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[摘 要] 目的：探讨介入治疗与非介入手术治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床应用价值。方法：将我院2012年8月～2014年8月收治的凶险性前置胎盘患者随机分为介入组、非介入治疗（髂内动脉结扎术）组。观察两组患者手术时间、术中出血量、手术后24h内出血量、术后住院时间、子宫切除率、新生儿窒息率、产褥病率、DIC发生情况以及患者有无产后出血及人绒毛膜促性腺激素变化情况。结果：介入组术中出血量、手术后24h内出血量、手术时间、住院时间明显低于非介入组，两组比较具有统计学差异（P<0.05）；介入组的子宫切除率、产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率分别为0、2.04%、2.04%、2.04%，而非介入组的子宫切除率、产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率分别为8.16%、6.12%、8.16%、6.12%，非介入组明显高于介入组，两组子宫切除率比较差异具有统计学意义（P<0.05），在产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率上无统计学差异（P>0.05）。结论：与非介入方法相比较，介入治疗具有缩短手术时间，减少术中出血量，降低子宫切除率等优点，是一种安全、有效的手术方法。
[关键词] 介入治疗；髂内动脉结扎术；凶险性前置胎盘
中图分类号：R719.8 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）06-039-03
DOI：10.11876/mimt201506016
Chattopadhyay等最早提出凶险性前置胎盘概念，指患者既往有剖宫产史，此次妊娠是前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位者，多伴有胎盘植入 [2]。凶险性前置胎盘容易导致产后大出血、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、多器官功能衰竭等，对于产科医生来说是一个极大挑战，也是造成孕产妇死亡的关键原因[3]。凶险性前置胎盘产后出血治疗方法包括宫腔填塞纱条、B-lynch 缝合、子宫方块式缝合术、髂内动脉结扎术、宫腔填塞cook 球囊、子宫下段环形缝合术、子宫动脉结扎术等，若上述措施进行止血效果不理想，只能行子宫切除术 [4-5]。因此，早期明确凶险性前置胎盘处置并预防控制产妇出血具有重要价值。本研究在介入血管科辅助下在剖宫产术前对患者进行子宫动脉置管，术中对双侧子宫动脉进行栓塞，获得了良好治疗效果，具体结果如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
98例病例来源于我院2012年8月～2014年8月收治凶险性前置胎盘患者。经产前彩超及MRI诊断为凶险性前置胎盘，患者临床资料完整，签署知情同意书。排除标准：（1）合并有出血倾向及免疫力低下者；（2）合并有心、肝、肾、肺等基础性疾病者；（3）合并有肿瘤及精神病患者；（4）胎盘早剥者；（5）凝血功能异常者。按照随机数字表法将纳入病例分为介入组和非介入组，每组49例。两组患者在年龄、孕周、孕产次等一般资料方面不具有统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
介入组：局部麻醉，经由双侧股动脉在髂内动脉内放置深静脉导管，置管成功后，进行腰硬联合麻醉，行中心静脉置管。沿着原来瘢痕切口，进入腹部后再次评估患者病情，检查患者子宫形态、血管怒张及分布情况、子宫肌层厚度等，打开子宫下段切口，避开胎盘处，从胎盘附着部位较薄处进入子宫内，选择适当子宫切口，可纵行或横行，娩出胎儿，胎盘暂时留在体内，钳夹胎盘边缘部位，用纱条填塞子宫下段进行止血，并进行双侧子宫动脉栓塞术，完全阻塞髂内动脉血液流动，堵塞血管时间越短越好，普遍认为1h内相对较安全，仔细检查子宫肌层与胎盘附着部位关系，在尽可能不损伤脏器完整性前提下，将胎盘剥离并取出，对于术中生命体征各项指标恢复正常者、止血成功者、子宫收缩自如并恢复血供者可拔除动脉导管。。
非介入组： 行髂内动脉结扎术，待胎儿娩出后，将子宫体从盆腔中向外牵拉，充分暴露一侧髂总动脉，在髂内、外动脉分叉处以下5cm左右，将盆腹膜剪开，暴露髂内动脉，推开动脉旁输尿管，确认髂内动脉无误后，用血管钳对髂内动脉进行钳夹，采用1号Dexon线缝合。同样方法处理另一侧血管。结扎后观察15min，待出血减少后回纳子宫，清除粘连胎盘及植入胎盘，对子宫切口进行缝合。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、手术后24h内出血量、术后住院时间、子宫切除率、新生儿窒息率、产褥病率、DIC发生情况以及患者有无产后出血及人绒毛膜促性腺激素（HCG）变化情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0 软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以绝对值或构成比表示，如果计量资料呈正态分布且方差齐性则采用t检验，如果计量资料不符合正态性分布则用秩和检验，计数资料比较则采用χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期情况比较
介入组术中出血量、手术后24h内出血量、手术时间明显低于非介入组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）；介入组住院时间短于非介入组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者术后并发症情况比较
介入组子宫切除率、产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率分别为0、2.04%、2.04%、2.04%，而非介入组子宫切除率、产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率分别为8.16%、6.12%、8.16%、6.12%，非介入组明显高于介入组，两组患者在子宫切除率上差异具有统计学意义（P<0.05），在产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率上差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 随访结果
两组血HCG降至正常范围内，无产后晚期出血发生。
3 讨论
