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【摘要】 目的 探讨腹部手术后并发肠瘘的治疗方法。方法 回顾性分析我院2004年1月至2009年12月收治的腹部手术后并发肠瘘39例临床资料治疗及总结经验。结果 高位肠瘘16例,低位肠瘘23例,其中18例手术治疗,21例保守治疗,32例治愈,5例死亡,2例放弃治疗。结论 保持引流通畅,充分引流,经过控制感染及肠内外营养支持、使用生长抑素和生长激素等措施,根据发现瘘的时间早晚、瘘的性质、患者身体状况、保守治疗效果而决定行确定性手术治疗,能提高肠瘘的治愈率及降低死亡率。
【关键词】肠瘘;充分引流;营养支持;控制感染;手术治疗
The therapeutic analysis of intestinal fistula After abdominal surgery (A report of 39 cases)
WEN Zhi qiang,SONG Yue.General Surgery Dept.I,Meizhou People’s hospital,Guangdong,Meizhou 51400,China
【Abstract】 Objective To discuss the treatment of intestinal fistula after abdominal surgery.Methods From January 2004 to December 2009,39 cases with intestinal fistulas f postoperative abdominal surgery were analyzed retrospectively.Results 16 case were upper intestinal fistula and 23 cases belonged to lower intestinal fistula,18 of whom were cured by surgical treatment,21cases cured by conservative treatment.32 of them have recovered; 5 died;2 of them gave up taking treatments.Conclusion Carry out thorough drainage,control of infection,suitable support of nutrition,somatostatin and growth hormone.Whether to carry out surgical treatment or not was decided according to the time when the intestinal fistula was found,feature of the intestinal fistula,condition of the patient,effects of the conservative treatment,which can increase the recovery rate and reduce the mortality rate.
【Key words】Intestinal fistula;Thorough drainage;Support of nutrition;Control of infection;Surgical treatment
肠瘘是指肠与其他器官,或肠与腹腔、肠壁有不正常通道。多继发于腹部手术后,约占75%~85%[1],是腹部外科手术严重并发症之一,有病程长,病情复杂,恢复慢,自愈率低,病死率高等特点。回顾2004~2009年我科收治腹部手术后肠瘘的治疗分析39例,参考有关文献,总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例,女18例,年龄 17~82岁,平均 49.5岁 。原有疾病胃肠道恶性肿瘤13例,消化性溃疡8例,腹部外伤3例,回肠结核、Crohn病2例,阑尾周围脓肿3例,复发性胆石症4例,坏死性胰腺炎2例,肠系膜静脉血栓1例,粘连性肠梗阻3例。
