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【摘 要】 目的：通过动物实验研究探讨可吸收膜与不可吸收膜联用与单用对拔牙窝愈合后牙槽嵴的影响。方法：以成年普通级雄性比格犬8只为研究对象，行全麻联合局部麻醉后，拔除双侧上颌第一前磨牙，第二前磨牙截冠分根后拔除远中根，近中根行根管治疗，修正牙槽嵴，模拟常规拔牙导致的颊侧骨缺损。所有32例拔牙窝随机均分为四组，A组拔牙窝不做处理，其余组移植人工骨粉后，B组覆盖高聚四氟乙烯膜、C组覆盖胶原膜、D组先覆盖胶原膜，再覆盖高聚四氟乙烯膜。术后3个月、6个月行口腔锥形束CT（CBCT）检测各组实验位点牙槽嵴高度、宽度及新骨的骨质量。结果：D组术后3个月、6个月高度减少量及宽度减少量与C组无明显差异，但均明显少于B组及A组（P<0.05），且B组明显少于A组（P<0.05）；D组术后3个月、6个月骨密度与C组无明显差异，但明显高于B组及A组（P<0.05），且B组明显高于A组（P<0.05）。结论：可吸收膜与不可吸收膜联用，相较单用不可吸收膜，更有助于保存拔牙窝牙槽嵴宽度、高度及牙槽骨质量，同时较单用可吸收膜对外科操作的精度要求更低。
【关键词】 牙槽嵴；胶原膜；高聚四氟乙烯膜；成骨效能
【中图分类号】 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0015-02
牙槽嵴保存术是指在拔牙后通过对拔牙窝进行各种处理，以保存或改善拔牙窝愈合后牙槽嵴的形态、骨质等[1-2]。它有利于拔牙后牙槽骨的愈合，减少骨吸收，为后期种植修复创造条件[3]。牙槽嵴保存中通常采用单层盖膜的方法[4]，由于各种屏障膜本身都存在一些缺点，在术后可能会由于这些屏障膜本身的缺点导致手术失败，本课题拟通过动物实验研究牙槽嵴保存术中双层盖膜与单层盖膜成骨效能上的差异，研究双层盖膜能否增加牙槽嵴保存术的成骨效果，为临床治疗提供实验依据。
1 材料与方法
1.1 材料及仪器 成年普通级雄性比格犬8只，均由广东省实验动物监测所提供（许可证号SYXK（粤）2014-0031），质量9～11kg，平均（10.4±0.3）kg，年龄均为1岁，手术前行2周适应性喂养。实验动物身体及精神状况健康。主要实验仪器包括：口腔CBCT仪（北京朗视）、普通外科手术器械等。主要材料包括高聚四氟乙烯不可吸收膜（cytoplast TXT-200 屏障膜，Osteogenics Biomedical Inc，25mm×30mm，生产批号120508）、可吸收胶原膜（RTM Collagen 胶原膜，Osteogenics Biomedical Inc，20mm×30mm，生产批号+H058N）、Bio-Oss 骨粉（Geistlich Biomaterials Inc， 1.0～2.0mm，生产批号201115）。
1.2 试验方法本研究于惠州口腔医院总部动物实验室开展
1.2.1 造模方法 ①麻醉：麻醉前12h 禁饮食，术前2h 肌注青霉素40万u/d，行速眠新和氯胺酮复合麻醉。全身麻醉起作用后，常规备皮、消毒、铺巾。②截冠：将左侧第二前磨牙在根分歧冠方用钨钢裂钻横行截断牙冠。③根管充填：第二前磨牙近中根管充填。④翻瓣：自第一前磨牙近中至第二前磨牙远中作牙槽嵴顶正中软组织切口，辅以近中松弛切口，全层翻起颊侧黏骨膜瓣。⑤分根：用钨钢裂钻在根分歧处分根。⑥拔牙：用微创拔牙器械拔除第一前磨牙和第二前磨牙远中根。⑦拔牙窝处理：搔刮拔牙窝，无菌生理盐水冲洗，修整颊侧牙槽嵴。
1.2.2 分组方法 8只比格犬共计造模32个拔牙窝，按手术先后顺序编号，并行随机数字表法均分为A、B、C、D四组。各组拔牙窝后续处理方案如下：①骨粉移植：A组拔牙窝不作处理；B、C、D组拔牙窝移植人工骨粉Bio-Oss 骨粉，压实，移植材料与牙槽嵴边缘平齐。②盖膜：修整屏障膜外形，使其与拔牙窝的形态、大小一致。在B组拔牙窝内的移植材料上放置高聚四氟乙烯不可吸收膜；在C组拔牙窝内的移植材料上放置可吸收胶原膜；在D组拔牙窝内的移植材料上先放置可吸收胶原膜，再放置高聚四氟乙烯不可吸收膜。③缝合：所有拔牙窝均采用水平褥式缝合+间断缝合严密无张力关闭创口。在上颌右侧重复上述操作，完成手术。④术后护理：半流质饮食，常规抗感染。
