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【摘 要】神经病学是从内科学中派生的学科，是研究神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。该学科与神经解剖、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经免疫学、神经遗传学、神经流行病学和神经药理学等学科息息相关。神经系统疾病的临床表现是临床分析诊断依据，是需要学生重点掌握的内容。如何改进和完善临床神经病学教学是我们每个临床教师必须思考的问题。本文就有关临床神经病学教学方法进行探讨。
【关键词】神经病学；教学；病例教学法；影像教学；查体教学
21世纪的生命科学进展引人注目，神经科学的发展日新月异，神经病学在发展过程中已经形成许多分支学科，因此临床神经病学的研究领域非常广阔，前途一片光明。作为从内科学中派生的神经病学是研究神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科[1-3]。该学科与神经解剖、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经免疫学、神经遗传学、神经流行病学和神经药理学等学科息息相关。神经系统疾病的临床表现是临床分析诊断的依据，是需要学生重点掌握的内容。先进的诊断技术仪器为神经系统疾病带来了革命性的变化，CT，MRI，DSA，SPECT，PET，rCBF等为临床诊断提供了极大的便利，神经介入放射治疗、r-刀技术为神经疾病的治疗增添了新手段，这些内容需要让学生了解；神经系统疾病包括感染性疾病、血管性疾病、肿瘤、外伤、变性疾病、自身免疫性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍疾病等应当对学生加以强调。
神经病学是一门既复杂又抽象的学科，在学习过程中有许多枯燥、难以理解及记忆的概念，需要有极强的归纳、分析和逻辑推理能力，学生们普遍反映很难。通过与神经解剖教学、临床病例教学法、影像教学、询问病史及查体教学法的紧密结合，可以达到事半功倍的效果。
1.结合神经解剖教学
在进行神经病学教学前，先用最短的时间复习神经解剖，从而为我们学好神经病学打下坚实的基础。学习神经解剖的方法有传统的（如口授、板书、挂图等）和现代的（如投影、幻灯、录像等），两种教学方法有机结合可以使我们在短时间内抓住神经解剖的精髓，如神经分布和解剖（图1A，B）。如何进行教学可以从以下几方面进行[2-4]。（1）多媒体教学法：具有综合处理文字、图像、声音、动画的能力，是传统教学手段和现代电教媒体结合的产物，提高了学习的积极性，使教学简捷高效、生动有趣、内容丰富，减轻了教师的负担也加强了学生的主观能动性，普遍受到了教师和学生的欢迎。但多媒体也有一些缺点，比如讲课时画面滞留时间短，不利于课堂笔记和课后复习；节奏太快，某些学生跟不上；尚处于发展初期，幻灯片较简单，需要高水平的制作技术等。这就需要结合传统教学法共同来完成教学任务。（2）传统教学法：有利于引导学生的思路，也有利于课后整理笔记，还可根据需要将解剖实物标本、教学模型等加入到教学过程中，有助于学生对知识的理解与掌握，如背诵歌诀、实物、模型等。但缺点是短时间内传达的信息量有限，跟不上时代。如果在多媒体教学过程中穿插板书、挂图等手段，则可以解决这些问题[5]。（3）交互式教学法：交互式教学最早由Palincsar（1982）提出，之后又得到了进一步的研究和发展。它是一种以支架式教学（scaffolding）思想为基础来训练学生的阅读策略的教学模式。两个特点：一是着眼于培养学生以特定的、具体的用以促进理解的策略；二是教学以教师和学生之间的对话为背景。交互式教学可以有效地促进学生对上述理解策略的运用和迁移，从而可以提高他们的阅读理解水平。
A
B
图1 颅内神经（A）和周围神经（B）分布
2.结合临床病案教学
采用病例教学法，主要是以问题为基础，以病案为单位，按预习、精讲、讨论步骤进行的教学方法。它提高了学生分析和解决问题的能力，培养了学生实际工作的能力。在教学过程中应注意确定以学生为中心的新型教育理念，强调自主学习，切忌随意选择病例或组织无目的的讨论，以免浪费时间，影响教学质量[1，4-5]。
2.1 选择病例
首先要选择合适的病例，以不脱离学生的水平为标准；其次要能通过病例的整体性把所学过的医学知识串起来，起到复习以前学过知识的作用；再次就是力争做到通俗易懂，不能把病例讨论变成学术讨论。如：（1）单纯脊髓前角细胞损害：急性脊髓前角灰质炎，即小儿麻痹症；进行性脊髓性肌萎缩。（2）脊髓前角细胞+皮质脊髓束损害：肌萎缩侧索硬化。（3）锥体束+后索损害：亚急性联合变性。