1.2 瘘的情况 本组中肠瘘发生在手术后2~14 d,平均8 d,其中十二指肠瘘10例、胃肠吻合瘘15例、回结肠吻合口瘘3例、小肠瘘6例、阑尾残端瘘3例、十二指肠残端与胃肠吻合口多发瘘2例,高位瘘16例、小肠低位瘘14例、结、直肠瘘9例。仅2例为内瘘,其余例为外瘘。本组病例35例为单瘘,4例为多发瘘;管状瘘32例,唇状瘘7例;高流量瘘17例,低流量瘘22例。
1.3 治疗方法 确定为肠瘘后均予禁食,胃肠减压,营养支持治疗,选用抗生素控制感染,保持通畅引流,加强瘘口皮肤护理,择期手术。发现肠瘘后,21例行保守治疗,18例手术治疗,其中5例十二指肠瘘行瘘口修补术,创面用空肠浆肌层覆盖,常规行胃空肠造瘘,胆总管切开0T管引流,8例行瘘段肠管切除及肠管端端吻合,2例结直肠瘘较重者行近端肠管腹壁造口术,术后3月再行关瘘术;3例因粘连严重、无法分离肠瘘部肠袢采用肠瘘旷置术。术后有4例再发肠瘘,经引流、支持治疗后自愈1例,用纤维胆道镜引导下医用黏合胶进行堵瘘后自愈3例。
1.4 结果 住院时间16~36 d,平均26 d。21例保守治疗的患者,17例治愈,2例死亡,2例放弃治疗。手术治疗18例,15例治愈,3例死亡。死亡4例为恶性肿瘤术后发生的肠瘘患者,并发败血症或多系统器官衰竭而死亡,1例坏死性胰腺炎并发腹腔大出血死亡。1例十二指肠残端与胃肠吻合口多发瘘并发营养不良,脓毒血症死亡。治愈率82.2%,死亡率17.8%,与文献报道大致相符。
2 讨论
2.1 肠瘘病理生理学 在实施治疗之前,首先必须熟悉肠瘘的病理生理变化。以屈氏韧带100 cm的空肠处为界,近端者称高位瘘;远端者称低位瘘,肠液流出量>500 ml/24 h者,称高流量瘘,<500 ml/24 h者,称低流量瘘。成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000~10000 ml,大部分在回肠和结肠近段重行吸收,十二指肠或近端小肠瘘形成的高位肠瘘每日有大量肠液丧失,如未能得到及时补充,容易造成水和电解质紊乱、酸碱平衡失调,内稳态失衡,主要表现为等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒,周围循环衰竭,甚至低血容量休克。肠液中内含有丰富的蛋白质和大量的消化酶,大量肠液丢失可迅速导致营养状态的恶化,肠瘘多伴有感染,机体处于高代谢应激状态,体内促分解代谢激素分泌增加,蛋白质分解加剧,肌体处于负氮平衡状态,消化吸收功能障碍,容易出现营养不良,病人体质量急剧减轻,贫血、低蛋白血症,形成恶液质。因此肠瘘部位越高漏出量就越大,对机体的危害也就越严重。相比之下,低位瘘水、电解质与营养的丧失较轻,但低位瘘流出的是粪便,肠道细菌密度高,容易引起感染,开始时症状轻,病情发展后果严重。肠瘘出现时,大量的消化液流入腹腔,腐蚀腹内组织,发生糜烂、继发感染和出血。随之可发生腹腔脓肿、脓毒血症,中毒性休克和多器官功能衰竭(MODS)。
2.2 临床表现及诊断 在腹部手术后出现腹痛,畏寒、发热,腹膜炎体征,或局部红肿、疼痛,腹腔引流管或伤口有胆汁样及粪样液渗出,有直肠或膀胱刺激征,腹腔穿刺可抽出肠内容物,口服或胃管注入美蓝可出现在漏出物中。肠瘘的诊断明确后,还应反复多次经皮肤瘘口瘘道造影观察瘘道粗细及长短、瘘流量大小,行全消化道造影判断远端肠腔有无梗阻,CT或B超检查了解有无腹腔积液,脓肿形成,以估计瘘口自愈的可能性及决定或调整治疗方案。
2.3 肠瘘的治疗
2.3.1 保持引流通畅,充分引流是及必要的腹腔冲洗是治疗肠瘘的重要步骤。肠瘘发生后胃液、胆汁、胰液等大量消化液或肠内容物外漏到腹腔,会腐蚀周边组织,使瘘口难以愈合,此时保持引流通畅可以减少消化液对腹腔及皮肤的刺激,腹腔冲洗可稀释消化液和减轻局部炎症水肿,有利于瘘口周围肉芽生长修复。此外漏出液积聚还会引起腹腔感染,脓肿形成。因此保持引流通畅,充分引流非常重要。如果术中已放置引流管则要保持通畅,使漏出液及时,有效引出;如果术中未放置引流管或引流效果欠佳者可在B超或CT引导下进行置管。引流管一般放置在低位或肠瘘部位附近但不要压迫肠管,以免加重肠瘘或引发新的肠瘘。我们一般采用三套管引流,此管有侧孔多,不容堵塞,并可以更换管蕊及冲洗等优点。冲洗液一般用生理盐水,吸引中心负压压力控制在8~12 kPa[2],在冲洗过程中要仔细观察引出的量及颜色,及时清理堵塞,调整引流管与瘘口的位置及冲洗的速度和冲洗液量。瘘口皮肤周围应加强护理,并用氧化锌或磺胺嘧啶银软膏涂抹,凡士林纱条敷盖保护皮肤。
