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摘 要 目的：探讨重型颅脑损伤合并胸部损伤的临床救治。方法：回顾总结分析GCS≤8分的重型颅脑损伤合并胸部损伤患者31例的治疗方法及结果。结果：根据GOS预后评分法，恢复良好12例，中残8例，重残3例，死亡8例，死亡率22.6%。结论：及时诊断和恰当的治疗，可减少低氧血症及低血容量给脑组织造成的继发性损害，提高救治成功率及生存质量，降低死亡率。
关键词 重型颅脑损伤 胸部损伤 救治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.029
资料与方法
本组GCS≤8分的重型颅脑损伤合并胸部损伤患者31例，男20例，女11例，年龄6～65岁，以中青年居多，致伤原因：交通肇事28例，高处坠落3例。
颅脑损伤临床表现：开放性颅脑损伤1例，闭合性颅脑损伤30例；颅内血肿15例，脑挫裂伤12例，原发性脑干损伤4例；颅盖部骨折11例，颅底骨折7例，脑疝9例，双侧瞳孔散大4例。
胸部损伤特点：均有不同程度的肋骨骨折，其中29例是多发肋骨骨折，只有2例是单纯性肋骨骨折。有血气胸25例，有创伤性湿肺11例。
合并症：合并有颌面部损伤9例，胸椎骨折2例，下肢骨折6例，合并休克17例，合并ARDS 4例。
治疗：入院后快速明确诊断，常行气管插管或气管切开，呼吸机氧疗，早期大剂量皮质激素使用，抗休克急救处理。
结 果
本组开颅清除血肿16例，行胸腔闭式引流术24例，胸穿抽气抽液术5例，气管切开术27例。出院时GOS评分法：恢复良好12例，中残8例，重残3例，死亡8例。重型颅脑损伤的死亡率一般30%～50%，而本组死亡率22.6%，低于文献报道。
讨 论
重型颅脑损伤合并胸部损伤除具有严重多发伤急、重、危等共同点外，还具有以下特点：①呼吸循环两大系统影响大，病理生理复杂且变化快，对患者生命威胁大，必须争分夺秒予以抢救和生命支持，对潜在致命性部位伤作出早期诊断和处理决策；②几乎都有呼吸困难，除连枷胸或(和)血气胸、肺挫伤等引起外，颅底骨折、鼻腔或口腔的出血及呕吐物的误吸引起的呼吸道阻塞，高颅压脑疝引起的呼吸抑制，也是常见原因，而呼吸道不畅进一步导致脑缺氧的发生。
诊断：患者伤后有意识障碍，行颅脑CT检查后即可确定脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。本组入院时均行头颅CT检查确诊，6例行胸椎核磁检查，7例行胸部三维重建检查，24例行胸部X线检查。
保持呼吸道通畅，改善机体供氧：①及时行气管插管或气管切开，保证呼吸道通畅。脑外伤患者意识障碍，颅内压高，呕吐频繁，常致误吸，同时胸部损伤导致肺挫伤、水肿、渗出，气道内血痂、痰痂增多，加重呼吸道阻塞。气管插管或气管切开后，能及时清除呼吸分泌物、误吸物、血痂及痰痂，保证呼吸道通畅。另外，有利于提高给氧效率，也有利于相关治疗的进行。②呼吸机控制性氧疗，改善机体供氧，预防及治疗ARDS。重型颅脑损伤中低氧血症平均发生率一般均超过50%(48%～72.5%)，伴有胸外伤的患者发生低氧血症更是明显增高，重型颅脑损伤因颅内压增高、脑干损伤等引起呼吸频率、节律改变以及呼吸深浅幅度的改变，甚至呼吸停止出现呼吸功能障碍，同时胸气胸、肺挫伤、多发肋骨骨折致连枷胸，加上神经源性肺水肿，ARDS的发率较高。呼吸机控制性氧疗是解决低氧血症的最佳办法，不仅可以使神经细胞损伤早期即得到氧气治疗，利于胸部损伤呼吸功能恢复，摆脱急性期病情尚未平稳而不能行高压氧治疗困难。本组病例均行低潮气量的呼吸机控制性氧疗，行容量控制强制+适应性自动气流容量保障通气模式。③积极处理胸部损伤：开放性胸外伤、张力性气胸、血气胸需要紧急处理，伤口关闭，安置胸腔闭式引流，改善呼吸功能，伴有膈疝、胸腔出血不止时需要剖胸探查。胸腔闭式引流术24例，胸穿抽气抽液术5例。