1.3 观察项目 手术前、手术后3个月、手术后6个月分别进行CBCT检查，测量四组比格犬上颌第一前磨牙牙槽嵴以及上颌第二前磨牙远中牙槽嵴的颊舌向宽度、颊侧骨高度、颊侧新骨密度，以术前检查为标准，计算各组实验对象术后3个月、6个月牙槽嵴宽度、高度以及新骨质量的变化值。其中新骨骨密度以CBCT图像灰度值表示。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用方差分析比较四组之间的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 牙槽嵴高度减少量对比 A组与B、C、D组，B组与C、D组术后各时点差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1所示。
2.2 牙槽嵴宽度减少量对比 牙槽嵴宽度减少量变化情况与高度减少量变化情况类似。数据见表2所示。
2.3 牙槽嵴成骨质量对比 A组与B、C、D组，B组与C、D组术后各时点差异均有统计学意义（P<0.05）。数据见表3所示。
3 讨论
随着经济和技术的发展，种植修复已经成为了牙列缺损和牙列缺失的主要修复方法，在治疗成功率得到保证的前提下，患者对于美观和功能也提出了更高的要求[5]。丰满的牙槽嵴可以允许临床医生选择最理想的植入方案[6]，然而拔牙后局部牙槽骨的改建和吸收极易造成骨量减少，这限制了植入方案的选择[7]，因此临床建议行牙槽嵴保存术为后期种植修复创造条件[8]。
目前牙槽嵴保存术通常采用单层盖膜[9]。常用屏障膜包括可吸收性膜和不可吸收性膜，可吸收性膜中大多是胶原膜，具有止血、组织粘结等优异性能。然而，一旦其暴露于口腔环境中，手术的失败率会急剧上升，因此要求手术完成后严密缝合创口[10]，这增加了临床医生外科操作的复杂性，也限制了它的使用。高聚四氟乙烯膜作为不可吸收膜中的一种，却没有这方面的担忧，因为它不要求初期严密缝合。其表面光滑，具有0.2μm直径的小孔，后期移除十分简单，不需要辅以其他外科操作，且同样能阻止细菌渗透进拔牙窝影响新骨形成。然而，高聚四氟乙烯膜不具备组织粘接性能，与骨移植材料不能紧密贴合，这可能会持续影响牙槽骨的再生。综上所述，在行牙槽嵴保存术时，使用单层盖膜，不论采取何种屏障膜，均可能由于各种屏障膜自身缺陷降低手术成骨效能甚至导致手术失败。 本研究直接证实，通过双层盖膜的技术运用可以同时避免上述问题，本例D组在保持牙槽嵴高度及宽度、保证新骨骨密度方面，效果与C组接近，而明显高于A组及B组。这说明双层盖膜能够有效提高牙槽嵴保存术的成骨效能及成功率，使拔牙位点在种植术前拥有更充分的骨量，种植医生在进行牙种植术时可以以修复为导向，将种植体沿着最理想的植入方向植入到最理想的位置，后期的修复可以在保证功能的前提下，满足患者对于美观的要求。同时，成功率的提升可以使牙槽嵴保存获得可预期的疗效，在临床上得以更加广泛的运用。
总之，本研究证实以可吸收膜联合不可吸收膜行双层盖膜，不仅能够保证牙槽嵴的骨质量，还可简化外科操作，值得推广。
参考文献
[1]庞超远，丁宇翔，秦瑞峰，等.不同骨缺损情况下牙槽嵴保存术对延期种植的影响[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24（5）：286-290.
[2]王丹宁，邓春富，赵宝红，等.后牙区牙槽骨位点保存的临床研究[J].口腔医学研究，2012，28（12）：1275-1277.
[3]彭博，臧圣奇，陈芳，等.重度牙周炎患牙拔除后的牙槽嵴保存及综合治疗[J].中华口腔医学杂志，2012，47（5）：314-317.
[4]胡杨，马莹，何惠宇，等.β-磷酸三钙支架材料即刻植入对保存剩余牙槽嵴的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（16）：2905-2910.
[5]张勇.应用牙槽窝保存技术减少拔牙后骨吸收的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2011，38（03）： 288-291.
[6]韩雪松，李秀娟，黄远亮，等.应用BMSCs/A-PCPC复合物进行种植前牙槽嵴保存的实验研究[J].上海口腔医学，2013，22（1）：46-51.
[7] Thalmair T， Fickl S， Schneider D， et al.Dimensional alterations of extraction sites after different alveolar ridge preservation techniques - A volumetric study[J].Journal of clinical periodontology，2013，40（7）：721-727.