2.3.2 控制感染是治疗肠瘘的关键,25%~75%肠瘘有合并腹腔感染[3],多因早期引流不畅所致,是肠瘘最常见的并发症。国内研究报道,肠瘘因感染而死亡者占肠瘘死亡总数92%,是肠外瘘患者主要的死亡原因。当肠瘘患者出现腹痛发热等中毒症状,腹膜炎体征,血常规提示白细胞升高,B超或CT提示脓肿形成可诊断为腹腔感染。腹腔感染主要为革兰氏阴性杆菌及各类厌氧菌的混合感染,早期可根据经验用药,然后根据病原学及细菌培养结果选用合理有效的抗生素,出现脓肿者可在B超或CT定位下进行反复、多次穿剌冲洗引流。对于单室脓肿治愈率高,对于多室脓肿,经反复多部位穿刺愈率也可达65%~90%[4]脓肿穿刺引流效果欠佳者应及时手术探查引流,对范围广泛的严重腹腔感染和肠源性脓毒症,还可采用腹腔开放疗法及反复剖腹冲洗。
2.3.3 营养支持是治疗肠瘘的重要手段肠瘘患者多有贫血,低蛋白血症,内环境紊乱,腹内感染呈高代谢状态,营养消耗增加,加之早期禁食,营养不良加重。营养状态是影响感染病人预后的重要因素,有文献报道,肠瘘患者的营养不良发生率可高达55%~90%。是近半数肠瘘患者的直接死因[5]。在控制感染,输血,输蛋白及纠正电解质,酸碱平衡,维持重要器官功能,积极治疗原发病的同时给予肠瘘患者营养支持治疗非常重要。肠瘘早期一般禁食,完全胃肠外营养(TPN)不仅对机体提供营养支持,维持内环境稳定,还能使胃肠液分泌减少,促进瘘口愈合,所以完全胃肠外营养是早期治疗的主要方法,但长期TPN会导致肝功能损害,高血糖,肠道屏障功能障碍,肠道细菌失调,而肠内营养却有促进肠功能恢复、促进胃肠激素的释放、防止胃肠道粘膜萎缩、减少肠道细菌易位等优点。因此当腹部炎症局限,窦道形成,引流量减少,全身情况好转后,在继续使用PN的基础上,应加用肠内营养(EN),随着EN质和量的增加,逐渐过渡到TEN及自然饮食。同时应定期检查肝肾功能、血糖、血气、电解质及脂代谢情况,及时调整营养支持方案。
2.3.4 减少肠液分泌、促进瘘口愈合治疗肠瘘的关键因素之一是减少瘘口溢出液的量以及消化酶的浓度素[6],生长抑素及其类似物能有效减少胃肠分泌液量,同时减少瘘口周围的炎症反应,促进瘘自愈,但有报道认为生长抑素类物对瘘的自愈无明显作用[7]。肠瘘确诊后,我们常规的使用善宁或施他林,通过观察,使用生长抑素后漏出液即有明显减少,尤其是高流量瘘,效果更为明显。重组人生长激素有改善全身合成代谢促进蛋白质合成,促进肠粘膜的生长促进肉芽组织生长的作用,二者合用可促进肠瘘病变组织的修复及瘘管缩小与闭合,提高肠瘘的自愈率并缩短治疗时间[8]。
2.3.5 瘘患者经过腹腔引流、控制感染、营养支持后有30%左右的自愈率,保守治疗不能治愈的肠瘘,确定性手术是最终治疗手段。多发肠瘘、唇状肠瘘、慢性结肠瘘、远端肠道梗阻、特异性病变肿瘤放疗、炎性肠病、非晚期肠道恶性肿瘤,非手术治疗多不能自愈,应选择适当时机给予手术治疗。肠瘘的手术治疗时机的选择,目前观点不一。在传统治疗原则中,一般认为肠瘘发生后3个月可以进行确定性手术。随着现代医学的进展,治疗策略的转变。南京军区总院黎介寿院士并提出在肠瘘发生后14 d以内,腹腹粘连可以分离时,早期实施确定性手术并配合有效围手术期支持,完全可以成功治愈肠瘘的新的治疗理念,取得了很好的治疗效果。我们的做法是:对术后早期发现、瘘口较小、低流量及一般情况较好的肠瘘患者予以早期手术,如果术中与术前估计有差异,不能行确定性手术,可修补缩小瘘口,并放置引流管充分引流,择期在纤维胆道镜引导下对瘘道喷医用黏合胶进行堵瘘,对高流量瘘及保守治疗难以治愈的肠瘘,当感染得到控制、营养状况改善、瘘口溢出液减少,若无心肺肝肾功能障碍或恶性肿瘤晚期等手术禁忌证即可以进行手术,手术原则为恢复肠管连续性,尽可能切除瘘。肠瘘手术方式,因人因病而异,要根据具体情况加以运用。
参考文献
[1] GolubR,GolubRW,CantuR Jr,et al.Amultivariate analysisoffactorscontributing to leakage of intestinal anastomoses.J Am Coil Surg,1997,184(4):364 372.
