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摘 要 目的：探讨锁定加压钢板(LCP)固定治疗股骨转子间粉碎性骨折的方法及疗效。方法：对26例股骨转子间粉碎性骨折采用锁定加压钢板内固定治疗。结果：全部病例随访0.5～3年，平均15个月，全部获得骨性愈合，关节功能恢复较为满意。结论：锁定加压钢板固定是治疗股骨转子间粉碎性骨折的理想方法之一，具有操作简便、手术损伤小、固定牢固、可抗旋转、早期功能锻炼等优点。
关键词 股骨转子间骨折 粉碎性 锁定加压钢板(LCP)
资料与方法
2004年9月～2007年9月收治股骨转子间粉碎性骨折患者26例，其中男18例，女8例；年龄30～83岁，平均61岁。致伤原因：自行摔伤12例，交通肇事损伤12例，高处坠落伤2例。骨折按Evans分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ3例，Ⅴ型2例，均为闭合性粉碎性骨折，伴其他部位的多发骨折4例，合并糖尿病2例，高血压病4例，冠心病4例。手术时间：伤后3小时～10天。
术前准备：对入院时病情稳定，全面检查无手术禁忌症的均急诊手术治疗，对病情不稳定、有内科疾病或有明显手术禁忌症的则择期手术。根据患肢短缩及骨折移位情况，术前选择胫骨结节骨牵引2例，皮牵引16例。术前由X线片了解健侧正常颈干角，并选择长度合适的骨螺钉。应用锁定加压钢板，钢板近端的锁定钉孔设计呈倒三角形，钉子旋入股骨颈后呈三棱形结构，极其稳定，具备了抗剪力、防旋、防拨钉的作用。
手术方法：手术选择持续硬膜外麻醉，患者平卧位，患侧垫高，取股骨大转子上2cm至大转子下股骨近端13cm左右切口切开，切开阔筋膜，从后缘切开阔筋膜张肌，电刀自后向前切断部分股外侧肌起点，分离股外侧肌，显露骨折端及股骨大转子，尽量少剥离骨膜，保留粉碎骨折块周围软组织及骨膜，即不损伤骨折块血运，又使小粉碎骨块复位容易。仔细复位对合骨块，对于较大骨块，如果通过钢板钉孔的螺丝钉无法固定的，可先用螺丝钉固定，使粉碎性骨折形成近、远端两大部分，再将两端复位，将长度合适的锁定加压钢板置于股骨外侧固定。注意锁定加压钢板的近端与股骨大转子外侧的帖附可否严密，钢板放置正确后，以固定器固定，先旋入近端3个骨拉力螺钉，方向已设计好，最近端2枚螺丝钉方向与股骨纵轴成10°。左右夹角(不主张设计也不可能与股骨颈长轴平行及固定到股骨头)旋入并穿过对侧骨皮质固定，螺丝钉可能走向股骨颈或股骨头下部，注意若在股骨头下部，活动关节钉尾应不与髋臼冲突，以免影响髋关节功能，否则应选择短一些的螺丝钉，使其在骨皮质内。第3枚螺丝钉沿股骨颈纵轴旋入，直达股骨头皮质下5mm。旋入此3枚螺丝钉时除注意颈干角还应注意前倾角，因螺丝钉旋入方向己由钢板锁定，只要骨折复位良好，钢板摆放位置正确，颈干角及前倾角不会有太大变化。旋入后以C形臂透视股骨颈正侧位，以确定螺丝钉位置及深度。将转子部近端固定后即确定了正常的颈干角，然后再用螺钉将骨折远端与钢板固定。被动活动患肢，检查骨折复位满意、固定牢靠后，冲洗、放置负压引流，关闭切口。
术后处理：对骨折固定稳定及无骨质疏松的患者，术后患肢无需固定，对骨折粉碎较严重及严重骨质疏松患者术后穿纠正鞋固定于外展中立位。术后常规应用抗生素3～7天，伤口负压吸引24～48小时，3～4天后开始患肢被动功能锻炼，每1～2个月复查X线片1次，依骨折愈合情况决定主动功能锻炼情况，骨折临床愈合后，患肢逐渐负重行走。
疗效评定标准(黄公怡[1])：①优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态，病人及家属满意；②良：骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩不超过2cm，行走无痛，需或无需用手杖支持，功能恢复接近正常，病人与家属尚感满意：③差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。
