论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨瑞芬太尼插管期间听觉诱发电位和血流动力学变化，评价瑞芬太尼抑制气管插管时心血管的副反应，为临床寻求一种安全有效的方法。方法：将60例ASAI-II级患者分为两组，麻酸诱导前4min，观察组（I组）静注瑞芬太尼1μg/kg后，以BaxterAS40A型向量泵持续静脉注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），诱导时，瑞芬太尼改为0.05μg/（kg.min）。对照组（II组）以持续静注艾司洛尔300μg/（kg.min），诱导时改为200μg/（kg.min）。后静注麻醉诱导剂，待肌肉完全松驰时行气管内插管，至持管后10min停药。比较两组治疗期间AAL、ECG、HR、SBP、DBP、RPP，经统计学处理。结果：两组患者各时间点的AAI值无显著性差异（P>0.05），观察组ISBP、HR、RPP在气管插管后的全过程变小。结论：瑞芬太尼静注能够有效地抑制气管插管时的心血管副反应。
【关键词】瑞芬太尼；气管插管；维库溴铵；芬太尼；血流动力学
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2764-02
本文旨在探讨瑞芬太尼全麻插管期间听觉诱发电位和血流动力学的变化，评价听觉诱发电位（AAI）对判断瑞芬太尼抑制气管插管时心血管的副反应的效果，为临床寻求一种安全有效的最佳方法。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2011年12月至2013年8月笔者所在医院普外科60例无心血管疾病，ASAI-II级手术患者为观察对象，其中男30例，女30例，年龄19-46岁，体重50-70kg，全部病例术前血压、心率、心电图和电解质均正常，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥（鲁米那）0.1g，60例随机分为两组，患者入手术室后静息平卧，用英国ARTEMA监护仪连续监测AAI、ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2，用丹麦（Dameter）A-Lline 麻醉深度监护仪连续监测AAI。
1.2方法
开放静脉输注平衡液溶液，速度5-6ml/（kg.min）。麻醉诱导前4min患者用面罩吸氧和以纯氧充分祛氮，观察组（n=30）静注瑞芬太尼1μg/kg 后，以美国Baxter AS40A型微量泵持续静注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），诱导时，瑞芬太尼改为0.05μg/（kg.min）。对照组（n=30）持续静注艾司洛尔300μg/（kg.min），诱导时改为200μg/（kg.min）。后3-4min内静注麻醉诱导剂。观察组以咪唑0.05mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg；对照组芬太尼3μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，待肌肉完全松驰时行气管内插管，至插管后10min停药。借助监护仪分别记录两组给药前、给药后1.4min，注完诱导剂（诱导时），气管插管后导管套囊充气时（插管后即刻）和气管插管后3.5.7.10min的AAI、ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2，并計算RPP。
1.3统计学方法
所有数据均以均数±标准差（ ±s）表示，组内比较分析两组麻醉诱导和气管插管前后各项监测指标的变化，以P<0.05为显著性差异，P<0.01有极显著性差异。
2 结果
各组间性别、年龄及体重无统计学差异。ECG：全部病例均正常，各组给药和插管前后AAI，血流动力学参数见表1。AAI：两组患者各时间点的AAI值无显著性差异（P>0.05）。SBP：两组在插管后各时相的SBP均无显著增高（P>0.05），且II组插管后5.7.10min时相的SBP远低于I组同期值（P>0.05），II组的HR在插管的全过程变化最小，且插管后即刻的HR这低于I组同期时值（P<0.01）。RPP：两组在插管后即刻和插管10min的RPP均较给药前无显著增加（P>0.05），但是I组的RPP在插管后全过程变化最小，且在诱导后至插管后10min的RPP值远较II组为低（P<0.01）。
3 讨论