[2] 黎介寿.肠外瘘.人民军医出版社,2004:87.
[3]汪建平.肠外瘘的病理生理.中国实用外科杂志,1999,19(4):196 197.
[4]Van Sonneberg E,Wittich G,Goodacre BW,et al.Percutaneous abscess drainage:Update.World J Surg,2001,25(3):362 372.
[5] 黎介寿.肠外瘘.人民军医出版社,1995:107 160.
[6] FAZIO VW,CouTso阳DEsT,STEIGERE.Factorsinfluencing the outcome of treatment of small bowelcutaneous fistulas.World J Surg,1983,7:481.
[7] Sancho JJ,DiCostan zo J,Niubiola P,et al.Randomized double•blind placebo•controlled trim of early octreotide in patiente with postoperative en•teroeutaneous fistula.Br Surg,1995,82(5):638 641.
[8] 1l M atarese LE,Seidner DI,Steiger E.Growth hormone,glutamine,and modified diet for intestinal adaptation.J Am Diet Assoc,2004,104(8):1265.
【关键词】肠瘘;充分引流;营养支持;控制感染;手术治疗
The therapeutic analysis of intestinal fistula After abdominal surgery (A report of 39 cases)
WEN Zhi qiang,SONG Yue.General Surgery Dept.I,Meizhou People’s hospital,Guangdong,Meizhou 51400,China
【Abstract】 Objective To discuss the treatment of intestinal fistula after abdominal surgery.Methods From January 2004 to December 2009,39 cases with intestinal fistulas f postoperative abdominal surgery were analyzed retrospectively.Results 16 case were upper intestinal fistula and 23 cases belonged to lower intestinal fistula,18 of whom were cured by surgical treatment,21cases cured by conservative treatment.32 of them have recovered; 5 died;2 of them gave up taking treatments.Conclusion Carry out thorough drainage,control of infection,suitable support of nutrition,somatostatin and growth hormone.Whether to carry out surgical treatment or not was decided according to the time when the intestinal fistula was found,feature of the intestinal fistula,condition of the patient,effects of the conservative treatment,which can increase the recovery rate and reduce the mortality rate.
