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[摘要] 目的 分析舟山地区孕产妇死亡率、儿童死亡率变化趋势及孕产妇保健因素影响因素。 方法 采用描述性分析和相关分析的方法，对2008年10月～2014年10月舟山地区孕产妇死亡率、儿童死亡率情况及孕产妇保健影响因素进行分析。 结果 ①舟山市2008年10月～2014年10月间有1例孕产妇死亡；②舟山市新生儿死亡率波动呈不规则变化，而婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率总体上呈现下降趋势；③新法接生率、住院分娩率一直保持100%，孕早期检查率、系统管理率呈逐年上升，高危产妇百分比呈现稳定下降趋势；④舟山市地区孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率与婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率呈负相关。 结论 舟山地区孕产妇死亡率低，儿童死亡率呈下降趋势，孕早期检查率、系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率有待进一步提高。
[关键词] 孕产妇；儿童；死亡率；影响因素
[中图分类号] R173 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0129-04
孕产妇死亡率（maternal mortality rate，MMR）和儿童死亡率是衡量国家经济社会发展和医疗卫生及妇幼保健技术水平的重要指标，也是衡量社会文明程度和国民健康水平的重要指标，也是国际上衡量一个国家或地区国民健康素质及社会、经济发展和文明进步的重要指标[1]。可避免的死亡率是评价一个国家卫生保健系统效果的敏感指标。
MMR是指某年内每 l0万活产孩子中，有多少孕产妇因为怀孕及分娩而死亡。孕产妇死亡很重要的原因是未接受必要的围产期保健服务[2]。儿童死亡率包括新生儿死亡率（neonatal mortality rate，NMR）、婴儿死亡率（infant mortality rate，IMR）和5岁以下儿童死亡率（under-five morality rate，U5MR）。新生儿死亡率是反映围产医学、儿科医疗工作质量的综合指标，IMR和U5MR是反映一个国家儿童健康状况和社会发展水平的重要指标，直接影响着一个地区的人均期望寿命。孕产妇建卡率、产后访视率、住院分娩率和新法接生率是影响婴儿死亡率下降的重要因素[3]，孕产期保健服务利用水平的提高对降低地区婴儿死亡率起重要作用[4]。分析孕产妇、儿童死亡的现状，探讨相关因素对孕产妇死亡、儿童死亡的影响，对制定干预措施、降低孕产妇死亡率、儿童死亡率非常必要。本文旨在了解舟山地区2008年10月～2014年10月孕产妇死亡率和儿童死亡率变化趋势，分析影响死亡率的孕产妇保健相关因素，为有关部门制定进一步降低孕产妇死亡率、儿童死亡率干预措施提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2008年10月～2014年10月舟山市4个县区妇幼保健机构的孕产妇死亡报告卡、5岁以下儿童死亡报告卡、妇幼卫生年报表，由市级妇幼保健中心专人汇总、审核并进行质量控制调查，再上报至浙江省妇女保健院、浙江省儿童保健院。研究者对舟山市妇幼卫生年报资料进行整理、统计和分析。统计年限是上年的10月至下年的10月。
1.2 观察指标
观察婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、新生儿死亡率、住院分娩率、低出生体重比例、孕早期检查率、新法接生率、高危产妇百分比、系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、3岁以下儿童系统管理率。
1.3 统计学方法
应用SPSS16.0软件进行数据处理。线性相关正态分布采用Pearson相关分析；非线性相关采用Spearman相关分析。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 孕产妇死亡率和儿童死亡率变化
舟山地区活产数共39 820例，除2011年1例外，均无孕产妇死亡。新生儿死亡率波动呈不规则变化，而婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率总体上呈现下降趋势，从表1中可以看出，2008年10月～2011年10月下降速度较快，2012年10月～2014年10月下降速度减缓，并有相对上升。
2.2 孕产妇保健、儿童保健情况
自2008年10月起，舟山地区新法接生率、住院分娩率一直保持100%；孕早期检查率、系统管理率从2008年10月～2012年10月呈逐年较快上升，而从2013年10月～2014年10月均呈相对下降趋势；高危产妇百分比呈现稳定下降趋势，见表2。2008年10月～2014年10月7岁以下保健覆盖率、3岁以下系统管理率呈逐年上升趋势。
2.3 孕产妇和儿童保健因素与死亡率相关分析
我市自2008年以来仅有一例孕产妇死亡，由于死亡例数少，所以未做孕产妇保健因素与孕产妇死亡率相关分析。