积极抗休克治疗：快速升压，保证脑灌注。积极抗休克治疗，早期使用高张溶液扩容，主张延迟液体复苏，抢救重型颅脑外伤合并胸部损伤所致休克患者，既要纠正休克状态，又要降低颅内压，减轻或预防肺水肿，预防脑缺血缺氧。本组抢救体会：①早期使用高张盐水扩容。②根据中心静脉压的变化判定补液速度和补液量。③合理使用适量晶体、胶体液维持机体的基本需要，维持一定的组织灌注压。④积极处理原发伤，针对颅脑损伤出血或胸部损伤出血不止者，在抗休克同时进行术前准备及急诊手术治疗。
有效降低颅内压，解除脑受压，减轻或避免某些综发性脑损害。①应用呼吸机过度通气及控制性氧疗；②脱水降颅压治疗：重型颅脑损伤合并胸部损伤患者往往合并有休克低血压，此时使用脱水、利尿药物往往互相矛盾，使用20%人血白蛋白，甘油果糖治疗，能扩充血容，维持体液系统高渗状态，减轻脑水肿，降低颅内压。③开颅清除血肿，降低颅内压。对重型颅脑损伤的患者要掌握好手术时机与原则，减轻及避免某些继发性损害。本组开颅清除血肿16例，早期死亡7例，因脑死亡2例，另5例因合并严重休克，说明严重脑外伤合并胸外伤且合并创伤失血性休克是早期死亡的主要因素。后期死亡1例的主要死亡原因是严重创伤后合并ARDS。
重型颅脑损伤合并胸外伤患者临床特点为创伤早期出现低血压、低氧血症、高颅压，低血压和颅脑损伤后引起的高颅内压导致低脑灌注压，造成脑血流量不足，产生继发性脑出血的危险。因此，围绕呼吸、循环、脑受压三个重要环节展开救治，早期尽快地纠正休克和完成紧急确定性手术，恢复内环境稳定，加强抗感染，辅助各主要器官功能，减少低氧血症及低血容量给脑组织造成的继发性损害，提高救治成功率及生存质量，降低死亡率。
关键词 重型颅脑损伤 胸部损伤 救治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.029
资料与方法
本组GCS≤8分的重型颅脑损伤合并胸部损伤患者31例，男20例，女11例，年龄6～65岁，以中青年居多，致伤原因：交通肇事28例，高处坠落3例。
颅脑损伤临床表现：开放性颅脑损伤1例，闭合性颅脑损伤30例；颅内血肿15例，脑挫裂伤12例，原发性脑干损伤4例；颅盖部骨折11例，颅底骨折7例，脑疝9例，双侧瞳孔散大4例。
胸部损伤特点：均有不同程度的肋骨骨折，其中29例是多发肋骨骨折，只有2例是单纯性肋骨骨折。有血气胸25例，有创伤性湿肺11例。
合并症：合并有颌面部损伤9例，胸椎骨折2例，下肢骨折6例，合并休克17例，合并ARDS 4例。
治疗：入院后快速明确诊断，常行气管插管或气管切开，呼吸机氧疗，早期大剂量皮质激素使用，抗休克急救处理。
结 果
本组开颅清除血肿16例，行胸腔闭式引流术24例，胸穿抽气抽液术5例，气管切开术27例。出院时GOS评分法：恢复良好12例，中残8例，重残3例，死亡8例。重型颅脑损伤的死亡率一般30%～50%，而本组死亡率22.6%，低于文献报道。
讨 论
重型颅脑损伤合并胸部损伤除具有严重多发伤急、重、危等共同点外，还具有以下特点：①呼吸循环两大系统影响大，病理生理复杂且变化快，对患者生命威胁大，必须争分夺秒予以抢救和生命支持，对潜在致命性部位伤作出早期诊断和处理决策；②几乎都有呼吸困难，除连枷胸或(和)血气胸、肺挫伤等引起外，颅底骨折、鼻腔或口腔的出血及呕吐物的误吸引起的呼吸道阻塞，高颅压脑疝引起的呼吸抑制，也是常见原因，而呼吸道不畅进一步导致脑缺氧的发生。