2.2病案讨论
学生应做到课前预习，每人发一份病例提纲，然后将学生分成若干小组进行预讨论，上课时选派代表发言，届时教师应随时解答学生代表提出的问题。
2.3强调重点
在课程的后半段，由教师进行重点讲授，着重讲授所讨论疾病与其他疾病的鉴别诊断，分析需严谨周密，注意与临床紧密结合。如：抑制性症状：感觉缺失（anesthesia）-感觉径路被破坏。完全性-在同一部位各种感觉（浅深感觉〕均缺失；分离性-在同一部位内只有某种感觉障碍而其它感觉保存。感觉减低（hypoethesia）-感觉机能受抑制。
2.4适时评价
教师总结讨论的优缺点并进行讲解，使学生逐渐掌握讨论病例的方法、步骤和技巧，教会学生们勇于创新，不依赖权威，要有新的见解，避免固定思维、笼统思维，对疾病要有个体化认识。如：灰质病变出现节段型分布、分离性感觉障碍。后角：一侧节段型分布、分离性感觉障碍--痛触觉分离，痛觉障碍，触觉保存。如脊髓空洞症，好发于脊髓中央管、后角。灰前连合：两侧节段型分布、分离性感觉障碍--痛触觉分离，痛觉障碍，触觉保存。损伤脊髓丘脑束的束前纤维，颈胸髓病变呈“马褂样”分布，腰髓病变呈“裤衩样”分布。如脊髓空洞症、脊髓髓内肿瘤（纵向发展多）、脊髓出血。 3.结合影像学教学
作为一名临床医生要看好影像片，除了有扎实的解剖学及影像学基础，还要大量的阅片，才能对疾病得出基本正确的影像诊断。教学中重要的是要让学生们辨别正常的与异常的影像学资料的表现，并分别分析它们在诊断中的意义。因此应从如下两点着手：（1）复习影像学基础：利用较短的时间复习影像成像原理，有助于学生对影像学资料的理解。（2）制作幻灯片或三维动画：同时比较讲解正常与异常的影像片，以CT，MRI为主，需要搜集大量典型病例的资料，某些疾病的资料可以达到看一次记一生的效果，同学们在接触到许多诸如CT，MRI资料后，对疾病的诊断认识可以达到新的高度。
4.正确采集病史和系统的体格检查相结合
学生们尚未步入临床实践，未养成在查体中分析病情的习惯，从而不能把握所查到体征的意义。故而培养良好的问病史及查体习惯是我们在教学不可缺少的一项工作。
病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据患者或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此，需要进行询问病史实践演练，学生间建立互动关系，一方扮演医生，一方扮演患者，事先要有设计好的病案，要使询问病史变成真正受学生自己操控的过程。
学生对于神经系统查体，通常是知其然不知其所以然，教师在幻灯、录像等的配合下，详细讲述每个体征所代表的意义极为重要。神经系统的检查主要包括脑神经、运动功能、感觉功能、自主神经功能检查，神经反射、病理反射，脑膜刺激征等检查。
神经病学（neurology）是专门研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。为临床医学，它主要以求诊患者为对象，要解决的基本问题：疾病的诊断、治疗和预防问题。神经内科教学历来是教学工作中的难点，也是重点，应与神经解剖教学、病例教学法、影像教学、询问病史及查体教学法结合以后，可以提高学生学习的积极性和有效性，达到化繁为简、化难为易、化抽象为具体的要求，使神经病学的教学变得容易起来[5-7]。
21世纪的前十年被认为是“脑的十年”，关于神经系统的发生、发展、损伤和修复等目前所未能解决的问题，有望有突破，现在不能治疗的疾病，如神经系统变性病（老年性痴呆、肌萎缩侧索硬化等）有可能得到治疗，将会极大地改善人类的生存质量[1-2，6]。神经病学坚实地建立神经科学基础理论之上，它与神经外科的不同仅在于治疗方式上，后者主要为手术治疗。它与精神科共同研究和治疗脑疾病所致的精神障碍与痴呆病。神经病学与其它临床学科密切相关，衍生出许多新的边缘学科如神经遗传学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学等[8，9]。神经病学的发展与神经科学其它分支的发展，尤其是神经分子生物学和神经细胞生物学的发展，推动神经病学迅速发展。
参考文献：
[1] Stern BJ， Lowenstein DH， Schuh LA. Invited article： Neurology education research [J].Neurology， 2008， 70（11）： 876-883.
