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摘 要: 目的：探讨神经内镜治疗脑出血的疗效。方法：应用神经内镜对84例高血压脑出血患者进行手术治疗。结果：术后随访6个月，优24例，良42例，中10例，差4例，死亡4例。结论：神经内镜治疗高血压脑出血具有创伤小、定位准确、操作简便、手术时间短、手术并发症少、术后康复快等优点。
关键词: 高血压脑出血 神经内镜 疗效
资料与方法
1999年3月～2008年3月收治高血压性脑出血患者84例，男52例，女32例；年龄49～74岁，平均62岁；均有高血压病史；病程2～21年，平均14.5年。
临床分级：按高血压脑出血的五级临床分级标准［2］进行分级，Ⅱ级40例，Ⅲ级36例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；术前GCS评分，9～13分42例，6～8分36例，4～5分6例。
出血部位和出血量：壳核外侧型40例，核内侧型60例，层下20例，丘脑12例，小脑半球4例；血肿量按多田公式(π/6×长轴×短轴×层面数)计算，出血量为30～80ml，其中30～39ml 26例，40～49ml 36例，50～59ml 14例，60ml以上8例。
手术方法：采用气管全麻，患者仰卧位，头部抬高15°～30°。根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点，避开重要功能区及大血管，采用锁孔入路。头皮切开3～6cm，骨孔直径2.5～3.0cm，“十”字切开硬脑膜，选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管进行穿刺。明确血肿位置后循穿刺通道缓慢旋转导入内镜和导鞘，进入血肿腔后在电视监视下行清除血肿，同时使用压力为15～20cmH2O的等渗盐水，按50～60ml/分速度间断冲洗手术视野，并通过吸引道将液化血肿吸除。分清呈黑色的血肿和呈白色的脑组织，调整内镜的角度和方向，清除各个死角的血肿。遇到较韧血块时可用活检钳夹碎后再吸除，有活动性出血时可由内镜工作通道插入双极电凝止血。不追求彻底清除血肿，血肿清除达80%以上，达到减压即可。止血满意后取出内镜，血肿腔内置引流管，便于术后用尿激酶引溶冲洗。术后即刻复查CT，了解血肿残余量与有否再出血。
预后评定标准：术后8个月，根据GOS量表和Barthel评分表评定。①优：5分，患者恢复工作，无神经功能障碍；②良：4分，患者生活自理，有轻度神经功能障碍；③中：3分，患者生活不能自理，不能自行走动；④差：2分，植物生存状态；⑤死亡：1 分。
结 果
本组术后复查显示血肿完全清除42例，近完全清除(残余血肿量＜10ml) 26例，大部分清除(残余血肿量10～20ml)16例。其余血肿量＞10ml者均给予尿激酶溶解引流，术后2周复查CT示残余血肿均完全消失，均无再出血。随访6个月，优24例，良42例，中10例，差4例，死亡4例。
讨 论
研究表明，超早期( 6小时内)手术可以有效地防止血肿对周围脑组织的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率及致残率，提高生存质量［1］。脑室镜的应用为高血压性脑出血的手术治疗提供了一种新的方法，有如下优点：①创伤小；②在直视下操作，能经脑的非功能区选择无血管区入路，可尽量减少对正常脑组织的损伤；③在高亮度的内镜光源和高清晰的摄像显示系统下进行手术，视野开阔，视角大，能发现死角处的血肿和小的出血点，并能在直视下用双极电凝进行彻底止血；④内镜直径小，对穿刺道脑组织的挤压小，并可观察穿刺道有无出血，在退出脑室镜时能及时发现和处理穿刺道的出血，减少术后再出血的发生；⑤术中能一次有效地清除脑内血肿。
在操作中重点是避免损伤脑组织和防止大出血。体会：①选择合适的入路是手术成功的关键；②穿刺时避开重要功能区，沿血肿长轴进针；③血肿清除过程中保持操作始终在血肿腔内进行，既避免新的出血发生，也有利于止血；④手术原则上尽可能吸除血肿，对质韧、较大的血凝块要先用活检钳夹碎后再吸除；⑤对血肿壁不必完全剥离，留一薄层即可，以防术后再出血；⑥血肿清除结束后缓慢退出内镜，并持续冲洗，以便发现和及时处理穿刺道上的出血［2］。
参考文献
1 李红旗,张玉芝,赵宇,等.超早期治疗高血压脑出血的术式选择和预后.中国临床神经外科杂志,2005,10(2):133-134.
