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摘 要 目的：探讨应用围手术期综合血液管理方法降低心脏手术中输血量的可行性和效果。方法：收集中山医院2015年9月—2016年3月接受心脏手术患者148例，分为对照组76例，采取常规管理；研究组72例（未输血48例，输血24例），采用围手术期综合血液管理。比较两组的主要临床指标，并采用多因素回归法分析影响输血的危险因素。结果：两组均无死亡病例。研究组输血率为33.33%，平均输血量327.08 ml；对照组输血率为67.11%，平均输血量608.55 ml；两组患者输血率差异有统计学意义（P<0.05）。未输血组和输血组患者的性别、年龄、身高、体重、术前血红蛋白和血球压积、术后血红蛋白和血球压积差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析显示体重为输血的独立危险因素（P<0.05）。结论：围手术期综合血液管理方法能有效降低心脏手术输血量。
关键词 输血 心脏手术 血液保护 血液管理
中图分类号：R457.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0016-03
Application of integrated perioperative blood management in cardiac surgery
CHEN Zhenhang1， JIANG Mi2， SHAO Mengping1
（1. Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Blood Transfusion， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the effect and feasibility of integrated perioperative blood management in cardiac surgery to reduce the amount of blood transfusion. Methods： A total of 148 patients， who underwent cardiac surgery in Zhongshan Hospital from September 2015 to March 2016， were enrolled and divided into two groups. The control group with 76 patients underwent routine procedure management， while the study group with 72 patients underwent integrated operative blood management. In the study grouop， 24 patients received blood transfusion and 42 patients didn’t. The major clinical indicators were compared between the two groups. And multi-factor regression was used to analyze the risk factors impacting on blood transfusion. Results： No perioperative death was found in both groups. The blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 33.3% and 327.08 ml in the study group， respectively. Meanwhile the blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 67.11% and 608.55 ml in the control group. There were significant differences between two groups（P<0.05）.The factors such as sex， age， body height and weight， preoperative hemoglobin and hematocrit， postoperative hemoglobin and hematocrit were significantly different in non-transfusion patients and transfusion patients（P<0.05）. Multi-factor logistic regression analysis suggested that the body weight was the independent risk factor related to blood transfusion（P<0.05）. Conclusion： The application of integrated perioperative blood management is a beneficial approach in reducing the amount of blood transfusion.
KEY WORDS blood transfusion； cardiac surgery； blood conservation； blood management 随着我国心脏手术数量与难度的不断增加，临床用血需求量日益提高。由于血液供应经常不能满足临床需求，迫使心脏外科团队寻找能减少临床用血量的综合管理方法。本文探讨应用围手术期综合血液管理方法降低临床用血的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年9月—2016年3月在复旦大学附属中山医院心脏外科接受体外循环心脏手术患者148例，排除术前显著贫血[血红蛋白（Hb）<105 g/L]、凝血功能障碍、肝肾功能不全、再次手术或大血管手术者。将148例患者分为综合血液管理组（简称研究组）72例和常规组（简称对照组）76例。研究组中男性35例，女性37例，年龄17～79岁，平均50.56岁；接受瓣膜修复或置换术49例，先天性心脏病矫治术17例，心脏肿瘤切除术5例，冠状动脉旁路术1例。对照组中，男性34例，女性42例，平均年龄54.01岁；接受瓣膜修复或置换术61例，先天性心脏病矫治术12例，冠状动脉旁路术3例。