结 果
26例手术切口均一期愈合，无1例出现伤口感染。術后随访时间3～24个月，平均14个月，骨折愈合时间4～10个月，平均6个月，26例骨折愈合良好，无骨不连形成。本组优16例，良9例，差1例。其中15例已取出内固定物，无再骨折者。
讨 论
股骨转子间骨折因其血运丰富，如仅考虑骨折愈合，保守治疗可见效。但因股骨转子间骨折大部分患者年龄大，保守治疗并发症多，导致死亡率高，达34.8%，而且股骨转子间骨折多由高能量的创伤或老年骨质蔬松严重所致，通常是粉碎性的骨折，骨折不稳定，有少部分骨折保守治疗骨折不可能理想复位。因此，只要患者条件允许，手术内固定治疗转子间骨折己成为首选方法。股骨转子间骨折治疗方法较多，如DHS、PFN、Gamma钉、解剖钢板及角钢板都是较常采用的内固定器械。Ostemann等主张DHS主要用于小转子完整的转子间骨折，而Gamma钉、PFN、DCS、角钢板适用于转子下的稳定性骨折。解剖钢板治疗转子间骨折也有操作简便、手术损伤小、可抗旋转的优点，是一种治疗股骨转子间骨折的好方法，但它适用于粉碎不严重及伴有骨质疏松不严重骨折患者，但对于骨折粉碎严重伴明显骨质疏松患者，因骨折粉碎很难维持对位，骨质疏松严重，股骨颈部螺钉把持力下降，螺钉易松动，钉与板之间不是固定夹角，很难维持正常颈干角，从而导致髋内翻，易致骨折畸形愈合。上述这些内固定物最大的优点是具有较好抗弯强度，尤其是DHS和Gamma钉，但都因为有一个固定的钉板交角或刃板与钢板交角，在股骨近端外侧皮质较为完整时安装较为容易，而在股骨转子间粉碎性骨折时，安装就较为困难。此外，DHS、DCS的粗大动力螺钉及其钢板套筒将进一步破坏局部皮质，抗股骨头旋转能力较差，术后骨折端稳定性和骨的愈合将受到影响，有报道DHS、角钢板术后再骨折的发生率可达20%；DHS的钢板呈直形，相对股骨近端的生理形态不甚服贴；在股骨转子间粉碎性骨折时，髓内钉系列如Gamma钉的置入对骨折块的复位、骨折的愈合亦将受到影响，其操作亦较为复杂，不适合粉碎性骨折。因此，笔者认为在治疗股骨转子间粉碎性骨折时，上述内固定物仍不能令人满意。内固定物的体积增大对股骨颈的血运是有害的[2]，张氏等[3]也指出内固定器械在股骨头内所占的体积对股骨头的血运有一定影响。而采用锁定加压钢板固定明显减少了内固定物的体积，从而对股骨颈的血运影响明显减少。股骨近端锁定加压钢板是根据股骨近端外侧形状所设计的，其近端与大转子相匹配，有三个成三角形分布的骨螺钉孔，3枚骨螺钉向股骨颈内侧旋入固定后，呈三棱形结构，而且螺丝钉与钢板已锁定成一体，具有较强的抗股骨颈旋转作用、抗弯、对抗剪力及防拨钉作用，既减少了如DHS和PFN占用空间损伤大的缺点，又得到了DHS、PFN和角钢板坚强固定的优点，同时解决了解剖钢板近端钉与板之间固定不是固定角度抗弯能力差的问题；在股骨转子间粉碎性复杂骨折中，经逐块碎骨固定后，再以锁定加压钢板固定，使复杂骨折变为简单骨折，固定更为牢靠，缩短了手术时间。因此锁定加压钢板治疗转子间骨折操作简便、手术损伤小、固定牢靠、可抗旋转、早期功能锻炼。
所以从术后的稳定性及早期患肢负重方面考虑，对于股骨近端外侧骨皮质完整的转子间骨折可以选用DHS固定；对于股骨下横断骨折而非粉碎性骨折，应首选Gamma钉、PFN等固定。除了上述情况，对于股骨转子间粉碎性骨折锁定加压钢板应是一种良好的内固定方法。
参考文献
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6)：3492351.