【Key words】Intestinal fistula;Thorough drainage;Support of nutrition;Control of infection;Surgical treatment
肠瘘是指肠与其他器官,或肠与腹腔、肠壁有不正常通道。多继发于腹部手术后,约占75%~85%[1],是腹部外科手术严重并发症之一,有病程长,病情复杂,恢复慢,自愈率低,病死率高等特点。回顾2004~2009年我科收治腹部手术后肠瘘的治疗分析39例,参考有关文献,总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例,女18例,年龄 17~82岁,平均 49.5岁 。原有疾病胃肠道恶性肿瘤13例,消化性溃疡8例,腹部外伤3例,回肠结核、Crohn病2例,阑尾周围脓肿3例,复发性胆石症4例,坏死性胰腺炎2例,肠系膜静脉血栓1例,粘连性肠梗阻3例。
1.2 瘘的情况 本组中肠瘘发生在手术后2~14 d,平均8 d,其中十二指肠瘘10例、胃肠吻合瘘15例、回结肠吻合口瘘3例、小肠瘘6例、阑尾残端瘘3例、十二指肠残端与胃肠吻合口多发瘘2例,高位瘘16例、小肠低位瘘14例、结、直肠瘘9例。仅2例为内瘘,其余例为外瘘。本组病例35例为单瘘,4例为多发瘘;管状瘘32例,唇状瘘7例;高流量瘘17例,低流量瘘22例。
1.3 治疗方法 确定为肠瘘后均予禁食,胃肠减压,营养支持治疗,选用抗生素控制感染,保持通畅引流,加强瘘口皮肤护理,择期手术。发现肠瘘后,21例行保守治疗,18例手术治疗,其中5例十二指肠瘘行瘘口修补术,创面用空肠浆肌层覆盖,常规行胃空肠造瘘,胆总管切开0T管引流,8例行瘘段肠管切除及肠管端端吻合,2例结直肠瘘较重者行近端肠管腹壁造口术,术后3月再行关瘘术;3例因粘连严重、无法分离肠瘘部肠袢采用肠瘘旷置术。术后有4例再发肠瘘,经引流、支持治疗后自愈1例,用纤维胆道镜引导下医用黏合胶进行堵瘘后自愈3例。
1.4 结果 住院时间16~36 d,平均26 d。21例保守治疗的患者,17例治愈,2例死亡,2例放弃治疗。手术治疗18例,15例治愈,3例死亡。死亡4例为恶性肿瘤术后发生的肠瘘患者,并发败血症或多系统器官衰竭而死亡,1例坏死性胰腺炎并发腹腔大出血死亡。1例十二指肠残端与胃肠吻合口多发瘘并发营养不良,脓毒血症死亡。治愈率82.2%,死亡率17.8%,与文献报道大致相符。
2 讨论
2.1 肠瘘病理生理学 在实施治疗之前,首先必须熟悉肠瘘的病理生理变化。以屈氏韧带100 cm的空肠处为界,近端者称高位瘘;远端者称低位瘘,肠液流出量>500 ml/24 h者,称高流量瘘,<500 ml/24 h者,称低流量瘘。成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000~10000 ml,大部分在回肠和结肠近段重行吸收,十二指肠或近端小肠瘘形成的高位肠瘘每日有大量肠液丧失,如未能得到及时补充,容易造成水和电解质紊乱、酸碱平衡失调,内稳态失衡,主要表现为等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒,周围循环衰竭,甚至低血容量休克。肠液中内含有丰富的蛋白质和大量的消化酶,大量肠液丢失可迅速导致营养状态的恶化,肠瘘多伴有感染,机体处于高代谢应激状态,体内促分解代谢激素分泌增加,蛋白质分解加剧,肌体处于负氮平衡状态,消化吸收功能障碍,容易出现营养不良,病人体质量急剧减轻,贫血、低蛋白血症,形成恶液质。因此肠瘘部位越高漏出量就越大,对机体的危害也就越严重。相比之下,低位瘘水、电解质与营养的丧失较轻,但低位瘘流出的是粪便,肠道细菌密度高,容易引起感染,开始时症状轻,病情发展后果严重。肠瘘出现时,大量的消化液流入腹腔,腐蚀腹内组织,发生糜烂、继发感染和出血。随之可发生腹腔脓肿、脓毒血症,中毒性休克和多器官功能衰竭(MODS)。