1.2 方法
对照组采取临床常规处理。①不常规术前放出自体血；②心脏插管前予以全身肝素化；③体外循环中不常规应用改良超滤，体外循环结束后储血罐、过滤器及管道内残余血液约200 ml丢弃；④术中鱼精蛋白中和肝素后应用去氨加压素1次，入监护室时给予氨甲苯酸1次；⑤监护室内不进行严格血压控制，也不积极应用利尿药物及白蛋白；⑥术后不常规给予促红细胞生成素（EPO）和铁剂；⑦不严格把握输血指征。
研究组采用围手术期综合血液管理，具体方法如下。
术前：①初次门诊即行血常规检查，对Hb<120 g/L、体重<45 kg及素食患者嘱予优质蛋白进食2～4周后收入院。②入院前及入院后予以积极抗心功能不全治疗，减轻患者因心功能不全引起的胃纳不佳。③入院后停用华法林等抗凝或抗血小板药物，并予以维生素K拮抗，使患者术前国际比值比<1.2。如合并心房颤动、冠心病等危险因素者予以低分子肝素抗凝。④对于入院时Hb<120 g/L患者术前给予EPO治疗。
术中：①麻醉诱导后，除Hb<120 g/L、体重<50 kg、血流动力学不稳定患者，予以常规经颈静脉放血200～400 ml，储存入专用枸橼酸抗凝储血袋。②锯开胸骨前经静脉全身肝素化，将出血回收入体外储血罐。③开始体外循环，完成心内操作后，尽早开始恢复体温，撤离体外循环时体温接近37.5℃。④停体外循环后仔细止血，包括心脏切口及胸骨纵隔，确认无活动性出血后，鱼精蛋白中和肝素。将体外储血罐内血液通过主动脉灌注管缓缓注入患者体内，此过程中应控制收缩压<110 mmHg。⑤体外循环过程中，常规应用改良超滤技术，将术前预充液尽可能超滤排出，以提高血液胶体渗透压，促进凝血功能恢复，减轻组织水肿渗出，减少心脏过度充盈引起的切口渗血。⑥将体外储血罐、过滤器及管道内剩余肝素化血回收入专用储血袋，并以5 mg/100 ml比例加入鱼精蛋白拮抗。⑦术前常规心外吸引器接自体血回输器，若静脉应用鱼精蛋白后出血较多，可将出血收集洗涤后回输；若出血较少可不进行洗涤以减少医疗费用。⑧除冠状脉动旁路移植术患者外，在静脉鱼精蛋白中和肝素后，麻醉师开始常规应用去氨加压素、氨甲苯酸、维生素K和凝血酶原复合物，并在控制血压前提下缓慢输注术前放出的自体血。⑨关胸前仔细止血，适当应用创面止血材料。复查活化凝血时间（ACT），根据术后复测ACT数值及术野凝血情况适当补充鱼精蛋白。
术后：①术后患者转入心脏外科监护室，早期应力求血压平稳，避免较大波动，将收缩压控制在90～110 mmHg。②入监护室后，根据患者动脉血气分析纠正缺氧、酸中毒、电解质异常等内环境紊乱，再次给予氨甲苯酸和维生素K防止出血。③术后尽早应用利尿药物，其目的与术中体外循环改良超滤类似。若患者血压偏低，可在纠正内环境紊乱前提下适量应用血管活性药物以维持有效循环。④术后2 h，在凝血功能恢复、引流不多情况下，缓慢输注术后体外储血罐放出的机血。⑤于术后第1天起常规隔天应用EPO和静脉滴注铁剂，促进患者造血功能恢复。⑥术后早期鼓励患者下床活动，改善患者胃肠道活动，以达增强营养的目的。
记录两组患者年龄、体重、身高、体外循环时间、主动脉阻断时间、监护室停留时间、术后住院时间、是否输血及输血量、术后第1天心包纵隔引流量、术前Hb及Hct水平、术后入监护室第1次Hb及Hct水平、术后第1天Hb及Hct水平和出院时Hb及Hct水平。
1.3 术后输血指征
以保证患者安全为前提，一旦出现下述情况，立即输血。①Hb<7～7.5 g/L或Hct<22%～25%；②术后3 h内心包纵隔引流>400 ml。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差表示，连续性变量采用t检验，分类变量采用卡方检验或秩和检验；多因素危险性分析采用Logistic回归。所有统计学计算均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
148例患者无围手术期死亡和再次手术；术后均未应用主动脉内球囊反搏、血液透析或体外膜肺氧合。两组主要临床指标见表1。将研究组中未输血组及输血组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析得体重为输血的独立危险因素（P=0.025）。
3 讨论
据报道，心脏手术用血量占所有手术的20%以上[1]。在我国，接受心脏手术的患者每年已超过16万例，输血率高达70%以上[2]。然而，伴随血液需求量激增的是血液资源的减少。据报道2006—2011年，以北京为例年用血量上升接近14倍，而在2011年上半年，献血人数却减少6% [3]。 异体血输血目前仍是纠正大量失血、改善贫血的有效方法，但仍有医师认为输血能改善患者营养状况，甚至提高抵抗力。输血作为广义上的器官移植，其危害往往是隐匿的。越来越多的研究发现，输血增加了术后感染、脑卒中、肾功能不全的发生率，甚至是死亡率[4-6]。
刘琛等[7]曾报道一种综合省血方法，使单瓣膜手术患者输血率降为30.8%。本研究在此基础上进行扩展和优化，探讨从患者入院前开始至出院后仍延续的一种综合血液管理方式，在保护患者血液和避免围手术期输血方面效果显著，近半数患者施行多瓣膜置换或修复、复杂先天性心脏病纠治等手术时的输血率降为33.3%，达到了单瓣膜手术的类似输血率。但这一综合方法不仅需要外科医师的努力，同时需要体外循环医师、麻醉师、监护室医师及护士，甚至患者及其家属的积极配合。血液保护已从一项技术逐渐转变为以外科医师为主导、多部门协作的管理方式，无论从行动上还是观念上都需要进行革新。
本研究并未引入：①术前自体血分次采集储存，术后回输技术；②引流液回输技术；③体外循环自体血逆行预充技术；④快速自体血等容稀释技术；⑤血液洗涤回输技术仅用于鱼精蛋白中和肝素后出血较多患者，若出血不多则无需洗涤；⑥体外循环离心泵；⑦昂贵的止血药物，如重组人凝血因子Ⅶa等耗费人力、物力的药物或技术，而是应用简单有效的药物和技术，严格把握输血指征，在降低用血量的同时，不显著增加患者的经济负担。因此，本研究的围手术期综合血液管理措施推广难度并不大。
参考文献
[1] Nalla BP， Freedman J， Hare GMT， et al. Update on blood conservation for cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2012， 26（1）： 117-133.