2 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念.中华创伤骨科杂志，2003，5：8.
3 张亚非，庞贵根，张霞.闭合复位空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2003，18：85.
关键词 股骨转子间骨折 粉碎性 锁定加压钢板(LCP)
资料与方法
2004年9月～2007年9月收治股骨转子间粉碎性骨折患者26例，其中男18例，女8例；年龄30～83岁，平均61岁。致伤原因：自行摔伤12例，交通肇事损伤12例，高处坠落伤2例。骨折按Evans分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ3例，Ⅴ型2例，均为闭合性粉碎性骨折，伴其他部位的多发骨折4例，合并糖尿病2例，高血压病4例，冠心病4例。手术时间：伤后3小时～10天。
术前准备：对入院时病情稳定，全面检查无手术禁忌症的均急诊手术治疗，对病情不稳定、有内科疾病或有明显手术禁忌症的则择期手术。根据患肢短缩及骨折移位情况，术前选择胫骨结节骨牵引2例，皮牵引16例。术前由X线片了解健侧正常颈干角，并选择长度合适的骨螺钉。应用锁定加压钢板，钢板近端的锁定钉孔设计呈倒三角形，钉子旋入股骨颈后呈三棱形结构，极其稳定，具备了抗剪力、防旋、防拨钉的作用。
手术方法：手术选择持续硬膜外麻醉，患者平卧位，患侧垫高，取股骨大转子上2cm至大转子下股骨近端13cm左右切口切开，切开阔筋膜，从后缘切开阔筋膜张肌，电刀自后向前切断部分股外侧肌起点，分离股外侧肌，显露骨折端及股骨大转子，尽量少剥离骨膜，保留粉碎骨折块周围软组织及骨膜，即不损伤骨折块血运，又使小粉碎骨块复位容易。仔细复位对合骨块，对于较大骨块，如果通过钢板钉孔的螺丝钉无法固定的，可先用螺丝钉固定，使粉碎性骨折形成近、远端两大部分，再将两端复位，将长度合适的锁定加压钢板置于股骨外侧固定。注意锁定加压钢板的近端与股骨大转子外侧的帖附可否严密，钢板放置正确后，以固定器固定，先旋入近端3个骨拉力螺钉，方向已设计好，最近端2枚螺丝钉方向与股骨纵轴成10°。左右夹角(不主张设计也不可能与股骨颈长轴平行及固定到股骨头)旋入并穿过对侧骨皮质固定，螺丝钉可能走向股骨颈或股骨头下部，注意若在股骨头下部，活动关节钉尾应不与髋臼冲突，以免影响髋关节功能，否则应选择短一些的螺丝钉，使其在骨皮质内。第3枚螺丝钉沿股骨颈纵轴旋入，直达股骨头皮质下5mm。旋入此3枚螺丝钉时除注意颈干角还应注意前倾角，因螺丝钉旋入方向己由钢板锁定，只要骨折复位良好，钢板摆放位置正确，颈干角及前倾角不会有太大变化。旋入后以C形臂透视股骨颈正侧位，以确定螺丝钉位置及深度。将转子部近端固定后即确定了正常的颈干角，然后再用螺钉将骨折远端与钢板固定。被动活动患肢，检查骨折复位满意、固定牢靠后，冲洗、放置负压引流，关闭切口。
术后处理：对骨折固定稳定及无骨质疏松的患者，术后患肢无需固定，对骨折粉碎较严重及严重骨质疏松患者术后穿纠正鞋固定于外展中立位。术后常规应用抗生素3～7天，伤口负压吸引24～48小时，3～4天后开始患肢被动功能锻炼，每1～2个月复查X线片1次，依骨折愈合情况决定主动功能锻炼情况，骨折临床愈合后，患肢逐渐负重行走。
疗效评定标准(黄公怡[1])：①优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态，病人及家属满意；②良：骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩不超过2cm，行走无痛，需或无需用手杖支持，功能恢复接近正常，病人与家属尚感满意：③差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。
结 果