2.2 临床表现及诊断 在腹部手术后出现腹痛,畏寒、发热,腹膜炎体征,或局部红肿、疼痛,腹腔引流管或伤口有胆汁样及粪样液渗出,有直肠或膀胱刺激征,腹腔穿刺可抽出肠内容物,口服或胃管注入美蓝可出现在漏出物中。肠瘘的诊断明确后,还应反复多次经皮肤瘘口瘘道造影观察瘘道粗细及长短、瘘流量大小,行全消化道造影判断远端肠腔有无梗阻,CT或B超检查了解有无腹腔积液,脓肿形成,以估计瘘口自愈的可能性及决定或调整治疗方案。
2.3 肠瘘的治疗
2.3.1 保持引流通畅,充分引流是及必要的腹腔冲洗是治疗肠瘘的重要步骤。肠瘘发生后胃液、胆汁、胰液等大量消化液或肠内容物外漏到腹腔,会腐蚀周边组织,使瘘口难以愈合,此时保持引流通畅可以减少消化液对腹腔及皮肤的刺激,腹腔冲洗可稀释消化液和减轻局部炎症水肿,有利于瘘口周围肉芽生长修复。此外漏出液积聚还会引起腹腔感染,脓肿形成。因此保持引流通畅,充分引流非常重要。如果术中已放置引流管则要保持通畅,使漏出液及时,有效引出;如果术中未放置引流管或引流效果欠佳者可在B超或CT引导下进行置管。引流管一般放置在低位或肠瘘部位附近但不要压迫肠管,以免加重肠瘘或引发新的肠瘘。我们一般采用三套管引流,此管有侧孔多,不容堵塞,并可以更换管蕊及冲洗等优点。冲洗液一般用生理盐水,吸引中心负压压力控制在8~12 kPa[2],在冲洗过程中要仔细观察引出的量及颜色,及时清理堵塞,调整引流管与瘘口的位置及冲洗的速度和冲洗液量。瘘口皮肤周围应加强护理,并用氧化锌或磺胺嘧啶银软膏涂抹,凡士林纱条敷盖保护皮肤。
2.3.2 控制感染是治疗肠瘘的关键,25%~75%肠瘘有合并腹腔感染[3],多因早期引流不畅所致,是肠瘘最常见的并发症。国内研究报道,肠瘘因感染而死亡者占肠瘘死亡总数92%,是肠外瘘患者主要的死亡原因。当肠瘘患者出现腹痛发热等中毒症状,腹膜炎体征,血常规提示白细胞升高,B超或CT提示脓肿形成可诊断为腹腔感染。腹腔感染主要为革兰氏阴性杆菌及各类厌氧菌的混合感染,早期可根据经验用药,然后根据病原学及细菌培养结果选用合理有效的抗生素,出现脓肿者可在B超或CT定位下进行反复、多次穿剌冲洗引流。对于单室脓肿治愈率高,对于多室脓肿,经反复多部位穿刺愈率也可达65%~90%[4]脓肿穿刺引流效果欠佳者应及时手术探查引流,对范围广泛的严重腹腔感染和肠源性脓毒症,还可采用腹腔开放疗法及反复剖腹冲洗。
2.3.3 营养支持是治疗肠瘘的重要手段肠瘘患者多有贫血,低蛋白血症,内环境紊乱,腹内感染呈高代谢状态,营养消耗增加,加之早期禁食,营养不良加重。营养状态是影响感染病人预后的重要因素,有文献报道,肠瘘患者的营养不良发生率可高达55%~90%。是近半数肠瘘患者的直接死因[5]。在控制感染,输血,输蛋白及纠正电解质,酸碱平衡,维持重要器官功能,积极治疗原发病的同时给予肠瘘患者营养支持治疗非常重要。肠瘘早期一般禁食,完全胃肠外营养(TPN)不仅对机体提供营养支持,维持内环境稳定,还能使胃肠液分泌减少,促进瘘口愈合,所以完全胃肠外营养是早期治疗的主要方法,但长期TPN会导致肝功能损害,高血糖,肠道屏障功能障碍,肠道细菌失调,而肠内营养却有促进肠功能恢复、促进胃肠激素的释放、防止胃肠道粘膜萎缩、减少肠道细菌易位等优点。因此当腹部炎症局限,窦道形成,引流量减少,全身情况好转后,在继续使用PN的基础上,应加用肠内营养(EN),随着EN质和量的增加,逐渐过渡到TEN及自然饮食。同时应定期检查肝肾功能、血糖、血气、电解质及脂代谢情况,及时调整营养支持方案。