[2] 邓硕曾， 纪宏文. 从血液保护到血液管理——解读2011版STS和SCA《心脏手术血液保护指南》[J]. 中国输血杂志， 2011， 24（11）： 921-923.
[3] 方颖慧， 龙村. 美国胸外科学会血液保护指南解读[J]. 中国体外循环杂志， 2013， 11（1）： 1-3.
[4] Murphy GJ， Reeves BC， Rogers CA， et al. Increased mortality， postoperative morbidity， and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery[J]. Circulation， 2007， 116（22）： 2544-2552.
[5] Blood transfusions linked to increased deaths in CABG patiens[EB/OL]. （2011-05-23）[2016-04-26]. http：//cardio. elseviermed.cn/news/detail/Blood_transfusion_and_CABG_ patients_increased_risk_of_death_related.
[6] Dorneles CC， Bodanese LC， Guaragna JC， et al. The impact of blood transfusion on morbidity and mortality after cardiac surgery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc， 2011， 26（2）： 222-229.
[7] 刘琛， 王毓林， 邵孟平. 综合省血方法降低心脏手术用血量[J]. 中国临床医学， 2012， 19（4）： 350-351.
关键词 输血 心脏手术 血液保护 血液管理
中图分类号：R457.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0016-03
Application of integrated perioperative blood management in cardiac surgery
CHEN Zhenhang1， JIANG Mi2， SHAO Mengping1
（1. Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Blood Transfusion， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the effect and feasibility of integrated perioperative blood management in cardiac surgery to reduce the amount of blood transfusion. Methods： A total of 148 patients， who underwent cardiac surgery in Zhongshan Hospital from September 2015 to March 2016， were enrolled and divided into two groups. The control group with 76 patients underwent routine procedure management， while the study group with 72 patients underwent integrated operative blood management. In the study grouop， 24 patients received blood transfusion and 42 patients didn’t. The major clinical indicators were compared between the two groups. And multi-factor regression was used to analyze the risk factors impacting on blood transfusion. Results： No perioperative death was found in both groups. The blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 33.3% and 327.08 ml in the study group， respectively. Meanwhile the blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 67.11% and 608.55 ml in the control group. There were significant differences between two groups（P<0.05）.The factors such as sex， age， body height and weight， preoperative hemoglobin and hematocrit， postoperative hemoglobin and hematocrit were significantly different in non-transfusion patients and transfusion patients（P<0.05）. Multi-factor logistic regression analysis suggested that the body weight was the independent risk factor related to blood transfusion（P<0.05）. Conclusion： The application of integrated perioperative blood management is a beneficial approach in reducing the amount of blood transfusion.
