论文部分内容阅读
[摘要] 目的 研究尿足细胞与IgA肾病临床病理及风湿内扰证的相关性，探求早期无创识别风湿证候的微观辨证指标。 方法 72例IgA肾病患者根据尿足细胞检测，可分为足细胞阳性组和足细胞阴性组；将这些患者按有无风湿内扰证分成两组，并对相关临床和病理指标进行比较分析。 结果 风湿内扰证组患者蛋白尿、大量血尿水平及肾病理活动性指数（AI）较非风湿内扰证组高（P<0.05），eGFR较非风湿内扰证组下降（P<0.05）， 但与血肌酐、肾病理慢性指数（CI）等无明显相关性（P>0.05）。与尿足细胞阴性组的患者比较，尿足细胞阳性的患者大量血尿、24 h蛋白尿、肌酐水平较高，eGFR水平低，差异有统计学意义（P<0.05），且其在病理上活动性积分（AI）、细胞性新月体比例、肾小球硬化率较足细胞阴性组高（P<0.05）。风湿内扰证组患者尿足细胞阳性水平较非风湿内扰证组高，且尿足细胞阳性组风湿证候积分较足细胞阴性组高。 结论 足细胞尿是IgAN患者活动性损伤的指标，在一定程度上可以提示IgA肾病的活动性病变及疾病进展，尿足细胞排泄水平与肾病理活动性及风湿证候有相关性，可以作为风湿证候微观辨证的客观依据。
[关键词] 尿足细胞；IgA肾病；活动性指标；风湿证
[中图分类号] R692.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0127-04
[Abstract] Objective To study the correlation between the urinary podocyte and the clinical pathology of IgA nephropathy and endorheumatism syndrome and explore the microcosmic differentiation indices for the early stage noninvasive recognition of rheumatism syndrome. Methods 72 patients with IgA nephropathy detected according to urinary podocyte were divided into positive sertoli cell and sertoli cell negative groups； then these patients were divided into two groups according to the presence of rheumatism inside one card， and the related clinical and pathological indicators were compared and analyzed. Results The endorheumatism syndrome group was higher than the non-endorheumatism syndrome group in the proteinuria， massive hematuresis level and renal pathological activity index （AI） （P<0.05） and was lower than the non-endorheumatism syndrome group in the eGFR （P<0.05）， but these indicators were not significantly correlated to serum creatinine and renal pathological chronic indices （CI）（P>0.05）. Compared to the patients with negative urinary podocyte， the patients with positive urinary podocyte had higher massive hematuresis， proteinuria and creatinine levels and lower eGFR level， with statistically significant differences（P<0.05）， but the patients with positive urinary podocyte had higher pathological activity integral（AI）， cellular crescent ratio and glomerular sclerosis rate than the patients with negative urinary podocyte（P<0.05）. The endorheumatism syndrome group had higher positive urinary podocyte level than the non-endorheumatism syndrome group， and the positive urinary podocyte group had higher rheumatism syndrome integral than the negative urinary podocyte