系统的药物医嘱页面。需要做的事情很简单，她根本没有仔细考虑，直接在剂量输入框中输入了“160”，并点击“接受”。她相信这样就已经开具了她一直想开的1片复方新诺明，然后就直接做其他工作去了。

　　12.加州大学旧金山分校医学中心的Epic系统中，会将最近一次的选择，设置作为这次的默认选项。这意味着，卢卡医生准备重开医嘱时，药物医嘱页面上仍然是mg/kg的剂量单位。所以卢卡医生输入“160”，实际上意味着输入了160mg/kg，即38.5片双倍剂型复方新诺明。尽管后来经过抢救，巴勃罗没事了，但用药过量的长期后遗症，谁也没法预料。每每提及此事，卢卡医生都是心有余悸。