[8]Juan G B Buitrago，Gustavo Avila-Ortiz，Satheesh Elangovan， et al.Quality assessment of systematic reviews on alveolar ridge preservation[J].The Journal of the American Dental Association，2013，144（12）：1349-1357.
[9]柳麟翔，唐丽琴，陈键，等.引导骨再生术在上颌前牙骨缺损中的的临床应用研究[J].口腔医学，2012，32（10）：625-627.
[10]沈宁，唐增斌，李军，等.膜引导骨再生技术在上前牙美学区牙种植手术中的临床应用研究[J].中国美容医学，2011，20（9）：113-115.
【关键词】 牙槽嵴；胶原膜；高聚四氟乙烯膜；成骨效能
【中图分类号】 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0015-02
牙槽嵴保存术是指在拔牙后通过对拔牙窝进行各种处理，以保存或改善拔牙窝愈合后牙槽嵴的形态、骨质等[1-2]。它有利于拔牙后牙槽骨的愈合，减少骨吸收，为后期种植修复创造条件[3]。牙槽嵴保存中通常采用单层盖膜的方法[4]，由于各种屏障膜本身都存在一些缺点，在术后可能会由于这些屏障膜本身的缺点导致手术失败，本课题拟通过动物实验研究牙槽嵴保存术中双层盖膜与单层盖膜成骨效能上的差异，研究双层盖膜能否增加牙槽嵴保存术的成骨效果，为临床治疗提供实验依据。
1 材料与方法
1.1 材料及仪器 成年普通级雄性比格犬8只，均由广东省实验动物监测所提供（许可证号SYXK（粤）2014-0031），质量9～11kg，平均（10.4±0.3）kg，年龄均为1岁，手术前行2周适应性喂养。实验动物身体及精神状况健康。主要实验仪器包括：口腔CBCT仪（北京朗视）、普通外科手术器械等。主要材料包括高聚四氟乙烯不可吸收膜（cytoplast TXT-200 屏障膜，Osteogenics Biomedical Inc，25mm×30mm，生产批号120508）、可吸收胶原膜（RTM Collagen 胶原膜，Osteogenics Biomedical Inc，20mm×30mm，生产批号+H058N）、Bio-Oss 骨粉（Geistlich Biomaterials Inc， 1.0～2.0mm，生产批号201115）。
1.2 试验方法本研究于惠州口腔医院总部动物实验室开展
1.2.1 造模方法 ①麻醉：麻醉前12h 禁饮食，术前2h 肌注青霉素40万u/d，行速眠新和氯胺酮复合麻醉。全身麻醉起作用后，常规备皮、消毒、铺巾。②截冠：将左侧第二前磨牙在根分歧冠方用钨钢裂钻横行截断牙冠。③根管充填：第二前磨牙近中根管充填。④翻瓣：自第一前磨牙近中至第二前磨牙远中作牙槽嵴顶正中软组织切口，辅以近中松弛切口，全层翻起颊侧黏骨膜瓣。⑤分根：用钨钢裂钻在根分歧处分根。⑥拔牙：用微创拔牙器械拔除第一前磨牙和第二前磨牙远中根。⑦拔牙窝处理：搔刮拔牙窝，无菌生理盐水冲洗，修整颊侧牙槽嵴。
1.2.2 分组方法 8只比格犬共计造模32个拔牙窝，按手术先后顺序编号，并行随机数字表法均分为A、B、C、D四组。各组拔牙窝后续处理方案如下：①骨粉移植：A组拔牙窝不作处理；B、C、D组拔牙窝移植人工骨粉Bio-Oss 骨粉，压实，移植材料与牙槽嵴边缘平齐。②盖膜：修整屏障膜外形，使其与拔牙窝的形态、大小一致。在B组拔牙窝内的移植材料上放置高聚四氟乙烯不可吸收膜；在C组拔牙窝内的移植材料上放置可吸收胶原膜；在D组拔牙窝内的移植材料上先放置可吸收胶原膜，再放置高聚四氟乙烯不可吸收膜。③缝合：所有拔牙窝均采用水平褥式缝合+间断缝合严密无张力关闭创口。在上颌右侧重复上述操作，完成手术。④术后护理：半流质饮食，常规抗感染。
1.3 观察项目 手术前、手术后3个月、手术后6个月分别进行CBCT检查，测量四组比格犬上颌第一前磨牙牙槽嵴以及上颌第二前磨牙远中牙槽嵴的颊舌向宽度、颊侧骨高度、颊侧新骨密度，以术前检查为标准，计算各组实验对象术后3个月、6个月牙槽嵴宽度、高度以及新骨质量的变化值。其中新骨骨密度以CBCT图像灰度值表示。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，采用方差分析比较四组之间的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 牙槽嵴高度减少量对比 A组与B、C、D组，B组与C、D组术后各时点差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1所示。