group. Conclusion Podocyte urine is an indicator of activity injury of IgAN patients， which can suggest active lesion and disease progress of IgA nephropathy in some degree. The excretion level of urinary podocyte has correlation to the renal pathological activity and rheumatism syndrome and can serve as the objective reference for the microscopic differentiation of rheumatism syndrome. [Key words] Urinary podocyte； IgA nephropathy； Activity index； Rheumatism syndrome
IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病，占我国成年人肾活检患者的40%～50%[1]。IgA肾病临床表现多样，病理改变亦复杂丰富，有活动性和慢性病变之分，轻重程度不一，而肾组织活检已经成为临床诊断的金指标，但该检查毕竟是一项创伤性检查，因此寻找一种更好的无创性检查手段，以指导临床早期判断IgAN病情并及时干预，是大家目前关注的问题[2]。中医药治疗IgAN有其优势，在临床上突然出现的浮肿、乏力、尿蛋白增多、血尿加重的病例，多被辨证为风湿内扰证，临床使用雷公藤等祛风除湿药物治疗取得了良好的疗效[3，4]，而这些表现往往与肾病理活动性病变增加相关，提示IgAN风湿内扰证可能与IgAN活动相关，近些年IgAN中足细胞存在损伤已广泛被人们认识，足细胞损伤后有明显的形态变化，严重者甚至从基底膜脱落进入尿液，在尿液中可以检测出足细胞，有研究表明足细胞减少是肾小球疾病活动性的重要标志[5]，足细胞是早期肾小球疾病炎症与非炎症损伤的靶位[6-9]，足细胞损伤后有明显形态变化，严重者甚至可以从基底膜脱落进入尿液，裸露的基底膜与肾小囊壁层上皮细胞相接，造成球囊粘连和肾小球硬化。因此，研究尿足细胞有助于了解肾小球疾病状态及其在疾病进展中的作用。故进一步探讨风湿内扰证与临床指标和病理活动性指标之间的相关性，并与尿足细胞同步分析，以阐明风湿内扰证的客观本质。因此我们通过本课题研究评价监测尿中这种物质是否可以用来判断IgAN肾脏病理活动性程度及其临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取2009年7月～2011年8月在我院肾内科住院患者，共72例，男34例，女38例，年龄10～73岁，平均（36.08±11.80）岁，全部病例均经肾活检，严格按照 WHO 标准排除紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎和系统性红斑狼疮等继发性疾病，确诊为原发性IgA肾病，所有病例均不伴有糖尿病、冠心病及其他炎症性疾患；且均未用过糖皮质激素及细胞毒药物治疗。
1.2 肾组织病理检查
所有肾活检所得标本常规处理，光镜石蜡切片厚3 μm，HE、PAS-M、Masson染色，新鲜肾标本冰冻切片（5 μm），直接免疫荧光检测免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血清补体C3、血清补体C1q、纤维蛋白原（FRA）。由病理科医生阅片，根据上述检查结果做出病理诊断并进行半定量积分，活动性/慢性化指数参照Andreoli[10]积分方法。观察病理活动性指数（AI）及慢性指数（CI）。
1.3分组
将72例IgAN用间接免疫荧光法测定患者尿足细胞，按照尿足细胞检出的阳性与否分为尿足细胞阴性组32例，阳性组40例。中医辨证根据有无风湿内扰证候分为风湿内扰证组38例与非风湿内扰证组34例。
1.4 观察指标
①尿常规：大量血尿指尿红细胞四级或四级以上（“ ”或50/HP以上）。②足细胞测定：在荧光显微镜下观察，记录完整足细胞数，足细胞数≥1个为足细胞阳性。③高血压：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90 mmHg，亦应该诊断为高血压。采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，经非同日的3次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少有两次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。④其他实验室及临床观察指标，主要包括年龄、血压、24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、甘油三酯（TG）、胆固醇（Tch）、血浆白蛋白（ALB）等指标，上述生化检查采用我院Sysmex Chemix-180型号生化分析仪进行检测，成人用K/DOQI推荐的简化MDRD公式估算：eGFR（mL/min·1.73m2）=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。