喉镜显露和气管插管所引起的心血管副反应主要机制为咽喉和气管内感受器受到机械刺激，引起交感—肾上腺素系统活动亢进，儿茶酚胺等应激激素分泌增加，导致血压骤升，心率增加，甚至心律失常。在研究麻醉诱导插管期间，应用AAI监测和血流动力学变化及其相关性，以评估气管插管条件下瑞芬太尼麻醉诱导有效抑制气管插管心血管的副反应的效果，进而消除该不良反应对某些手术患者可能构成的生命危害，对临床麻醉具有重要意义。
AAI是从听觉诱发电位（MLAEP）中提取的，近几年来，许多学者在临床麻醉深度监测中进行了研究，认为MLAEP与大多数麻醉药呈依赖性变化，适合于监测麻醉深度[1]。
随着现代麻醉学的发展，国内外许多学者对抑制气管插管副反应研究了多种方法，仍存在疗效不确切及副作用和麻醉深度不适宜等问题[2]。气管插管前静注芬太尼，剂量需达8-12mg才有效，可引起心动过缓，术后呼吸抑制和药理延迟，因而限制了其常规应用。用钙拮抗剂尼卡地平进行预防，常伴有心律异常和心肌耗氧量增加，需使用其他药物克服其副作用。采用艾司洛尔静注，剂量和方法上有个体差异，麻醉 深度不适宜。因此，临床观察到各种方法各有利弊，均未能为临床麻醉常规推广应用。资料表明[3]：瑞芬太尼作为一种新型的从阿片受体激动剂，具有效价高、作用时间短、消除快的优点，能根据药效精确调整剂量，作用可以预测，麻醉平衡并易于逆转。术中能将药物快速调整至需要的适当水平，重复应用或持续输注无蓄积作用。肝肾疾病患者无代谢延长和恢复延迟。结合AAI麻醉深度监测，持续静脉滴注是瑞芬太尼的最佳给药方法，可迅速达到稳态血药浓度，成人剂量为0.2-1.0μg/（kg.min），血浆浓度为5-8μg/L时，作用达到顶峰，保持最稳定的临床效果且血流动力学影响最小。
通过临床研究观察表明，麻醉诱导前4min，静注瑞芬太尼1μg/kg后，微泵静注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），诱导时改为0.05μg/（kg.min），肌肉松驰时行气管插管，将快速达到并维持恒定血药浓度至合适麻醉深度，血流动力学变化最小，不失为一种预防气管插管时心血管副反应的独特、安全、有效的方法[4]。
参考文献
[1] 单世民，金玄玉，张晓光，等.瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学的变化[J].中国医科大学学报，2004，33（1）：78-79.
[2] 李欣，李星，宋万军，等.瑞芬太尼伍用异丙酚气管插管的临床观察[J].中国医院药学杂志，2005，25（9）：860-861.
[3] 陈锐，徐汉平，唐秀纯.瑞芬太尼全麻插管期间听觉诱发电位和血流动力学变化的研究[J].中国医学创新，2009，69（8）：12-14.
[4] 张文礼，胡旭东，霍保善，等.艾司洛尔和乌拉地尔联合用药预防气管插管心血管反应用的观察[J].海南医学，2006，17（1）：31-33.
【关键词】瑞芬太尼；气管插管；维库溴铵；芬太尼；血流动力学
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2764-02
本文旨在探讨瑞芬太尼全麻插管期间听觉诱发电位和血流动力学的变化，评价听觉诱发电位（AAI）对判断瑞芬太尼抑制气管插管时心血管的副反应的效果，为临床寻求一种安全有效的最佳方法。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2011年12月至2013年8月笔者所在医院普外科60例无心血管疾病，ASAI-II级手术患者为观察对象，其中男30例，女30例，年龄19-46岁，体重50-70kg，全部病例术前血压、心率、心电图和电解质均正常，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥（鲁米那）0.1g，60例随机分为两组，患者入手术室后静息平卧，用英国ARTEMA监护仪连续监测AAI、ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2，用丹麦（Dameter）A-Lline 麻醉深度监护仪连续监测AAI。
1.2方法