2 李良,韦向亮,霍惟扬,等.神经内镜治疗高血压性脑出血.中国内镜杂志,2000,6(6):6-7.
关键词: 高血压脑出血 神经内镜 疗效
资料与方法
1999年3月～2008年3月收治高血压性脑出血患者84例，男52例，女32例；年龄49～74岁，平均62岁；均有高血压病史；病程2～21年，平均14.5年。
临床分级：按高血压脑出血的五级临床分级标准［2］进行分级，Ⅱ级40例，Ⅲ级36例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；术前GCS评分，9～13分42例，6～8分36例，4～5分6例。
出血部位和出血量：壳核外侧型40例，核内侧型60例，层下20例，丘脑12例，小脑半球4例；血肿量按多田公式(π/6×长轴×短轴×层面数)计算，出血量为30～80ml，其中30～39ml 26例，40～49ml 36例，50～59ml 14例，60ml以上8例。
手术方法：采用气管全麻，患者仰卧位，头部抬高15°～30°。根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点，避开重要功能区及大血管，采用锁孔入路。头皮切开3～6cm，骨孔直径2.5～3.0cm，“十”字切开硬脑膜，选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管进行穿刺。明确血肿位置后循穿刺通道缓慢旋转导入内镜和导鞘，进入血肿腔后在电视监视下行清除血肿，同时使用压力为15～20cmH2O的等渗盐水，按50～60ml/分速度间断冲洗手术视野，并通过吸引道将液化血肿吸除。分清呈黑色的血肿和呈白色的脑组织，调整内镜的角度和方向，清除各个死角的血肿。遇到较韧血块时可用活检钳夹碎后再吸除，有活动性出血时可由内镜工作通道插入双极电凝止血。不追求彻底清除血肿，血肿清除达80%以上，达到减压即可。止血满意后取出内镜，血肿腔内置引流管，便于术后用尿激酶引溶冲洗。术后即刻复查CT，了解血肿残余量与有否再出血。
预后评定标准：术后8个月，根据GOS量表和Barthel评分表评定。①优：5分，患者恢复工作，无神经功能障碍；②良：4分，患者生活自理，有轻度神经功能障碍；③中：3分，患者生活不能自理，不能自行走动；④差：2分，植物生存状态；⑤死亡：1 分。
结 果
本组术后复查显示血肿完全清除42例，近完全清除(残余血肿量＜10ml) 26例，大部分清除(残余血肿量10～20ml)16例。其余血肿量＞10ml者均给予尿激酶溶解引流，术后2周复查CT示残余血肿均完全消失，均无再出血。随访6个月，优24例，良42例，中10例，差4例，死亡4例。
讨 论
研究表明，超早期( 6小时内)手术可以有效地防止血肿对周围脑组织的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率及致残率，提高生存质量［1］。脑室镜的应用为高血压性脑出血的手术治疗提供了一种新的方法，有如下优点：①创伤小；②在直视下操作，能经脑的非功能区选择无血管区入路，可尽量减少对正常脑组织的损伤；③在高亮度的内镜光源和高清晰的摄像显示系统下进行手术，视野开阔，视角大，能发现死角处的血肿和小的出血点，并能在直视下用双极电凝进行彻底止血；④内镜直径小，对穿刺道脑组织的挤压小，并可观察穿刺道有无出血，在退出脑室镜时能及时发现和处理穿刺道的出血，减少术后再出血的发生；⑤术中能一次有效地清除脑内血肿。
在操作中重点是避免损伤脑组织和防止大出血。体会：①选择合适的入路是手术成功的关键；②穿刺时避开重要功能区，沿血肿长轴进针；③血肿清除过程中保持操作始终在血肿腔内进行，既避免新的出血发生，也有利于止血；④手术原则上尽可能吸除血肿，对质韧、较大的血凝块要先用活检钳夹碎后再吸除；⑤对血肿壁不必完全剥离，留一薄层即可，以防术后再出血；⑥血肿清除结束后缓慢退出内镜，并持续冲洗，以便发现和及时处理穿刺道上的出血［2］。
参考文献
1 李红旗,张玉芝,赵宇,等.超早期治疗高血压脑出血的术式选择和预后.中国临床神经外科杂志,2005,10(2):133-134.
2 李良,韦向亮,霍惟扬,等.神经内镜治疗高血压性脑出血.中国内镜杂志,2000,6(6):6-7.