KEY WORDS blood transfusion； cardiac surgery； blood conservation； blood management 随着我国心脏手术数量与难度的不断增加，临床用血需求量日益提高。由于血液供应经常不能满足临床需求，迫使心脏外科团队寻找能减少临床用血量的综合管理方法。本文探讨应用围手术期综合血液管理方法降低临床用血的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年9月—2016年3月在复旦大学附属中山医院心脏外科接受体外循环心脏手术患者148例，排除术前显著贫血[血红蛋白（Hb）<105 g/L]、凝血功能障碍、肝肾功能不全、再次手术或大血管手术者。将148例患者分为综合血液管理组（简称研究组）72例和常规组（简称对照组）76例。研究组中男性35例，女性37例，年龄17～79岁，平均50.56岁；接受瓣膜修复或置换术49例，先天性心脏病矫治术17例，心脏肿瘤切除术5例，冠状动脉旁路术1例。对照组中，男性34例，女性42例，平均年龄54.01岁；接受瓣膜修复或置换术61例，先天性心脏病矫治术12例，冠状动脉旁路术3例。
1.2 方法
对照组采取临床常规处理。①不常规术前放出自体血；②心脏插管前予以全身肝素化；③体外循环中不常规应用改良超滤，体外循环结束后储血罐、过滤器及管道内残余血液约200 ml丢弃；④术中鱼精蛋白中和肝素后应用去氨加压素1次，入监护室时给予氨甲苯酸1次；⑤监护室内不进行严格血压控制，也不积极应用利尿药物及白蛋白；⑥术后不常规给予促红细胞生成素（EPO）和铁剂；⑦不严格把握输血指征。
研究组采用围手术期综合血液管理，具体方法如下。
术前：①初次门诊即行血常规检查，对Hb<120 g/L、体重<45 kg及素食患者嘱予优质蛋白进食2～4周后收入院。②入院前及入院后予以积极抗心功能不全治疗，减轻患者因心功能不全引起的胃纳不佳。③入院后停用华法林等抗凝或抗血小板药物，并予以维生素K拮抗，使患者术前国际比值比<1.2。如合并心房颤动、冠心病等危险因素者予以低分子肝素抗凝。④对于入院时Hb<120 g/L患者术前给予EPO治疗。
术中：①麻醉诱导后，除Hb<120 g/L、体重<50 kg、血流动力学不稳定患者，予以常规经颈静脉放血200～400 ml，储存入专用枸橼酸抗凝储血袋。②锯开胸骨前经静脉全身肝素化，将出血回收入体外储血罐。③开始体外循环，完成心内操作后，尽早开始恢复体温，撤离体外循环时体温接近37.5℃。④停体外循环后仔细止血，包括心脏切口及胸骨纵隔，确认无活动性出血后，鱼精蛋白中和肝素。将体外储血罐内血液通过主动脉灌注管缓缓注入患者体内，此过程中应控制收缩压<110 mmHg。⑤体外循环过程中，常规应用改良超滤技术，将术前预充液尽可能超滤排出，以提高血液胶体渗透压，促进凝血功能恢复，减轻组织水肿渗出，减少心脏过度充盈引起的切口渗血。⑥将体外储血罐、过滤器及管道内剩余肝素化血回收入专用储血袋，并以5 mg/100 ml比例加入鱼精蛋白拮抗。⑦术前常规心外吸引器接自体血回输器，若静脉应用鱼精蛋白后出血较多，可将出血收集洗涤后回输；若出血较少可不进行洗涤以减少医疗费用。⑧除冠状脉动旁路移植术患者外，在静脉鱼精蛋白中和肝素后，麻醉师开始常规应用去氨加压素、氨甲苯酸、维生素K和凝血酶原复合物，并在控制血压前提下缓慢输注术前放出的自体血。⑨关胸前仔细止血，适当应用创面止血材料。复查活化凝血时间（ACT），根据术后复测ACT数值及术野凝血情况适当补充鱼精蛋白。
术后：①术后患者转入心脏外科监护室，早期应力求血压平稳，避免较大波动，将收缩压控制在90～110 mmHg。②入监护室后，根据患者动脉血气分析纠正缺氧、酸中毒、电解质异常等内环境紊乱，再次给予氨甲苯酸和维生素K防止出血。③术后尽早应用利尿药物，其目的与术中体外循环改良超滤类似。若患者血压偏低，可在纠正内环境紊乱前提下适量应用血管活性药物以维持有效循环。④术后2 h，在凝血功能恢复、引流不多情况下，缓慢输注术后体外储血罐放出的机血。⑤于术后第1天起常规隔天应用EPO和静脉滴注铁剂，促进患者造血功能恢复。⑥术后早期鼓励患者下床活动，改善患者胃肠道活动，以达增强营养的目的。
记录两组患者年龄、体重、身高、体外循环时间、主动脉阻断时间、监护室停留时间、术后住院时间、是否输血及输血量、术后第1天心包纵隔引流量、术前Hb及Hct水平、术后入监护室第1次Hb及Hct水平、术后第1天Hb及Hct水平和出院时Hb及Hct水平。