1.5 中医辨证
根据本科设计完成的IgAN课题的研究成果[11]，制定的单病种诊疗规范及本科临床经验，归纳总结出风湿证候辨证标准如下。
主证：尿多泡沫， 或肉眼血尿；次证：①水肿；②腰困、重、痛；③关节/肌肉肿痛、酸楚；④皮肤斑疹；⑤恶风发热。舌脉：脉细滑或弦，舌苔薄腻。由专人负责收集观察对象症状、体征，符合主证，或符合2条以上（含2条）次证，即可诊断。症状按轻、中、重计积分，主证分别积4分、8分、12分，次证分别计2分、4分、6分。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计处理。正态分布计量资料用（x±s）表示，组间两样本均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数及四分位间距表示，两样本比较采用秩和检验。两组之间计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 风湿内扰证与临床指标、病理特点的关系
在临床指标方面，风湿内扰证组患者24 h蛋白尿、大量血尿较非风湿内扰证组明显，eGFR较非风湿内扰证组下降（P<0.05），但与血肌酐、慢性指数等无明显相关性。在病理特点方面，风湿内扰证组活动性指数（AI）、细胞性新月体、间质炎细胞浸润、纤维/纤维细胞性新月体、肾病理活动性指数较非风湿内扰证组高（P<0.05）。见表1、2。
2.2 尿足细胞阳性组和尿足细胞阴性组与临床、肾脏病理相关性比较
我们通过观察比较尿足细胞阳性组和尿足细胞阴性组患者不同的临床和病理特点发现：①在临床指标上，尿足细胞阳性组血尿、24 h尿蛋白、肌酐水平较尿足细胞阴性组高，尿足细胞阳性组eGFR较尿足细胞阴性组水平低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），其余临床指标之间无显著的差异。但两组IgAN在年龄、性别、血压、血红蛋白水平以及血浆白蛋白、脂质代谢等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。在病理特点上尿足细胞阳性组的IgAN，其病理上活动性指数（AI）、细胞性新月体占小球比例、肾小球硬化率、足突广泛融合等较足细胞阴性组高，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），余病理指标之间无显著的差异（P>0.05）。见表3、4。 2.3 风湿内扰证与尿足细胞之间的关系
尿足细胞阳性组的IgAN患者辨证属风湿内扰证例数较足细胞阴性组有升高的趋势，且尿足细胞阳性组风湿证候积分较足细胞阴性组高，两者比较有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
祖国医学认为在IgAN慢性进展过程中，存在湿的致病因素，而“湿为阴邪”、“为病最多”、“其性凝滞，缠绵难愈”。同时风邪为阳邪，“善行而数变，其性开泄”，开泄的风邪与粘腻难清的湿邪相合，内扰于至阴之处肾脏时，“肾失封藏”，使尿泡沫明显增多，即蛋白尿，《诸病源候论》中提到“风入于少阴则尿血”，即镜下血尿或肉眼血尿，王永钧教授多年来一直致力于慢性肾脏疾病风湿证候的研究，他通过大量的实验临床研究证实“风湿”是导致慢性肾病最常见、最重要的病因病机，而且漫长的疾病过程中，还是导致病情活动和加速进展的独立危险因素[12，13]，我们发现辨为风湿内扰证且抗风湿治疗有效的IgAN肾病患者，在其漫长的病程中常会出现病情突然加重，表现为尿蛋白排泄增加或血肌酐从原先稳定的水平发生变动、升高，肾病理上常出现：肾脏固有细胞增生和肾间质炎细胞浸润的加重、细胞性新月体形成、纤维素样坏死、足突广泛融合等。而上述病理改变均属活动性病变的范畴，因而我们探讨IgAN风湿内扰证与临床指标以及肾组织活动性病变之间的相关性。
本研究结果提示IgAN风湿内扰证患者的24 h尿蛋白量、大量血尿的发生率均比较高，同时风湿内扰证患者病理活动性总积分升高明显，细胞性新月体、纤维/纤维细胞新月体的比率及炎细胞浸润明显高于非风湿内扰证患者，虽然纤维/纤维细胞新月体按照Andreoli评分被归为慢性化指标，但也提示以往或近期的炎症活动过程，这与我们以往在IgAN方面的研究相似[14，15]，揭示风湿内扰证的实质与免疫炎症相关，间质炎细胞、细胞性新月体、系膜细胞增生等活动性病变的出现及加重符合风性善行数变的特点。两组间肌酐比较却无明显的差异，揭示我们肾脏局部的风湿证表现较隐晦，我们在临床上易于疏忽，往往可导致病情进展。因此通过早期发现隐藏的“风”的病变，对及时辨识活动性病变意义重大。
足细胞作为肾小球滤过屏障的重要组成部分，与肾小球疾病的尿蛋白排泌关系密切，也影响了肾小球疾病的进展及预后。尿足细胞从一定程度上可以反映肾小球疾病的严重程度[16-18]，并有利于肾小球疾病的临床疗效观察[19]。由于病例数较少，结论不够明确，涉及IgAN的研究则更少。Lemley等[20]发现，随着肾小球足细胞的丧失，IgAN患者的肾脏损伤逐渐加重，因而我们设想尿足细胞的排泄是否意味着肾脏病变的活动和进展。