[2] Fuller G. Revolutions in neurological training [J].Pract Neurol， 2007， 7（6）：356-359.
[3]胡 兵. 医学影像诊断学教学方法探讨[J]. 现代医用影像学，2003，12（6）：281-283.
[4]梁兵， 高庆春， 易咏红.神经内科实习带教的初步探讨[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（22）：30-31.
[5]潘云志，丁岩，王丽.探析神经内科临床教学中自我监控能力的培养[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（24）：4047-4048.
[6]张华.培养全科医师在神经内科的诊治思维模式[J].继续医学教育，2011，25（10）：4-6.
[7] Watling CJ， Brown JB. Education research： communication skills for neurology residents： structured teaching and reflective practice [J].Neurology， 2007， 69（22）：E20-26.
[8]Rigby H， Schofield S， Mann K， et al. Education Research： An exploration of case-based learning in neuroscience grand rounds using the Delphi technique[J]. Neurology， 2012，79（3）：e19-26.
[9]Miller AE. Preface. Lifelong learning in neurology[J]. Continuum （Minneap Minn）， 2012，18（3）：513-514.
作者简介：
李宏增，副主任医师，副教授。
【关键词】神经病学；教学；病例教学法；影像教学；查体教学
21世纪的生命科学进展引人注目，神经科学的发展日新月异，神经病学在发展过程中已经形成许多分支学科，因此临床神经病学的研究领域非常广阔，前途一片光明。作为从内科学中派生的神经病学是研究神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科[1-3]。该学科与神经解剖、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经免疫学、神经遗传学、神经流行病学和神经药理学等学科息息相关。神经系统疾病的临床表现是临床分析诊断的依据，是需要学生重点掌握的内容。先进的诊断技术仪器为神经系统疾病带来了革命性的变化，CT，MRI，DSA，SPECT，PET，rCBF等为临床诊断提供了极大的便利，神经介入放射治疗、r-刀技术为神经疾病的治疗增添了新手段，这些内容需要让学生了解；神经系统疾病包括感染性疾病、血管性疾病、肿瘤、外伤、变性疾病、自身免疫性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍疾病等应当对学生加以强调。
神经病学是一门既复杂又抽象的学科，在学习过程中有许多枯燥、难以理解及记忆的概念，需要有极强的归纳、分析和逻辑推理能力，学生们普遍反映很难。通过与神经解剖教学、临床病例教学法、影像教学、询问病史及查体教学法的紧密结合，可以达到事半功倍的效果。
1.结合神经解剖教学