通过对孕产妇保健因素（包括低出生体重比例、孕早期检查率、高危产妇百分比、系统管理率）和儿童保健因素（包括7岁以下保健覆盖率、3岁以下系统管理率）各指标与新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别做相关分析，结果显示，新生儿死亡率与各指标间无相关关系，而婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率与孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率均呈负相关（P<0.05），提示孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率越高，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率则越低。见表3。
3 讨论
反映一个国家或地区政治、经济、文化等工作水平与质量的三大指标——孕产妇死亡率、婴儿死亡率、人均期望寿命，均与母婴保健密切相关，其中妇幼保健机构开展孕产期系统保健及产科质量管理是降低两个死亡率的关键[5]。研究指出，孕产妇住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、产前检查率、消毒接生率均为孕产妇死亡率的影响因素[6]。婴儿死亡率与各种影响儿童健康的因素如孕产妇保健水平、医疗保健质量及其可及性、社会经济条件和公共卫生实践等相关[7]。 本研究结果显示舟山地区2008年10月～2014年10月间有1例孕产妇死亡，新生儿死亡率波动呈不规则变化维持在较低水平；婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率维持较低水平，总体上呈现下降趋势，远低于《中国儿童发展纲要（2011～2020年）》目标（5岁以下儿童死亡率控制在13‰以下）的要求，显示舟山市在降低婴儿死亡率工作方面取得的成效，各级政府及相关部门一直非常重视妇幼保健工作，采取一系列相关举措，严把安全医疗管理，加强业务学习、提高技术水平、加强宣传教育，提高围产期保健、儿童保健管理。从文中也可以看出，儿童死亡率近年来进入下降缓慢的“平台期”，因此应分析主要死亡原因，采取有效可靠的针对性干预措施，提高围产保健服务和儿童保健服务，从而降低死亡率。
舟山地区新法接生率、住院分娩率一直保持100%。农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，切实带动了农村孕产妇住院分娩率的提高，降低了孕产妇死亡率和婴儿死亡率，进一步提高我国妇女儿童的健康水平，推动我国公共卫生服务均等化的进程[8]。孕产妇住院分娩率是孕产妇死亡率的重要影响因素，也是降低孕产妇死亡率的主要手段[9]。大量研究发现，住院分娩率与MMR存在显著的负相关，尤其是对住在交通不便的乡村且具有高危因素的孕产妇[10]。孕早期检查率、系统管理率从2008年10月～2012年10月呈逐年较快上升，而从2013年10月～2014年10月进入下降缓慢平台期，已达到《中国妇女发展纲要（2011～2020年）》在孕产期保健服务方面提出的目标为85%以上。产前检查覆盖率越低，孕产妇及新生儿死亡率越高[11]。
早产或低出生体重已成为中国婴儿的首要死因[12，13]，降低儿童死亡率，改善儿童健康水平，关键是降低早产或低出生体重儿死亡率（infant mortality rate due to premature birth or low birth weight，IMRPL）。早产或低出生体重严重威胁婴儿的生命健康，且随胎龄减小，婴儿的死亡率不断升高[14]，出生体重越小，婴儿死亡的风险越大[15]。较高的低出生体重在发展中国家主要是由于胎儿宫内生长受限，而不是早产[16]。其发病机制还不清楚，但目前普遍认为其是生物、社会等多因素作用的结果[17，18]。早产或低出生体重与高龄妊娠和辅助生殖技术导致多胎生育有关[19，20]，受到“单独二胎”政策、高龄产妇增加、生殖技术需求增加等各种因素的影响，早产或低出生体重在婴儿死因中所占的比例将呈现上升趋势。降低早产或低出生体重儿死亡率除依赖于临床救治技术的不断进步，更好的途径是通过加强孕期和围产期保健、完善辅助生殖技术等手段，降低早产和低出生体重儿的发生率[21]。
本研究显示2008年10月～2014年10月舟山地区孕产妇/儿童保健情况与婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率的相关性，结果显示孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率与婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率呈现负相关性，其中7岁以下保健覆盖率对儿童死亡率负相关程度最高。分析表明，对于舟山地区，住院分娩率、新法接生率维持在100%左右，孕早期检测率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率对儿童死亡率有重要影响，说明妇幼卫生服务的可及性对降低儿童死亡率起着重要作用。朱新义等[3]指出孕产妇建卡率、产后访视率、住院分娩率和新法接生率是影响婴儿死亡率下降的重要因素。
提高住院分娩率、新法接生率及加强产前检查是降低两个死亡率的重要措施[22]。继续加强孕前保健、孕产妇住院分娩，提高孕产妇系统管理、高危妊娠专案管理，提升孕产妇、儿童的健康系统质量，重视儿童保健。为进一步降低儿童死亡率，应继续加强孕产妇住院分娩工作，进一步提高孕产妇系统管理和儿童保健管理，尤其是孕早期检测、系统管理、7岁以下保健管理工作。
[参考文献]
[1] 吴方银，蒋迎佳，曹静，等. 四川省2001-2009年婴儿死亡率变化趋势及死因分析[J]. 中华流行病学杂志，2011， 32（3）：271-273.