2.2 牙槽嵴宽度减少量对比 牙槽嵴宽度减少量变化情况与高度减少量变化情况类似。数据见表2所示。
2.3 牙槽嵴成骨质量对比 A组与B、C、D组，B组与C、D组术后各时点差异均有统计学意义（P<0.05）。数据见表3所示。
3 讨论
随着经济和技术的发展，种植修复已经成为了牙列缺损和牙列缺失的主要修复方法，在治疗成功率得到保证的前提下，患者对于美观和功能也提出了更高的要求[5]。丰满的牙槽嵴可以允许临床医生选择最理想的植入方案[6]，然而拔牙后局部牙槽骨的改建和吸收极易造成骨量减少，这限制了植入方案的选择[7]，因此临床建议行牙槽嵴保存术为后期种植修复创造条件[8]。
目前牙槽嵴保存术通常采用单层盖膜[9]。常用屏障膜包括可吸收性膜和不可吸收性膜，可吸收性膜中大多是胶原膜，具有止血、组织粘结等优异性能。然而，一旦其暴露于口腔环境中，手术的失败率会急剧上升，因此要求手术完成后严密缝合创口[10]，这增加了临床医生外科操作的复杂性，也限制了它的使用。高聚四氟乙烯膜作为不可吸收膜中的一种，却没有这方面的担忧，因为它不要求初期严密缝合。其表面光滑，具有0.2μm直径的小孔，后期移除十分简单，不需要辅以其他外科操作，且同样能阻止细菌渗透进拔牙窝影响新骨形成。然而，高聚四氟乙烯膜不具备组织粘接性能，与骨移植材料不能紧密贴合，这可能会持续影响牙槽骨的再生。综上所述，在行牙槽嵴保存术时，使用单层盖膜，不论采取何种屏障膜，均可能由于各种屏障膜自身缺陷降低手术成骨效能甚至导致手术失败。 本研究直接证实，通过双层盖膜的技术运用可以同时避免上述问题，本例D组在保持牙槽嵴高度及宽度、保证新骨骨密度方面，效果与C组接近，而明显高于A组及B组。这说明双层盖膜能够有效提高牙槽嵴保存术的成骨效能及成功率，使拔牙位点在种植术前拥有更充分的骨量，种植医生在进行牙种植术时可以以修复为导向，将种植体沿着最理想的植入方向植入到最理想的位置，后期的修复可以在保证功能的前提下，满足患者对于美观的要求。同时，成功率的提升可以使牙槽嵴保存获得可预期的疗效，在临床上得以更加广泛的运用。
总之，本研究证实以可吸收膜联合不可吸收膜行双层盖膜，不仅能够保证牙槽嵴的骨质量，还可简化外科操作，值得推广。
参考文献
[1]庞超远，丁宇翔，秦瑞峰，等.不同骨缺损情况下牙槽嵴保存术对延期种植的影响[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24（5）：286-290.
[2]王丹宁，邓春富，赵宝红，等.后牙区牙槽骨位点保存的临床研究[J].口腔医学研究，2012，28（12）：1275-1277.
[3]彭博，臧圣奇，陈芳，等.重度牙周炎患牙拔除后的牙槽嵴保存及综合治疗[J].中华口腔医学杂志，2012，47（5）：314-317.
[4]胡杨，马莹，何惠宇，等.β-磷酸三钙支架材料即刻植入对保存剩余牙槽嵴的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（16）：2905-2910.
[5]张勇.应用牙槽窝保存技术减少拔牙后骨吸收的研究进展[J].国际口腔医学杂志，2011，38（03）： 288-291.
[6]韩雪松，李秀娟，黄远亮，等.应用BMSCs/A-PCPC复合物进行种植前牙槽嵴保存的实验研究[J].上海口腔医学，2013，22（1）：46-51.
[7] Thalmair T， Fickl S， Schneider D， et al.Dimensional alterations of extraction sites after different alveolar ridge preservation techniques - A volumetric study[J].Journal of clinical periodontology，2013，40（7）：721-727.
[8]Juan G B Buitrago，Gustavo Avila-Ortiz，Satheesh Elangovan， et al.Quality assessment of systematic reviews on alveolar ridge preservation[J].The Journal of the American Dental Association，2013，144（12）：1349-1357.
[9]柳麟翔，唐丽琴，陈键，等.引导骨再生术在上颌前牙骨缺损中的的临床应用研究[J].口腔医学，2012，32（10）：625-627.
[10]沈宁，唐增斌，李军，等.膜引导骨再生技术在上前牙美学区牙种植手术中的临床应用研究[J].中国美容医学，2011，20（9）：113-115.