26例手术切口均一期愈合，无1例出现伤口感染。術后随访时间3～24个月，平均14个月，骨折愈合时间4～10个月，平均6个月，26例骨折愈合良好，无骨不连形成。本组优16例，良9例，差1例。其中15例已取出内固定物，无再骨折者。
讨 论
股骨转子间骨折因其血运丰富，如仅考虑骨折愈合，保守治疗可见效。但因股骨转子间骨折大部分患者年龄大，保守治疗并发症多，导致死亡率高，达34.8%，而且股骨转子间骨折多由高能量的创伤或老年骨质蔬松严重所致，通常是粉碎性的骨折，骨折不稳定，有少部分骨折保守治疗骨折不可能理想复位。因此，只要患者条件允许，手术内固定治疗转子间骨折己成为首选方法。股骨转子间骨折治疗方法较多，如DHS、PFN、Gamma钉、解剖钢板及角钢板都是较常采用的内固定器械。Ostemann等主张DHS主要用于小转子完整的转子间骨折，而Gamma钉、PFN、DCS、角钢板适用于转子下的稳定性骨折。解剖钢板治疗转子间骨折也有操作简便、手术损伤小、可抗旋转的优点，是一种治疗股骨转子间骨折的好方法，但它适用于粉碎不严重及伴有骨质疏松不严重骨折患者，但对于骨折粉碎严重伴明显骨质疏松患者，因骨折粉碎很难维持对位，骨质疏松严重，股骨颈部螺钉把持力下降，螺钉易松动，钉与板之间不是固定夹角，很难维持正常颈干角，从而导致髋内翻，易致骨折畸形愈合。上述这些内固定物最大的优点是具有较好抗弯强度，尤其是DHS和Gamma钉，但都因为有一个固定的钉板交角或刃板与钢板交角，在股骨近端外侧皮质较为完整时安装较为容易，而在股骨转子间粉碎性骨折时，安装就较为困难。此外，DHS、DCS的粗大动力螺钉及其钢板套筒将进一步破坏局部皮质，抗股骨头旋转能力较差，术后骨折端稳定性和骨的愈合将受到影响，有报道DHS、角钢板术后再骨折的发生率可达20%；DHS的钢板呈直形，相对股骨近端的生理形态不甚服贴；在股骨转子间粉碎性骨折时，髓内钉系列如Gamma钉的置入对骨折块的复位、骨折的愈合亦将受到影响，其操作亦较为复杂，不适合粉碎性骨折。因此，笔者认为在治疗股骨转子间粉碎性骨折时，上述内固定物仍不能令人满意。内固定物的体积增大对股骨颈的血运是有害的[2]，张氏等[3]也指出内固定器械在股骨头内所占的体积对股骨头的血运有一定影响。而采用锁定加压钢板固定明显减少了内固定物的体积，从而对股骨颈的血运影响明显减少。股骨近端锁定加压钢板是根据股骨近端外侧形状所设计的，其近端与大转子相匹配，有三个成三角形分布的骨螺钉孔，3枚骨螺钉向股骨颈内侧旋入固定后，呈三棱形结构，而且螺丝钉与钢板已锁定成一体，具有较强的抗股骨颈旋转作用、抗弯、对抗剪力及防拨钉作用，既减少了如DHS和PFN占用空间损伤大的缺点，又得到了DHS、PFN和角钢板坚强固定的优点，同时解决了解剖钢板近端钉与板之间固定不是固定角度抗弯能力差的问题；在股骨转子间粉碎性复杂骨折中，经逐块碎骨固定后，再以锁定加压钢板固定，使复杂骨折变为简单骨折，固定更为牢靠，缩短了手术时间。因此锁定加压钢板治疗转子间骨折操作简便、手术损伤小、固定牢靠、可抗旋转、早期功能锻炼。
所以从术后的稳定性及早期患肢负重方面考虑，对于股骨近端外侧骨皮质完整的转子间骨折可以选用DHS固定；对于股骨下横断骨折而非粉碎性骨折，应首选Gamma钉、PFN等固定。除了上述情况，对于股骨转子间粉碎性骨折锁定加压钢板应是一种良好的内固定方法。
参考文献
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6)：3492351.
2 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念.中华创伤骨科杂志，2003，5：8.
3 张亚非，庞贵根，张霞.闭合复位空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2003，18：85.