本研究揭示风湿证候与肾脏疾病活动密切相关，因而从尿足细胞-肾脏病理-中医辨证的研究思路，尿足细胞是否能成为反映风湿内扰证的微观辨证指标？从研究结果我们看到，风湿内扰证组尿足细胞的阳性较非风湿内扰证组有升高的趋势，且尿足细胞阳性组风湿证候积分较足细胞阴性组高。在临床指标上，尿足细胞阳性组血尿、24 h蛋白尿、肌酐水平较尿足细胞阴性组高，尿足细胞阳性组eGFR较尿足细胞阴性组水平低。在病理特点上尿足细胞阳性组的IgAN，其病理上活动性积分AI、细胞性新月体比例、而且肾小球硬化率较足细胞阴性组亦高，而系膜、内皮、肾小管的病变并无统计学差异，这表明足细胞损伤主要以肾小球毛细血管外病变为主，与既往研究相似[21，22]。另外，伴有足突广泛融合病变的IgAN患者较无此类病变的患者尿足细胞检出率显著增高，提示足突广泛融合与足细胞脱落之间可能存在一定的因果关系，因此我们可以初步推断提示在尿足细胞阳性的IgAN患者，须警惕病理上出现活动性病变及疾病进展的可能，但单次检测足细胞的排泄有一定的偶然性，需动态检测。尿足细胞可成为辅助诊断风湿内扰证的客观、微观化的指标，由于本研究研究样本量有限，仅能发现尿脱落足细胞与IgAN患者临床病理变化及风湿内扰证候存在相关性，且未能随访患者病情进展情况，未实施药物干预，未能动态反应祛风化湿治疗前后的生物标记物变化，因此该推论还有待进一步的研究证实。
[参考文献]
[1] Xie J，Chen N. Primary glomerulonephritis in mainland China：An overview[J]. Contrib Nephrol，2013，181（6）：1-11.
[2] 李惊子，黄海长，刘颖，等. 检测尿足细胞在活动性肾小球疾病中的意义[J]. 北京大学学报（医学版），2005，37（5）：463-466.
[3] 汪力，樊均明，王少清，等. 雷公藤治疗IgA肾病的系统评价[J]. 实用药物与临床，2015，18（3）：293-297.
[4] 张丽萍. 雷公藤治疗系统性红斑狼疮的临床观察[J]. 中国现代药物应用，2011，5（19）：85-86.
[5] 徐兰，杨海春，朱蔚钰，等. IgA肾病中补体系统及肾小球肥大对足细胞的损伤[J]. 复旦大学学报（医学版），2008，35（2）：194-198.
[6] 李利利，杨浩杰，张文静，等. 尿脱落足细胞与IgA肾病的相关性研究[J]. 西安交通大学学报（医学版），2014， 35（2）：258-262.
[7] 薛晓菲，孙以兰，薛成爱，等. 足细胞与狼疮肾炎关系的研究[J]. 国际泌尿系统杂志，2015，35（4）：571-573.
[8] Rohit Tewari，Ritambhra Nada，Charan Singh Rayat，et al. Correlation of proteinuria with podocyte foot process effacement in IgA nephropathy： An ultrastructural study[J].Ultrastructural Pathology，2015，39（2）：1-5. [9] 张迎华，朱晓玲，汤绚丽. 尿液足细胞检测及其临床意义的探讨[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2014，15（3）：205-206.
[10] Andreoli SP，Bergstein JM. Treatment of severe IgA nephropathy in children[J]. Pediatr Nephrol，1989，3（3）：248-253.
[11] 王永钧，张敏鸥，陈洪宇，等. 1148例IgA肾病患者的中医证候学研究——附两种辨证方案与临床病理相关性分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2009，10（12）：1054-1058.
[12] 王永钧. 慢性原发性肾小球疾病的风湿证候[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2007，8（12）：683-685.
[13] 王永钧，陈洪宇. IrA 肾病中西医结合诊断及治疗建议[J].中国中西医结合肾病杂志，2005，6（2）：63-66.
[14] 俞东容，涂晓，李秋芬，等. 慢性肾炎CKD3期风湿内扰证的临床病理特点[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2010，11（9）：777-780.
[15] 裘怡，王永钧. 从风湿论治慢性肾病的经验[J]. 浙江中医杂志，2009，44（7）：472-473.
[16] Camici M. Urinary detection of podocyte injury[J]. Biomed Pharmacother，2007，61（5）：245-249.
[17] Camici M. Urinary biomarkers of podocyte injury[J]. Biomark Med，2008，2（6）：613-616.
[18] Yu D，Petermann A，Kunter U，et al. Urinary podocyte loss is a more specific marker of ongoing glomerular damage than proteinuria[J]. J Am Soc Nephrol，2005，16（6）：1733-1741.