在进行神经病学教学前，先用最短的时间复习神经解剖，从而为我们学好神经病学打下坚实的基础。学习神经解剖的方法有传统的（如口授、板书、挂图等）和现代的（如投影、幻灯、录像等），两种教学方法有机结合可以使我们在短时间内抓住神经解剖的精髓，如神经分布和解剖（图1A，B）。如何进行教学可以从以下几方面进行[2-4]。（1）多媒体教学法：具有综合处理文字、图像、声音、动画的能力，是传统教学手段和现代电教媒体结合的产物，提高了学习的积极性，使教学简捷高效、生动有趣、内容丰富，减轻了教师的负担也加强了学生的主观能动性，普遍受到了教师和学生的欢迎。但多媒体也有一些缺点，比如讲课时画面滞留时间短，不利于课堂笔记和课后复习；节奏太快，某些学生跟不上；尚处于发展初期，幻灯片较简单，需要高水平的制作技术等。这就需要结合传统教学法共同来完成教学任务。（2）传统教学法：有利于引导学生的思路，也有利于课后整理笔记，还可根据需要将解剖实物标本、教学模型等加入到教学过程中，有助于学生对知识的理解与掌握，如背诵歌诀、实物、模型等。但缺点是短时间内传达的信息量有限，跟不上时代。如果在多媒体教学过程中穿插板书、挂图等手段，则可以解决这些问题[5]。（3）交互式教学法：交互式教学最早由Palincsar（1982）提出，之后又得到了进一步的研究和发展。它是一种以支架式教学（scaffolding）思想为基础来训练学生的阅读策略的教学模式。两个特点：一是着眼于培养学生以特定的、具体的用以促进理解的策略；二是教学以教师和学生之间的对话为背景。交互式教学可以有效地促进学生对上述理解策略的运用和迁移，从而可以提高他们的阅读理解水平。
A
B
图1 颅内神经（A）和周围神经（B）分布
2.结合临床病案教学
采用病例教学法，主要是以问题为基础，以病案为单位，按预习、精讲、讨论步骤进行的教学方法。它提高了学生分析和解决问题的能力，培养了学生实际工作的能力。在教学过程中应注意确定以学生为中心的新型教育理念，强调自主学习，切忌随意选择病例或组织无目的的讨论，以免浪费时间，影响教学质量[1，4-5]。
2.1 选择病例
首先要选择合适的病例，以不脱离学生的水平为标准；其次要能通过病例的整体性把所学过的医学知识串起来，起到复习以前学过知识的作用；再次就是力争做到通俗易懂，不能把病例讨论变成学术讨论。如：（1）单纯脊髓前角细胞损害：急性脊髓前角灰质炎，即小儿麻痹症；进行性脊髓性肌萎缩。（2）脊髓前角细胞+皮质脊髓束损害：肌萎缩侧索硬化。（3）锥体束+后索损害：亚急性联合变性。
2.2病案讨论
学生应做到课前预习，每人发一份病例提纲，然后将学生分成若干小组进行预讨论，上课时选派代表发言，届时教师应随时解答学生代表提出的问题。
2.3强调重点
在课程的后半段，由教师进行重点讲授，着重讲授所讨论疾病与其他疾病的鉴别诊断，分析需严谨周密，注意与临床紧密结合。如：抑制性症状：感觉缺失（anesthesia）-感觉径路被破坏。完全性-在同一部位各种感觉（浅深感觉〕均缺失；分离性-在同一部位内只有某种感觉障碍而其它感觉保存。感觉减低（hypoethesia）-感觉机能受抑制。
2.4适时评价
教师总结讨论的优缺点并进行讲解，使学生逐渐掌握讨论病例的方法、步骤和技巧，教会学生们勇于创新，不依赖权威，要有新的见解，避免固定思维、笼统思维，对疾病要有个体化认识。如：灰质病变出现节段型分布、分离性感觉障碍。后角：一侧节段型分布、分离性感觉障碍--痛触觉分离，痛觉障碍，触觉保存。如脊髓空洞症，好发于脊髓中央管、后角。灰前连合：两侧节段型分布、分离性感觉障碍--痛触觉分离，痛觉障碍，触觉保存。损伤脊髓丘脑束的束前纤维，颈胸髓病变呈“马褂样”分布，腰髓病变呈“裤衩样”分布。如脊髓空洞症、脊髓髓内肿瘤（纵向发展多）、脊髓出血。 3.结合影像学教学
作为一名临床医生要看好影像片，除了有扎实的解剖学及影像学基础，还要大量的阅片，才能对疾病得出基本正确的影像诊断。教学中重要的是要让学生们辨别正常的与异常的影像学资料的表现，并分别分析它们在诊断中的意义。因此应从如下两点着手：（1）复习影像学基础：利用较短的时间复习影像成像原理，有助于学生对影像学资料的理解。（2）制作幻灯片或三维动画：同时比较讲解正常与异常的影像片，以CT，MRI为主，需要搜集大量典型病例的资料，某些疾病的资料可以达到看一次记一生的效果，同学们在接触到许多诸如CT，MRI资料后，对疾病的诊断认识可以达到新的高度。
4.正确采集病史和系统的体格检查相结合
学生们尚未步入临床实践，未养成在查体中分析病情的习惯，从而不能把握所查到体征的意义。故而培养良好的问病史及查体习惯是我们在教学不可缺少的一项工作。
