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1997年出现第1代中后路显微椎间盘镜髓核摘除系统(MED)。镇氏1997年4月在国内首次采用该系统进行髓核摘除及神经根通道清理，取得满意疗效［1］。我科2005年1月~2007年1月开展椎间盘镜（MED）手术治疗腰椎间盘突出症145例。现回顾性分析疗效，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组145例，男87例，女58例，年龄22~68岁，平均45岁。病程6个月~30年。病变情况：单一节段124例，2个节段21例，17例伴侧隐窝狭窄或局限性椎管狭窄（黄韧带增厚12例，骨性狭窄5例）。突出椎间盘共166个,其中旁中央型101个,中央型13个,旁侧型25个,游离型27例。L3～L4 11例，L4~L563例，L5~S150例，L4~L5，L5~S121例。麻醉方式：全部采用连续硬膜外麻醉。
手术方法：俯卧于腰桥架上，腹部悬空。常规消毒术野，铺无菌巾单。在拟手术椎间隙患侧棘突旁，椎板下缘击入导针。术中拍片，证实手术间隙。以导针为中心约2cm纵切口,切开软组织，逐级安装扩张管，建立工作通道。清除椎板间隙外软组织，安装椎间盘镜镜头和冷光源，在监视器下操作。椎板开窗显露并切除部分黄韧带,牵开并保护受压硬膜囊及神经根，十字或环形切开后纵韧带，摘除突出的髓核。若有神经根管狭窄，则潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生骨质，扩大神经根管。确认神经根已松解，游离移动达1cm左右。以导尿管探查椎管上下通畅。仔细止血，以纤维蛋白胶封闭椎管，防止粘连。关闭光源，撤出镜头，拔除手术通道。切口缝合1~2针，部分放置引流。出血30~450ml，平均约50ml。术后2~3天可带腰围下地，2周恢复自由活动并加强腰背肌练习。术后6周可恢复工作。
结 果
本组获6~24个月，平均10个月的门诊或电话随访。按Nakai分级标准评价，优82例，良51例，可10例，差2例。优良率91.7%。手术并发症3例硬膜撕裂，长2~3mm，用明胶海绵覆盖裂口，术后加压包扎，均无脑脊液漏及脊膜假性囊肿发生。差2例为二节段突出者，行L4～L5、 L5~S1髓核摘除，疼痛消失，遗留麻木，肌力差。其中1例出现足下垂。
讨 论
MED是将传统的髓核摘除术内镜化和微创化,其适应证与传统的开窗手术相似［3］。包括：①腰椎间盘突出症诊断明确且保守治疗3~6个月无效，包括突出型、脱出型和游离型。最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症。②突发性腰椎间盘突出症根性疼痛剧烈，无法缓解。③合并神经根功能障碍或马尾神经功能障碍。
禁忌证:①合并椎体滑脱、中央椎管骨性狭窄、椎体或椎管内肿瘤、粘连型蛛网膜炎等。②初次发作，症状较轻，未经正规保守治疗。③影像学虽有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢放射痛。④影像学表现与临床症状、体征不一致。⑤有显著社会、心理因素的患者。⑥其他外科手术禁忌证。
MED手术优点明显： MED手术切口小，约2cm，软组织损伤小，出血少，早期可下床，腰椎手术失败综合征减少。切口虽小，但镜下视野最大可放大64倍，有良好的照明，结合直视与荧屏放大下双重观察，更易区分解剖结构，避免了传统手术的某些盲目操作和副损伤，提高了手术精细度。术后感染的可能性降到最小。
最大程度地降低了对脊柱稳定性的破坏。传统椎间盘突出症手术对脊柱中，后柱干扰很大。靳氏对腰椎间盘突出症手术后疗效作了比较，全椎板切除组优良率50.17%，半椎板切除组为85%，椎板开窗组为97.3%［2］。由此可见腰椎间盘突出症手术中保留后柱结构是提高疗效、防止并发症的有效措施。与开放手术相比，MED手术治疗腰椎间盘突出症，切口小，不广泛剥离椎旁肌，最少量咬除部分椎板，扩大椎板间隙，完成椎板开窗、侧隐窝减压使硬脊膜囊及神经根得到充分减压，在有限移动的工作通道内进行操作，尽可能地保留了脊柱中柱、后柱，避免了大范围干扰脊柱后部结构。维持了关节突关节完整性，尽可能少的影响腰椎稳定性。从而提高中远期疗效。
对术中出血可采用小棉片压迫或明胶海绵填塞等方法止血。也可用双极电凝，镜下使用，可清楚找到出血部位，予以止血。避免发生硬膜损伤，术中注意充分游离，轻柔操作。往往硬膜破口较小。本组硬膜撕裂3例，长2~3mm，采用明胶海绵覆盖，术后加压包扎，均无脑脊液漏及脊膜假性囊肿发生。
参考文献
1 镇万新，王育才，马乐群，等. 脊柱后路内镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志1999,8:461.