2.3.4 减少肠液分泌、促进瘘口愈合治疗肠瘘的关键因素之一是减少瘘口溢出液的量以及消化酶的浓度素[6],生长抑素及其类似物能有效减少胃肠分泌液量,同时减少瘘口周围的炎症反应,促进瘘自愈,但有报道认为生长抑素类物对瘘的自愈无明显作用[7]。肠瘘确诊后,我们常规的使用善宁或施他林,通过观察,使用生长抑素后漏出液即有明显减少,尤其是高流量瘘,效果更为明显。重组人生长激素有改善全身合成代谢促进蛋白质合成,促进肠粘膜的生长促进肉芽组织生长的作用,二者合用可促进肠瘘病变组织的修复及瘘管缩小与闭合,提高肠瘘的自愈率并缩短治疗时间[8]。
2.3.5 瘘患者经过腹腔引流、控制感染、营养支持后有30%左右的自愈率,保守治疗不能治愈的肠瘘,确定性手术是最终治疗手段。多发肠瘘、唇状肠瘘、慢性结肠瘘、远端肠道梗阻、特异性病变肿瘤放疗、炎性肠病、非晚期肠道恶性肿瘤,非手术治疗多不能自愈,应选择适当时机给予手术治疗。肠瘘的手术治疗时机的选择,目前观点不一。在传统治疗原则中,一般认为肠瘘发生后3个月可以进行确定性手术。随着现代医学的进展,治疗策略的转变。南京军区总院黎介寿院士并提出在肠瘘发生后14 d以内,腹腹粘连可以分离时,早期实施确定性手术并配合有效围手术期支持,完全可以成功治愈肠瘘的新的治疗理念,取得了很好的治疗效果。我们的做法是:对术后早期发现、瘘口较小、低流量及一般情况较好的肠瘘患者予以早期手术,如果术中与术前估计有差异,不能行确定性手术,可修补缩小瘘口,并放置引流管充分引流,择期在纤维胆道镜引导下对瘘道喷医用黏合胶进行堵瘘,对高流量瘘及保守治疗难以治愈的肠瘘,当感染得到控制、营养状况改善、瘘口溢出液减少,若无心肺肝肾功能障碍或恶性肿瘤晚期等手术禁忌证即可以进行手术,手术原则为恢复肠管连续性,尽可能切除瘘。肠瘘手术方式,因人因病而异,要根据具体情况加以运用。
参考文献
[1] GolubR,GolubRW,CantuR Jr,et al.Amultivariate analysisoffactorscontributing to leakage of intestinal anastomoses.J Am Coil Surg,1997,184(4):364 372.
[2] 黎介寿.肠外瘘.人民军医出版社,2004:87.
[3]汪建平.肠外瘘的病理生理.中国实用外科杂志,1999,19(4):196 197.
[4]Van Sonneberg E,Wittich G,Goodacre BW,et al.Percutaneous abscess drainage:Update.World J Surg,2001,25(3):362 372.
[5] 黎介寿.肠外瘘.人民军医出版社,1995:107 160.
[6] FAZIO VW,CouTso阳DEsT,STEIGERE.Factorsinfluencing the outcome of treatment of small bowelcutaneous fistulas.World J Surg,1983,7:481.
[7] Sancho JJ,DiCostan zo J,Niubiola P,et al.Randomized double•blind placebo•controlled trim of early octreotide in patiente with postoperative en•teroeutaneous fistula.Br Surg,1995,82(5):638 641.
[8] 1l M atarese LE,Seidner DI,Steiger E.Growth hormone,glutamine,and modified diet for intestinal adaptation.J Am Diet Assoc,2004,104(8):1265.