[2] 刘岳. 孕产妇死亡的影响因素及降低孕产妇死亡率的对策[J]. 中国初级卫生保健，2004，18（10）：47-51.
[3] 朱新义，黄祚军，刘利容，等. 河南省2000-2010年婴儿死亡率变化趋势及孕产妇保健影响因素分析[J]. 中华流行病学杂志，2012，33（9）：930-932.
[4] 乔晓东，吴擢春，高艳，等. 卫生Ⅷ项目地区婴儿死亡率影响因素的多水平分析[J]. 中国卫生统计，2009，26（1）：49-54.
[5] 朱丽萍，贾万梁，程晓明. 上海市产科质量管理的措施与效果[J]. 中华医院管理杂志，2006，22（3）：167-169.
[6] 吴晓英. 南宁市孕产妇死亡率水平及影响因素分析[J]. 中外医学研究，2015，13（20）：20-21.
[7] Macdorman MF，Mathews TJ. Recent trends in infant mortality in the United States[J]. NCHS Data Brief，2008，（9）：1-8.
[8] 杨志勇，汪早立. 农村孕产妇住院分娩补助政策设计与实施现状分析[J]. 中国卫生经济，2013，32（3）：64-67.
[9] 刘舒瑜，卫春英，张存莲，等. 甘南藏族自治州孕产妇死亡率影响因素分析[J]. 中国公共卫生，2010，26（8）：951-952.
[10] 孙平辉. 社会经济水平及妇幼卫生系统管理对孕产妇死亡的影响[J]. 中国卫生事业管理，2000，（3）：179-191.
[11] 郝波，王临虹，郭素芳. 农村贫困地区围产保健服务情况及其对孕产妇和新生儿死亡率的影响[J]. 中国公共卫生，2001，17（9）：790-791. [12] 崔浩，何春花，缪蕾，等. 1996-2013年中国早产或低出生体重儿死亡率变化趋势分析[J]. 中华预防医学杂志，2015，49（2）：161-165.
[13] 刘彭与，杨兰英，陶桂宏. 婴儿死亡危险因素探讨[J]. 中国妇幼保健，1993，8（1）：50-52.
[14] Weber C，Weninger M，Klebermass K，et al. Mortality and morbidity in extremely preterm infants（22 to 26 weeks of gestation）：Austria 1999-2001[J]. Wien Klin Wochenschr，2005，117（21/22）：740-746.
[15] Class QA，Riekert ME，Lichtenstein P，et al. Birth weight，physical morbidity，and mortality：A population-based sibling-comparison study[J]. Am J Epidemiol，2014，179（5）：550-558.
[16] Kramer MS. The epidemiology of adverse pregnancy outcomes：An overview[J]. J Nutr，2003，133（5）：1592S-1596S.
[17] Matthews TJ，Macdorman MF. Infant mortality statistics from the 2010 period linked birth/infant death data set[J].Natl Vital Star Rep，2013，62（8）：1-26.
[18] 花茂方. 早产社会相关因素调查分析[J]. 中国妇幼保健，2011，26（20）：3125-3126.
[19] Engle WA，Kominiarek MA. Late pretem infants，early term infants，and timing of elective deliveries[J]. Clin Perinatol，2008，35（2）：325- 341.
[20] MacDorman MF，Declercq E，Zhang J. Obstetrical intervention and the singleton preterm birth rate in the United States from 1991-2006[J]. Am J Public Heahh，2010，100（11）：2241-2247.
[21] 闫淑娟，朱雪娜. 2003-2012年北京市5岁以下儿童死亡率和死亡原因分析[J]. 中华预防医学杂志，2014，48（6）：484-490.
[22] 郝波，王临虹，郭素芳. 农村贫困地区围产保健服务情况及其对孕产妇和新生儿死亡率的影响[J]. 中国公共卫生，2001，17（9）：790-791.