[19] 郑宝林，余俊文，张小娟，等. 肾炎康复片治疗对IgA肾病患者尿足细胞nephrin的影响[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2010，11（8）：728-729.
[20] Lemley KV，Lafayette RA，Safai M，et al. Podocytopenia and disease severity in IgA nephropathy[J]. Kidney Int，2002，61（4）：1475-1485.
[21] 王慧，张艳辉，李增艳，等. 原发性肾小球疾病患者肾小球足细胞数与尿中足细胞数的相关性[J]. 中华肾脏病杂志，2015，31（1）：55-57.
[22] 李先法，朱彩凤，朱斌，等. 尿足细胞阳性IgA肾病患者不同蛋白尿水平临床病理分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2013，14（11）：966-969.
（收稿日期：2016-02-21）
[关键词] 尿足细胞；IgA肾病；活动性指标；风湿证
[中图分类号] R692.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0127-04
[Abstract] Objective To study the correlation between the urinary podocyte and the clinical pathology of IgA nephropathy and endorheumatism syndrome and explore the microcosmic differentiation indices for the early stage noninvasive recognition of rheumatism syndrome. Methods 72 patients with IgA nephropathy detected according to urinary podocyte were divided into positive sertoli cell and sertoli cell negative groups； then these patients were divided into two groups according to the presence of rheumatism inside one card， and the related clinical and pathological indicators were compared and analyzed. Results The endorheumatism syndrome group was higher than the non-endorheumatism syndrome group in the proteinuria， massive hematuresis level and renal pathological activity index （AI） （P<0.05） and was lower than the non-endorheumatism syndrome group in the eGFR （P<0.05）， but these indicators were not significantly correlated to serum creatinine and renal pathological chronic indices （CI）（P>0.05）. Compared to the patients with negative urinary podocyte， the patients with positive urinary podocyte had higher massive hematuresis， proteinuria and creatinine levels and lower eGFR level， with statistically significant differences（P<0.05）， but the patients with positive urinary podocyte had higher pathological activity integral（AI）， cellular crescent ratio and glomerular sclerosis rate than the patients with negative urinary podocyte（P<0.05）. The endorheumatism syndrome group had higher positive urinary podocyte level than the non-endorheumatism syndrome group， and the positive urinary podocyte group had higher rheumatism syndrome integral than the negative urinary podocyte group. Conclusion Podocyte urine is an indicator of activity injury of IgAN patients， which can suggest active lesion and disease progress of IgA nephropathy in some degree. The excretion level of urinary podocyte has correlation to the renal pathological activity and rheumatism syndrome and can serve as the objective reference for the microscopic differentiation of rheumatism syndrome. [Key words] Urinary podocyte； IgA nephropathy； Activity index； Rheumatism syndrome
IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病，占我国成年人肾活检患者的40%～50%[1]。IgA肾病临床表现多样，病理改变亦复杂丰富，有活动性和慢性病变之分，轻重程度不一，而肾组织活检已经成为临床诊断的金指标，但该检查毕竟是一项创伤性检查，因此寻找一种更好的无创性检查手段，以指导临床早期判断IgAN病情并及时干预，是大家目前关注的问题[2]。中医药治疗IgAN有其优势，在临床上突然出现的浮肿、乏力、尿蛋白增多、血尿加重的病例，多被辨证为风湿内扰证，临床使用雷公藤等祛风除湿药物治疗取得了良好的疗效[3，4]，而这些表现往往与肾病理活动性病变增加相关，提示IgAN风湿内扰证可能与IgAN活动相关，近些年IgAN中足细胞存在损伤已广泛被人们认识，足细胞损伤后有明显的形态变化，严重者甚至从基底膜脱落进入尿液，在尿液中可以检测出足细胞，有研究表明足细胞减少是肾小球疾病活动性的重要标志[5]，足细胞是早期肾小球疾病炎症与非炎症损伤的靶位[6-9]，足细胞损伤后有明显形态变化，严重者甚至可以从基底膜脱落进入尿液，裸露的基底膜与肾小囊壁层上皮细胞相接，造成球囊粘连和肾小球硬化。因此，研究尿足细胞有助于了解肾小球疾病状态及其在疾病进展中的作用。故进一步探讨风湿内扰证与临床指标和病理活动性指标之间的相关性，并与尿足细胞同步分析，以阐明风湿内扰证的客观本质。因此我们通过本课题研究评价监测尿中这种物质是否可以用来判断IgAN肾脏病理活动性程度及其临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取2009年7月～2011年8月在我院肾内科住院患者，共72例，男34例，女38例，年龄10～73岁，平均（36.08±11.80）岁，全部病例均经肾活检，严格按照 WHO 标准排除紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎和系统性红斑狼疮等继发性疾病，确诊为原发性IgA肾病，所有病例均不伴有糖尿病、冠心病及其他炎症性疾患；且均未用过糖皮质激素及细胞毒药物治疗。
1.2 肾组织病理检查
所有肾活检所得标本常规处理，光镜石蜡切片厚3 μm，HE、PAS-M、Masson染色，新鲜肾标本冰冻切片（5 μm），直接免疫荧光检测免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血清补体C3、血清补体C1q、纤维蛋白原（FRA）。由病理科医生阅片，根据上述检查结果做出病理诊断并进行半定量积分，活动性/慢性化指数参照Andreoli[10]积分方法。观察病理活动性指数（AI）及慢性指数（CI）。
1.3分组
将72例IgAN用间接免疫荧光法测定患者尿足细胞，按照尿足细胞检出的阳性与否分为尿足细胞阴性组32例，阳性组40例。中医辨证根据有无风湿内扰证候分为风湿内扰证组38例与非风湿内扰证组34例。
1.4 观察指标
①尿常规：大量血尿指尿红细胞四级或四级以上（“ ”或50/HP以上）。②足细胞测定：在荧光显微镜下观察，记录完整足细胞数，足细胞数≥1个为足细胞阳性。③高血压：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90 mmHg，亦应该诊断为高血压。采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，经非同日的3次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少有两次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。④其他实验室及临床观察指标，主要包括年龄、血压、24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、甘油三酯（TG）、胆固醇（Tch）、血浆白蛋白（ALB）等指标，上述生化检查采用我院Sysmex Chemix-180型号生化分析仪进行检测，成人用K/DOQI推荐的简化MDRD公式估算：eGFR（mL/min·1.73m2）=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。
1.5 中医辨证
根据本科设计完成的IgAN课题的研究成果[11]，制定的单病种诊疗规范及本科临床经验，归纳总结出风湿证候辨证标准如下。
主证：尿多泡沫， 或肉眼血尿；次证：①水肿；②腰困、重、痛；③关节/肌肉肿痛、酸楚；④皮肤斑疹；⑤恶风发热。舌脉：脉细滑或弦，舌苔薄腻。由专人负责收集观察对象症状、体征，符合主证，或符合2条以上（含2条）次证，即可诊断。症状按轻、中、重计积分，主证分别积4分、8分、12分，次证分别计2分、4分、6分。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计处理。正态分布计量资料用（x±s）表示，组间两样本均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数及四分位间距表示，两样本比较采用秩和检验。两组之间计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 风湿内扰证与临床指标、病理特点的关系