病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据患者或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此，需要进行询问病史实践演练，学生间建立互动关系，一方扮演医生，一方扮演患者，事先要有设计好的病案，要使询问病史变成真正受学生自己操控的过程。
学生对于神经系统查体，通常是知其然不知其所以然，教师在幻灯、录像等的配合下，详细讲述每个体征所代表的意义极为重要。神经系统的检查主要包括脑神经、运动功能、感觉功能、自主神经功能检查，神经反射、病理反射，脑膜刺激征等检查。
神经病学（neurology）是专门研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。为临床医学，它主要以求诊患者为对象，要解决的基本问题：疾病的诊断、治疗和预防问题。神经内科教学历来是教学工作中的难点，也是重点，应与神经解剖教学、病例教学法、影像教学、询问病史及查体教学法结合以后，可以提高学生学习的积极性和有效性，达到化繁为简、化难为易、化抽象为具体的要求，使神经病学的教学变得容易起来[5-7]。
21世纪的前十年被认为是“脑的十年”，关于神经系统的发生、发展、损伤和修复等目前所未能解决的问题，有望有突破，现在不能治疗的疾病，如神经系统变性病（老年性痴呆、肌萎缩侧索硬化等）有可能得到治疗，将会极大地改善人类的生存质量[1-2，6]。神经病学坚实地建立神经科学基础理论之上，它与神经外科的不同仅在于治疗方式上，后者主要为手术治疗。它与精神科共同研究和治疗脑疾病所致的精神障碍与痴呆病。神经病学与其它临床学科密切相关，衍生出许多新的边缘学科如神经遗传学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学等[8，9]。神经病学的发展与神经科学其它分支的发展，尤其是神经分子生物学和神经细胞生物学的发展，推动神经病学迅速发展。
参考文献：
[1] Stern BJ， Lowenstein DH， Schuh LA. Invited article： Neurology education research [J].Neurology， 2008， 70（11）： 876-883.
[2] Fuller G. Revolutions in neurological training [J].Pract Neurol， 2007， 7（6）：356-359.
[3]胡 兵. 医学影像诊断学教学方法探讨[J]. 现代医用影像学，2003，12（6）：281-283.
[4]梁兵， 高庆春， 易咏红.神经内科实习带教的初步探讨[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（22）：30-31.
[5]潘云志，丁岩，王丽.探析神经内科临床教学中自我监控能力的培养[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（24）：4047-4048.
[6]张华.培养全科医师在神经内科的诊治思维模式[J].继续医学教育，2011，25（10）：4-6.
[7] Watling CJ， Brown JB. Education research： communication skills for neurology residents： structured teaching and reflective practice [J].Neurology， 2007， 69（22）：E20-26.
[8]Rigby H， Schofield S， Mann K， et al. Education Research： An exploration of case-based learning in neuroscience grand rounds using the Delphi technique[J]. Neurology， 2012，79（3）：e19-26.
[9]Miller AE. Preface. Lifelong learning in neurology[J]. Continuum （Minneap Minn）， 2012，18（3）：513-514.
作者简介：
李宏增，副主任医师，副教授。