（收稿日期：2015-09-30）
[关键词] 孕产妇；儿童；死亡率；影响因素
[中图分类号] R173 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0129-04
孕产妇死亡率（maternal mortality rate，MMR）和儿童死亡率是衡量国家经济社会发展和医疗卫生及妇幼保健技术水平的重要指标，也是衡量社会文明程度和国民健康水平的重要指标，也是国际上衡量一个国家或地区国民健康素质及社会、经济发展和文明进步的重要指标[1]。可避免的死亡率是评价一个国家卫生保健系统效果的敏感指标。
MMR是指某年内每 l0万活产孩子中，有多少孕产妇因为怀孕及分娩而死亡。孕产妇死亡很重要的原因是未接受必要的围产期保健服务[2]。儿童死亡率包括新生儿死亡率（neonatal mortality rate，NMR）、婴儿死亡率（infant mortality rate，IMR）和5岁以下儿童死亡率（under-five morality rate，U5MR）。新生儿死亡率是反映围产医学、儿科医疗工作质量的综合指标，IMR和U5MR是反映一个国家儿童健康状况和社会发展水平的重要指标，直接影响着一个地区的人均期望寿命。孕产妇建卡率、产后访视率、住院分娩率和新法接生率是影响婴儿死亡率下降的重要因素[3]，孕产期保健服务利用水平的提高对降低地区婴儿死亡率起重要作用[4]。分析孕产妇、儿童死亡的现状，探讨相关因素对孕产妇死亡、儿童死亡的影响，对制定干预措施、降低孕产妇死亡率、儿童死亡率非常必要。本文旨在了解舟山地区2008年10月～2014年10月孕产妇死亡率和儿童死亡率变化趋势，分析影响死亡率的孕产妇保健相关因素，为有关部门制定进一步降低孕产妇死亡率、儿童死亡率干预措施提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2008年10月～2014年10月舟山市4个县区妇幼保健机构的孕产妇死亡报告卡、5岁以下儿童死亡报告卡、妇幼卫生年报表，由市级妇幼保健中心专人汇总、审核并进行质量控制调查，再上报至浙江省妇女保健院、浙江省儿童保健院。研究者对舟山市妇幼卫生年报资料进行整理、统计和分析。统计年限是上年的10月至下年的10月。
1.2 观察指标
观察婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、新生儿死亡率、住院分娩率、低出生体重比例、孕早期检查率、新法接生率、高危产妇百分比、系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、3岁以下儿童系统管理率。
1.3 统计学方法
应用SPSS16.0软件进行数据处理。线性相关正态分布采用Pearson相关分析；非线性相关采用Spearman相关分析。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 孕产妇死亡率和儿童死亡率变化
舟山地区活产数共39 820例，除2011年1例外，均无孕产妇死亡。新生儿死亡率波动呈不规则变化，而婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率总体上呈现下降趋势，从表1中可以看出，2008年10月～2011年10月下降速度较快，2012年10月～2014年10月下降速度减缓，并有相对上升。
2.2 孕产妇保健、儿童保健情况
自2008年10月起，舟山地区新法接生率、住院分娩率一直保持100%；孕早期检查率、系统管理率从2008年10月～2012年10月呈逐年较快上升，而从2013年10月～2014年10月均呈相对下降趋势；高危产妇百分比呈现稳定下降趋势，见表2。2008年10月～2014年10月7岁以下保健覆盖率、3岁以下系统管理率呈逐年上升趋势。
2.3 孕产妇和儿童保健因素与死亡率相关分析
我市自2008年以来仅有一例孕产妇死亡，由于死亡例数少，所以未做孕产妇保健因素与孕产妇死亡率相关分析。
通过对孕产妇保健因素（包括低出生体重比例、孕早期检查率、高危产妇百分比、系统管理率）和儿童保健因素（包括7岁以下保健覆盖率、3岁以下系统管理率）各指标与新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别做相关分析，结果显示，新生儿死亡率与各指标间无相关关系，而婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率与孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率均呈负相关（P<0.05），提示孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率越高，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率则越低。见表3。
3 讨论