在临床指标方面，风湿内扰证组患者24 h蛋白尿、大量血尿较非风湿内扰证组明显，eGFR较非风湿内扰证组下降（P<0.05），但与血肌酐、慢性指数等无明显相关性。在病理特点方面，风湿内扰证组活动性指数（AI）、细胞性新月体、间质炎细胞浸润、纤维/纤维细胞性新月体、肾病理活动性指数较非风湿内扰证组高（P<0.05）。见表1、2。
2.2 尿足细胞阳性组和尿足细胞阴性组与临床、肾脏病理相关性比较
我们通过观察比较尿足细胞阳性组和尿足细胞阴性组患者不同的临床和病理特点发现：①在临床指标上，尿足细胞阳性组血尿、24 h尿蛋白、肌酐水平较尿足细胞阴性组高，尿足细胞阳性组eGFR较尿足细胞阴性组水平低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），其余临床指标之间无显著的差异。但两组IgAN在年龄、性别、血压、血红蛋白水平以及血浆白蛋白、脂质代谢等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。在病理特点上尿足细胞阳性组的IgAN，其病理上活动性指数（AI）、细胞性新月体占小球比例、肾小球硬化率、足突广泛融合等较足细胞阴性组高，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），余病理指标之间无显著的差异（P>0.05）。见表3、4。 2.3 风湿内扰证与尿足细胞之间的关系
尿足细胞阳性组的IgAN患者辨证属风湿内扰证例数较足细胞阴性组有升高的趋势，且尿足细胞阳性组风湿证候积分较足细胞阴性组高，两者比较有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
祖国医学认为在IgAN慢性进展过程中，存在湿的致病因素，而“湿为阴邪”、“为病最多”、“其性凝滞，缠绵难愈”。同时风邪为阳邪，“善行而数变，其性开泄”，开泄的风邪与粘腻难清的湿邪相合，内扰于至阴之处肾脏时，“肾失封藏”，使尿泡沫明显增多，即蛋白尿，《诸病源候论》中提到“风入于少阴则尿血”，即镜下血尿或肉眼血尿，王永钧教授多年来一直致力于慢性肾脏疾病风湿证候的研究，他通过大量的实验临床研究证实“风湿”是导致慢性肾病最常见、最重要的病因病机，而且漫长的疾病过程中，还是导致病情活动和加速进展的独立危险因素[12，13]，我们发现辨为风湿内扰证且抗风湿治疗有效的IgAN肾病患者，在其漫长的病程中常会出现病情突然加重，表现为尿蛋白排泄增加或血肌酐从原先稳定的水平发生变动、升高，肾病理上常出现：肾脏固有细胞增生和肾间质炎细胞浸润的加重、细胞性新月体形成、纤维素样坏死、足突广泛融合等。而上述病理改变均属活动性病变的范畴，因而我们探讨IgAN风湿内扰证与临床指标以及肾组织活动性病变之间的相关性。
本研究结果提示IgAN风湿内扰证患者的24 h尿蛋白量、大量血尿的发生率均比较高，同时风湿内扰证患者病理活动性总积分升高明显，细胞性新月体、纤维/纤维细胞新月体的比率及炎细胞浸润明显高于非风湿内扰证患者，虽然纤维/纤维细胞新月体按照Andreoli评分被归为慢性化指标，但也提示以往或近期的炎症活动过程，这与我们以往在IgAN方面的研究相似[14，15]，揭示风湿内扰证的实质与免疫炎症相关，间质炎细胞、细胞性新月体、系膜细胞增生等活动性病变的出现及加重符合风性善行数变的特点。两组间肌酐比较却无明显的差异，揭示我们肾脏局部的风湿证表现较隐晦，我们在临床上易于疏忽，往往可导致病情进展。因此通过早期发现隐藏的“风”的病变，对及时辨识活动性病变意义重大。
足细胞作为肾小球滤过屏障的重要组成部分，与肾小球疾病的尿蛋白排泌关系密切，也影响了肾小球疾病的进展及预后。尿足细胞从一定程度上可以反映肾小球疾病的严重程度[16-18]，并有利于肾小球疾病的临床疗效观察[19]。由于病例数较少，结论不够明确，涉及IgAN的研究则更少。Lemley等[20]发现，随着肾小球足细胞的丧失，IgAN患者的肾脏损伤逐渐加重，因而我们设想尿足细胞的排泄是否意味着肾脏病变的活动和进展。
本研究揭示风湿证候与肾脏疾病活动密切相关，因而从尿足细胞-肾脏病理-中医辨证的研究思路，尿足细胞是否能成为反映风湿内扰证的微观辨证指标？从研究结果我们看到，风湿内扰证组尿足细胞的阳性较非风湿内扰证组有升高的趋势，且尿足细胞阳性组风湿证候积分较足细胞阴性组高。在临床指标上，尿足细胞阳性组血尿、24 h蛋白尿、肌酐水平较尿足细胞阴性组高，尿足细胞阳性组eGFR较尿足细胞阴性组水平低。在病理特点上尿足细胞阳性组的IgAN，其病理上活动性积分AI、细胞性新月体比例、而且肾小球硬化率较足细胞阴性组亦高，而系膜、内皮、肾小管的病变并无统计学差异，这表明足细胞损伤主要以肾小球毛细血管外病变为主，与既往研究相似[21，22]。另外，伴有足突广泛融合病变的IgAN患者较无此类病变的患者尿足细胞检出率显著增高，提示足突广泛融合与足细胞脱落之间可能存在一定的因果关系，因此我们可以初步推断提示在尿足细胞阳性的IgAN患者，须警惕病理上出现活动性病变及疾病进展的可能，但单次检测足细胞的排泄有一定的偶然性，需动态检测。尿足细胞可成为辅助诊断风湿内扰证的客观、微观化的指标，由于本研究研究样本量有限，仅能发现尿脱落足细胞与IgAN患者临床病理变化及风湿内扰证候存在相关性，且未能随访患者病情进展情况，未实施药物干预，未能动态反应祛风化湿治疗前后的生物标记物变化，因此该推论还有待进一步的研究证实。
[参考文献]
[1] Xie J，Chen N. Primary glomerulonephritis in mainland China：An overview[J]. Contrib Nephrol，2013，181（6）：1-11.