1.3 术后输血指征
以保证患者安全为前提，一旦出现下述情况，立即输血。①Hb<7～7.5 g/L或Hct<22%～25%；②术后3 h内心包纵隔引流>400 ml。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差表示，连续性变量采用t检验，分类变量采用卡方检验或秩和检验；多因素危险性分析采用Logistic回归。所有统计学计算均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
148例患者无围手术期死亡和再次手术；术后均未应用主动脉内球囊反搏、血液透析或体外膜肺氧合。两组主要临床指标见表1。将研究组中未输血组及输血组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析得体重为输血的独立危险因素（P=0.025）。
3 讨论
据报道，心脏手术用血量占所有手术的20%以上[1]。在我国，接受心脏手术的患者每年已超过16万例，输血率高达70%以上[2]。然而，伴随血液需求量激增的是血液资源的减少。据报道2006—2011年，以北京为例年用血量上升接近14倍，而在2011年上半年，献血人数却减少6% [3]。 异体血输血目前仍是纠正大量失血、改善贫血的有效方法，但仍有医师认为输血能改善患者营养状况，甚至提高抵抗力。输血作为广义上的器官移植，其危害往往是隐匿的。越来越多的研究发现，输血增加了术后感染、脑卒中、肾功能不全的发生率，甚至是死亡率[4-6]。
刘琛等[7]曾报道一种综合省血方法，使单瓣膜手术患者输血率降为30.8%。本研究在此基础上进行扩展和优化，探讨从患者入院前开始至出院后仍延续的一种综合血液管理方式，在保护患者血液和避免围手术期输血方面效果显著，近半数患者施行多瓣膜置换或修复、复杂先天性心脏病纠治等手术时的输血率降为33.3%，达到了单瓣膜手术的类似输血率。但这一综合方法不仅需要外科医师的努力，同时需要体外循环医师、麻醉师、监护室医师及护士，甚至患者及其家属的积极配合。血液保护已从一项技术逐渐转变为以外科医师为主导、多部门协作的管理方式，无论从行动上还是观念上都需要进行革新。
本研究并未引入：①术前自体血分次采集储存，术后回输技术；②引流液回输技术；③体外循环自体血逆行预充技术；④快速自体血等容稀释技术；⑤血液洗涤回输技术仅用于鱼精蛋白中和肝素后出血较多患者，若出血不多则无需洗涤；⑥体外循环离心泵；⑦昂贵的止血药物，如重组人凝血因子Ⅶa等耗费人力、物力的药物或技术，而是应用简单有效的药物和技术，严格把握输血指征，在降低用血量的同时，不显著增加患者的经济负担。因此，本研究的围手术期综合血液管理措施推广难度并不大。
参考文献
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[4] Murphy GJ， Reeves BC， Rogers CA， et al. Increased mortality， postoperative morbidity， and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery[J]. Circulation， 2007， 116（22）： 2544-2552.
[5] Blood transfusions linked to increased deaths in CABG patiens[EB/OL]. （2011-05-23）[2016-04-26]. http：//cardio. elseviermed.cn/news/detail/Blood_transfusion_and_CABG_ patients_increased_risk_of_death_related.
[6] Dorneles CC， Bodanese LC， Guaragna JC， et al. The impact of blood transfusion on morbidity and mortality after cardiac surgery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc， 2011， 26（2）： 222-229.
[7] 刘琛， 王毓林， 邵孟平. 综合省血方法降低心脏手术用血量[J]. 中国临床医学， 2012， 19（4）： 350-351.