反映一个国家或地区政治、经济、文化等工作水平与质量的三大指标——孕产妇死亡率、婴儿死亡率、人均期望寿命，均与母婴保健密切相关，其中妇幼保健机构开展孕产期系统保健及产科质量管理是降低两个死亡率的关键[5]。研究指出，孕产妇住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、产前检查率、消毒接生率均为孕产妇死亡率的影响因素[6]。婴儿死亡率与各种影响儿童健康的因素如孕产妇保健水平、医疗保健质量及其可及性、社会经济条件和公共卫生实践等相关[7]。 本研究结果显示舟山地区2008年10月～2014年10月间有1例孕产妇死亡，新生儿死亡率波动呈不规则变化维持在较低水平；婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率维持较低水平，总体上呈现下降趋势，远低于《中国儿童发展纲要（2011～2020年）》目标（5岁以下儿童死亡率控制在13‰以下）的要求，显示舟山市在降低婴儿死亡率工作方面取得的成效，各级政府及相关部门一直非常重视妇幼保健工作，采取一系列相关举措，严把安全医疗管理，加强业务学习、提高技术水平、加强宣传教育，提高围产期保健、儿童保健管理。从文中也可以看出，儿童死亡率近年来进入下降缓慢的“平台期”，因此应分析主要死亡原因，采取有效可靠的针对性干预措施，提高围产保健服务和儿童保健服务，从而降低死亡率。
舟山地区新法接生率、住院分娩率一直保持100%。农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，切实带动了农村孕产妇住院分娩率的提高，降低了孕产妇死亡率和婴儿死亡率，进一步提高我国妇女儿童的健康水平，推动我国公共卫生服务均等化的进程[8]。孕产妇住院分娩率是孕产妇死亡率的重要影响因素，也是降低孕产妇死亡率的主要手段[9]。大量研究发现，住院分娩率与MMR存在显著的负相关，尤其是对住在交通不便的乡村且具有高危因素的孕产妇[10]。孕早期检查率、系统管理率从2008年10月～2012年10月呈逐年较快上升，而从2013年10月～2014年10月进入下降缓慢平台期，已达到《中国妇女发展纲要（2011～2020年）》在孕产期保健服务方面提出的目标为85%以上。产前检查覆盖率越低，孕产妇及新生儿死亡率越高[11]。
早产或低出生体重已成为中国婴儿的首要死因[12，13]，降低儿童死亡率，改善儿童健康水平，关键是降低早产或低出生体重儿死亡率（infant mortality rate due to premature birth or low birth weight，IMRPL）。早产或低出生体重严重威胁婴儿的生命健康，且随胎龄减小，婴儿的死亡率不断升高[14]，出生体重越小，婴儿死亡的风险越大[15]。较高的低出生体重在发展中国家主要是由于胎儿宫内生长受限，而不是早产[16]。其发病机制还不清楚，但目前普遍认为其是生物、社会等多因素作用的结果[17，18]。早产或低出生体重与高龄妊娠和辅助生殖技术导致多胎生育有关[19，20]，受到“单独二胎”政策、高龄产妇增加、生殖技术需求增加等各种因素的影响，早产或低出生体重在婴儿死因中所占的比例将呈现上升趋势。降低早产或低出生体重儿死亡率除依赖于临床救治技术的不断进步，更好的途径是通过加强孕期和围产期保健、完善辅助生殖技术等手段，降低早产和低出生体重儿的发生率[21]。
本研究显示2008年10月～2014年10月舟山地区孕产妇/儿童保健情况与婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率的相关性，结果显示孕早期检查率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率与婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率呈现负相关性，其中7岁以下保健覆盖率对儿童死亡率负相关程度最高。分析表明，对于舟山地区，住院分娩率、新法接生率维持在100%左右，孕早期检测率、系统管理率、7岁以下保健覆盖率对儿童死亡率有重要影响，说明妇幼卫生服务的可及性对降低儿童死亡率起着重要作用。朱新义等[3]指出孕产妇建卡率、产后访视率、住院分娩率和新法接生率是影响婴儿死亡率下降的重要因素。
提高住院分娩率、新法接生率及加强产前检查是降低两个死亡率的重要措施[22]。继续加强孕前保健、孕产妇住院分娩，提高孕产妇系统管理、高危妊娠专案管理，提升孕产妇、儿童的健康系统质量，重视儿童保健。为进一步降低儿童死亡率，应继续加强孕产妇住院分娩工作，进一步提高孕产妇系统管理和儿童保健管理，尤其是孕早期检测、系统管理、7岁以下保健管理工作。
[参考文献]
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[22] 郝波，王临虹，郭素芳. 农村贫困地区围产保健服务情况及其对孕产妇和新生儿死亡率的影响[J]. 中国公共卫生，2001，17（9）：790-791.
（收稿日期：2015-09-30）