[2] 李惊子，黄海长，刘颖，等. 检测尿足细胞在活动性肾小球疾病中的意义[J]. 北京大学学报（医学版），2005，37（5）：463-466.
[3] 汪力，樊均明，王少清，等. 雷公藤治疗IgA肾病的系统评价[J]. 实用药物与临床，2015，18（3）：293-297.
[4] 张丽萍. 雷公藤治疗系统性红斑狼疮的临床观察[J]. 中国现代药物应用，2011，5（19）：85-86.
[5] 徐兰，杨海春，朱蔚钰，等. IgA肾病中补体系统及肾小球肥大对足细胞的损伤[J]. 复旦大学学报（医学版），2008，35（2）：194-198.
[6] 李利利，杨浩杰，张文静，等. 尿脱落足细胞与IgA肾病的相关性研究[J]. 西安交通大学学报（医学版），2014， 35（2）：258-262.
[7] 薛晓菲，孙以兰，薛成爱，等. 足细胞与狼疮肾炎关系的研究[J]. 国际泌尿系统杂志，2015，35（4）：571-573.
[8] Rohit Tewari，Ritambhra Nada，Charan Singh Rayat，et al. Correlation of proteinuria with podocyte foot process effacement in IgA nephropathy： An ultrastructural study[J].Ultrastructural Pathology，2015，39（2）：1-5. [9] 张迎华，朱晓玲，汤绚丽. 尿液足细胞检测及其临床意义的探讨[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2014，15（3）：205-206.
[10] Andreoli SP，Bergstein JM. Treatment of severe IgA nephropathy in children[J]. Pediatr Nephrol，1989，3（3）：248-253.
[11] 王永钧，张敏鸥，陈洪宇，等. 1148例IgA肾病患者的中医证候学研究——附两种辨证方案与临床病理相关性分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2009，10（12）：1054-1058.
[12] 王永钧. 慢性原发性肾小球疾病的风湿证候[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2007，8（12）：683-685.
[13] 王永钧，陈洪宇. IrA 肾病中西医结合诊断及治疗建议[J].中国中西医结合肾病杂志，2005，6（2）：63-66.
[14] 俞东容，涂晓，李秋芬，等. 慢性肾炎CKD3期风湿内扰证的临床病理特点[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2010，11（9）：777-780.
[15] 裘怡，王永钧. 从风湿论治慢性肾病的经验[J]. 浙江中医杂志，2009，44（7）：472-473.
[16] Camici M. Urinary detection of podocyte injury[J]. Biomed Pharmacother，2007，61（5）：245-249.
[17] Camici M. Urinary biomarkers of podocyte injury[J]. Biomark Med，2008，2（6）：613-616.
[18] Yu D，Petermann A，Kunter U，et al. Urinary podocyte loss is a more specific marker of ongoing glomerular damage than proteinuria[J]. J Am Soc Nephrol，2005，16（6）：1733-1741.
[19] 郑宝林，余俊文，张小娟，等. 肾炎康复片治疗对IgA肾病患者尿足细胞nephrin的影响[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2010，11（8）：728-729.
[20] Lemley KV，Lafayette RA，Safai M，et al. Podocytopenia and disease severity in IgA nephropathy[J]. Kidney Int，2002，61（4）：1475-1485.
[21] 王慧，张艳辉，李增艳，等. 原发性肾小球疾病患者肾小球足细胞数与尿中足细胞数的相关性[J]. 中华肾脏病杂志，2015，31（1）：55-57.
[22] 李先法，朱彩凤，朱斌，等. 尿足细胞阳性IgA肾病患者不同蛋白尿水平临床病理分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2013，14（11）：966-969.
（收稿日期：2016-02-21）