诊断：患者伤后有意识障碍，行颅脑CT检查后即可确定脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。本组入院时均行头颅CT检查确诊，6例行胸椎核磁检查，7例行胸部三维重建检查，24例行胸部X线检查。
保持呼吸道通畅，改善机体供氧：①及时行气管插管或气管切开，保证呼吸道通畅。脑外伤患者意识障碍，颅内压高，呕吐频繁，常致误吸，同时胸部损伤导致肺挫伤、水肿、渗出，气道内血痂、痰痂增多，加重呼吸道阻塞。气管插管或气管切开后，能及时清除呼吸分泌物、误吸物、血痂及痰痂，保证呼吸道通畅。另外，有利于提高给氧效率，也有利于相关治疗的进行。②呼吸机控制性氧疗，改善机体供氧，预防及治疗ARDS。重型颅脑损伤中低氧血症平均发生率一般均超过50%(48%～72.5%)，伴有胸外伤的患者发生低氧血症更是明显增高，重型颅脑损伤因颅内压增高、脑干损伤等引起呼吸频率、节律改变以及呼吸深浅幅度的改变，甚至呼吸停止出现呼吸功能障碍，同时胸气胸、肺挫伤、多发肋骨骨折致连枷胸，加上神经源性肺水肿，ARDS的发率较高。呼吸机控制性氧疗是解决低氧血症的最佳办法，不仅可以使神经细胞损伤早期即得到氧气治疗，利于胸部损伤呼吸功能恢复，摆脱急性期病情尚未平稳而不能行高压氧治疗困难。本组病例均行低潮气量的呼吸机控制性氧疗，行容量控制强制+适应性自动气流容量保障通气模式。③积极处理胸部损伤：开放性胸外伤、张力性气胸、血气胸需要紧急处理，伤口关闭，安置胸腔闭式引流，改善呼吸功能，伴有膈疝、胸腔出血不止时需要剖胸探查。胸腔闭式引流术24例，胸穿抽气抽液术5例。
积极抗休克治疗：快速升压，保证脑灌注。积极抗休克治疗，早期使用高张溶液扩容，主张延迟液体复苏，抢救重型颅脑外伤合并胸部损伤所致休克患者，既要纠正休克状态，又要降低颅内压，减轻或预防肺水肿，预防脑缺血缺氧。本组抢救体会：①早期使用高张盐水扩容。②根据中心静脉压的变化判定补液速度和补液量。③合理使用适量晶体、胶体液维持机体的基本需要，维持一定的组织灌注压。④积极处理原发伤，针对颅脑损伤出血或胸部损伤出血不止者，在抗休克同时进行术前准备及急诊手术治疗。
有效降低颅内压，解除脑受压，减轻或避免某些综发性脑损害。①应用呼吸机过度通气及控制性氧疗；②脱水降颅压治疗：重型颅脑损伤合并胸部损伤患者往往合并有休克低血压，此时使用脱水、利尿药物往往互相矛盾，使用20%人血白蛋白，甘油果糖治疗，能扩充血容，维持体液系统高渗状态，减轻脑水肿，降低颅内压。③开颅清除血肿，降低颅内压。对重型颅脑损伤的患者要掌握好手术时机与原则，减轻及避免某些继发性损害。本组开颅清除血肿16例，早期死亡7例，因脑死亡2例，另5例因合并严重休克，说明严重脑外伤合并胸外伤且合并创伤失血性休克是早期死亡的主要因素。后期死亡1例的主要死亡原因是严重创伤后合并ARDS。
重型颅脑损伤合并胸外伤患者临床特点为创伤早期出现低血压、低氧血症、高颅压，低血压和颅脑损伤后引起的高颅内压导致低脑灌注压，造成脑血流量不足，产生继发性脑出血的危险。因此，围绕呼吸、循环、脑受压三个重要环节展开救治，早期尽快地纠正休克和完成紧急确定性手术，恢复内环境稳定，加强抗感染，辅助各主要器官功能，减少低氧血症及低血容量给脑组织造成的继发性损害，提高救治成功率及生存质量，降低死亡率。