开放静脉输注平衡液溶液，速度5-6ml/（kg.min）。麻醉诱导前4min患者用面罩吸氧和以纯氧充分祛氮，观察组（n=30）静注瑞芬太尼1μg/kg 后，以美国Baxter AS40A型微量泵持续静注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），诱导时，瑞芬太尼改为0.05μg/（kg.min）。对照组（n=30）持续静注艾司洛尔300μg/（kg.min），诱导时改为200μg/（kg.min）。后3-4min内静注麻醉诱导剂。观察组以咪唑0.05mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg；对照组芬太尼3μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，待肌肉完全松驰时行气管内插管，至插管后10min停药。借助监护仪分别记录两组给药前、给药后1.4min，注完诱导剂（诱导时），气管插管后导管套囊充气时（插管后即刻）和气管插管后3.5.7.10min的AAI、ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2，并計算RPP。
1.3统计学方法
所有数据均以均数±标准差（ ±s）表示，组内比较分析两组麻醉诱导和气管插管前后各项监测指标的变化，以P<0.05为显著性差异，P<0.01有极显著性差异。
2 结果
各组间性别、年龄及体重无统计学差异。ECG：全部病例均正常，各组给药和插管前后AAI，血流动力学参数见表1。AAI：两组患者各时间点的AAI值无显著性差异（P>0.05）。SBP：两组在插管后各时相的SBP均无显著增高（P>0.05），且II组插管后5.7.10min时相的SBP远低于I组同期值（P>0.05），II组的HR在插管的全过程变化最小，且插管后即刻的HR这低于I组同期时值（P<0.01）。RPP：两组在插管后即刻和插管10min的RPP均较给药前无显著增加（P>0.05），但是I组的RPP在插管后全过程变化最小，且在诱导后至插管后10min的RPP值远较II组为低（P<0.01）。
3 讨论
喉镜显露和气管插管所引起的心血管副反应主要机制为咽喉和气管内感受器受到机械刺激，引起交感—肾上腺素系统活动亢进，儿茶酚胺等应激激素分泌增加，导致血压骤升，心率增加，甚至心律失常。在研究麻醉诱导插管期间，应用AAI监测和血流动力学变化及其相关性，以评估气管插管条件下瑞芬太尼麻醉诱导有效抑制气管插管心血管的副反应的效果，进而消除该不良反应对某些手术患者可能构成的生命危害，对临床麻醉具有重要意义。
AAI是从听觉诱发电位（MLAEP）中提取的，近几年来，许多学者在临床麻醉深度监测中进行了研究，认为MLAEP与大多数麻醉药呈依赖性变化，适合于监测麻醉深度[1]。
随着现代麻醉学的发展，国内外许多学者对抑制气管插管副反应研究了多种方法，仍存在疗效不确切及副作用和麻醉深度不适宜等问题[2]。气管插管前静注芬太尼，剂量需达8-12mg才有效，可引起心动过缓，术后呼吸抑制和药理延迟，因而限制了其常规应用。用钙拮抗剂尼卡地平进行预防，常伴有心律异常和心肌耗氧量增加，需使用其他药物克服其副作用。采用艾司洛尔静注，剂量和方法上有个体差异，麻醉 深度不适宜。因此，临床观察到各种方法各有利弊，均未能为临床麻醉常规推广应用。资料表明[3]：瑞芬太尼作为一种新型的从阿片受体激动剂，具有效价高、作用时间短、消除快的优点，能根据药效精确调整剂量，作用可以预测，麻醉平衡并易于逆转。术中能将药物快速调整至需要的适当水平，重复应用或持续输注无蓄积作用。肝肾疾病患者无代谢延长和恢复延迟。结合AAI麻醉深度监测，持续静脉滴注是瑞芬太尼的最佳给药方法，可迅速达到稳态血药浓度，成人剂量为0.2-1.0μg/（kg.min），血浆浓度为5-8μg/L时，作用达到顶峰，保持最稳定的临床效果且血流动力学影响最小。
通过临床研究观察表明，麻醉诱导前4min，静注瑞芬太尼1μg/kg后，微泵静注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），诱导时改为0.05μg/（kg.min），肌肉松驰时行气管插管，将快速达到并维持恒定血药浓度至合适麻醉深度，血流动力学变化最小，不失为一种预防气管插管时心血管副反应的独特、安全、有效的方法[4]。
参考文献
[1] 单世民，金玄玉，张晓光，等.瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学的变化[J].中国医科大学学报，2004，33（1）：78-79.
[2] 李欣，李星，宋万军，等.瑞芬太尼伍用异丙酚气管插管的临床观察[J].中国医院药学杂志，2005，25（9）：860-861.
[3] 陈锐，徐汉平，唐秀纯.瑞芬太尼全麻插管期间听觉诱发电位和血流动力学变化的研究[J].中国医学创新，2009，69（8）：12-14.
[4] 张文礼，胡旭东，霍保善，等.艾司洛尔和乌拉地尔联合用药预防气管插管心血管反应用的观察[J].海南医学，2006，17（1）：31-33.