2 靳安民，陈冲，邵振海，等. 椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志,1998,18(12):711-714.
资料与方法
一般资料：本组145例，男87例，女58例，年龄22~68岁，平均45岁。病程6个月~30年。病变情况：单一节段124例，2个节段21例，17例伴侧隐窝狭窄或局限性椎管狭窄（黄韧带增厚12例，骨性狭窄5例）。突出椎间盘共166个,其中旁中央型101个,中央型13个,旁侧型25个,游离型27例。L3～L4 11例，L4~L563例，L5~S150例，L4~L5，L5~S121例。麻醉方式：全部采用连续硬膜外麻醉。
手术方法：俯卧于腰桥架上，腹部悬空。常规消毒术野，铺无菌巾单。在拟手术椎间隙患侧棘突旁，椎板下缘击入导针。术中拍片，证实手术间隙。以导针为中心约2cm纵切口,切开软组织，逐级安装扩张管，建立工作通道。清除椎板间隙外软组织，安装椎间盘镜镜头和冷光源，在监视器下操作。椎板开窗显露并切除部分黄韧带,牵开并保护受压硬膜囊及神经根，十字或环形切开后纵韧带，摘除突出的髓核。若有神经根管狭窄，则潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生骨质，扩大神经根管。确认神经根已松解，游离移动达1cm左右。以导尿管探查椎管上下通畅。仔细止血，以纤维蛋白胶封闭椎管，防止粘连。关闭光源，撤出镜头，拔除手术通道。切口缝合1~2针，部分放置引流。出血30~450ml，平均约50ml。术后2~3天可带腰围下地，2周恢复自由活动并加强腰背肌练习。术后6周可恢复工作。
结 果
本组获6~24个月，平均10个月的门诊或电话随访。按Nakai分级标准评价，优82例，良51例，可10例，差2例。优良率91.7%。手术并发症3例硬膜撕裂，长2~3mm，用明胶海绵覆盖裂口，术后加压包扎，均无脑脊液漏及脊膜假性囊肿发生。差2例为二节段突出者，行L4～L5、 L5~S1髓核摘除，疼痛消失，遗留麻木，肌力差。其中1例出现足下垂。
讨 论
MED是将传统的髓核摘除术内镜化和微创化,其适应证与传统的开窗手术相似［3］。包括：①腰椎间盘突出症诊断明确且保守治疗3~6个月无效，包括突出型、脱出型和游离型。最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症。②突发性腰椎间盘突出症根性疼痛剧烈，无法缓解。③合并神经根功能障碍或马尾神经功能障碍。
禁忌证:①合并椎体滑脱、中央椎管骨性狭窄、椎体或椎管内肿瘤、粘连型蛛网膜炎等。②初次发作，症状较轻，未经正规保守治疗。③影像学虽有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢放射痛。④影像学表现与临床症状、体征不一致。⑤有显著社会、心理因素的患者。⑥其他外科手术禁忌证。
MED手术优点明显： MED手术切口小，约2cm，软组织损伤小，出血少，早期可下床，腰椎手术失败综合征减少。切口虽小，但镜下视野最大可放大64倍，有良好的照明，结合直视与荧屏放大下双重观察，更易区分解剖结构，避免了传统手术的某些盲目操作和副损伤，提高了手术精细度。术后感染的可能性降到最小。
最大程度地降低了对脊柱稳定性的破坏。传统椎间盘突出症手术对脊柱中，后柱干扰很大。靳氏对腰椎间盘突出症手术后疗效作了比较，全椎板切除组优良率50.17%，半椎板切除组为85%，椎板开窗组为97.3%［2］。由此可见腰椎间盘突出症手术中保留后柱结构是提高疗效、防止并发症的有效措施。与开放手术相比，MED手术治疗腰椎间盘突出症，切口小，不广泛剥离椎旁肌，最少量咬除部分椎板，扩大椎板间隙，完成椎板开窗、侧隐窝减压使硬脊膜囊及神经根得到充分减压，在有限移动的工作通道内进行操作，尽可能地保留了脊柱中柱、后柱，避免了大范围干扰脊柱后部结构。维持了关节突关节完整性，尽可能少的影响腰椎稳定性。从而提高中远期疗效。
对术中出血可采用小棉片压迫或明胶海绵填塞等方法止血。也可用双极电凝，镜下使用，可清楚找到出血部位，予以止血。避免发生硬膜损伤，术中注意充分游离，轻柔操作。往往硬膜破口较小。本组硬膜撕裂3例，长2~3mm，采用明胶海绵覆盖，术后加压包扎，均无脑脊液漏及脊膜假性囊肿发生。
参考文献
1 镇万新，王育才，马乐群，等. 脊柱后路内镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志1999,8:461.
2 靳安民，陈冲，邵振海，等. 椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志,1998,18(12):711-714.