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患者，男，47岁，77kg。因突感胸闷、憋气、心慌、不能平卧、咳白色泡沫痰就诊，诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、急性左心衰。心电图：窦性心律，左室高电压；心脏彩超：主动脉瓣狭窄并关闭不全。于2005年3月2日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换。手术顺利，停体外循环后，心电示波出现渐增深性ST段下移，最低达8mV，然后发生心室纤颤，立即再次体外循环30min，试停体外循环后，仍出现ST段下移，心跳无力、血压下降，即行体外循环。