凶险性前置胎盘导致难治性产后出血、DIC、休克，是造成孕产妇死亡主要原因[6]。研究表明，凶险性前置胎盘产后出血量>2000mL者约为70%左右，而出血量超过5000mL者占20%左右[7-8]。由此可见，有效减少出血量是治疗凶险性前置胎盘关键因素。近年来介入技术在产科应用已经比较成熟，在治疗由于胎盘因素引起难治性产后出血有了广泛应用前景[9-11]。介入治疗中子宫动脉栓塞术是通过插管至髂内动脉，造影显示出血部位，在动脉内注入栓塞剂，对动脉管腔进行闭锁，从而发挥止血功效，栓剂是中效、可溶性栓塞物质，在术后半个月即可吸收完全，而且在进行栓塞后子宫内血流量及动脉压会明显降低，血压下降，血流就会变慢，有利于血栓形成；子宫供血量降低，子宫平滑肌纤维由于缺血，会引起强烈收缩，进一步减少出血[12-13]。此外，由于盆腔器官特殊功能，在双侧子宫动脉进行栓塞后，子宫体可以通过侧支循环供应血液，不会引起子宫缺血及坏死，影响产妇月经周期及再次妊娠。动脉栓塞还可以减少胎盘组织血液供应，促进滋养层细胞缺血坏死[14]。 介入治疗不良反应有因栓塞后组织缺血引起局部疼痛，坏死组织吸收时引起身体发热等，在进行对症处理后可以缓解[15]。Akar等[16]研究了射线对于孕妇卵巢功能影响，卵巢在介入治疗中所受到X线辐射剂量为17.84cGY，远远少于损伤剂量200～400cGY。大部分研究表明介入治疗对卵巢功能影响可逆、短暂、轻微。本研究结果表明，采用介入方法治疗凶险性前置胎盘患者，可以明显降低患者术中出血量、手术后24h内出血量、手术时间及住院时间，且介入组子宫切除率与非介入组相比，具有统计学差异（P<0.05）；介入组产褥病率、DIC发生率及新生儿窒息率也低于非介入组。采用介入治疗可以保留子宫，满足患者再次生育要求。患者出院时血HCG降至正常范围内，无产后晚期出血发生，表明介入治疗是一种安全、有效治疗方法。
综上所述，介入治疗具有缩短手术时间，减少术中出血量，降低子宫切除率等优点，且安全、有效。
参 考 文 献
[1] Shrivastava V，Nageotte M，Major C，et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of in-travascular balloon catheters for placenta accreta[J]. Am J Obstet Gy- necol，2007，197（ 4） ： 401-402.
[2] Ouahba J，Piketty M，Huel C，et al. Uterine compression sutures for post partum bleeding with uterine atony[J]. Br J Obstet Gynaecol，2007，114（ 5） ： 619-622.
[3] 李巨， 唐晓霞， 陈震宇， 等. 前置胎盘剖宫产术中出血的止血方法探讨[J]. 中华妇产科杂志， 2012， 47（9）： 695-696.
[4] 何凤权， 赵凤琼， 罗慧琼. 剖宫产术中宫腔填塞纱条用于妊娠并前置胎盘且胎盘部分植入患者防止产后出血的临床体会[J]. 吉林医学， 2012， 33（10）： 2117-2118.
[5] 刘雁， 郭晓玲， 曾萌， 等. 凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治研究[J]. 中华产科急救电子杂志， 2013， 2（1）： 31-33.
[6] M.D. Dilauro，S. Dason，S. Athreya. Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in women with placenta accreta： Literature review and analysis[J]. Clinical Radiology . 2012，67（6）：515-520.
[7] Silver RM， landon MB. Ronse DJ， et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries [J]. Obstet Gynecol， 2006， 107（6）： 1266-1232.
[8] Tobias Angstmann，Gregory Gard，Tim Harrington， et al. Surgical management of placenta accreta： a cohort series and suggested approach[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology . 2010，202 （1）：38-41.
[9] 马舒宁.难治性产后出血不同治疗方式对卵巢功能影响研究[J].现代仪器与医疗，2015，21（1）：90-92.
[10] Tsz Kin Lo，W. K. Yung，W. L. Lau，et al Planned conservative management of placenta accreta – experience of a regional general hospital[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine . 2013，27 （3）：291-296.
[11] 唐佳华，苏小容，洪红，等.介入治疗在中期妊娠凶险型胎盘前置状态的临床价值[J].现代妇产科进展，2013，22（3）：249-250.
[12] 罗静，吕毅，罗亚彬.剖宫产致产后出血经介入治疗失败后行子宫全切术9例报道[J].昆明医科大学学报，2013，34（11）：97-101.
[13] 陶真兰，关红琼，林志东，等.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析[J].海南医学，2014，25（13）：1991-1992，1993.
[14] M. Moore，J.P. Morales，T. Sabharwal，et al. Selective arterial embolisation： a first line measure for obstetric haemorrhage？[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia . 2008，17（1）：70-73.
[15] Stafford I，Belfort MA. Placenta accrete，increta，and per- creta： a team-based approach starts with prevention[J]. Contemp Ob / Gyn ， 2008， 53 （ 4 ）： 76 -82.
[16] Akar U，Chaves-Reyez A，Barria M，et al. Silencing of bcl-2 expression by small interfering RNA induces auto- phagic cell death in MCF-7 breast cancer cells[J]. Autophagy，2008，4（ 5） ： 669-679.
[关键词] 介入治疗；髂内动脉结扎术；凶险性前置胎盘
中图分类号：R719.8 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）06-039-03
DOI：10.11876/mimt201506016
Chattopadhyay等最早提出凶险性前置胎盘概念，指患者既往有剖宫产史，此次妊娠是前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位者，多伴有胎盘植入 [2]。凶险性前置胎盘容易导致产后大出血、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、多器官功能衰竭等，对于产科医生来说是一个极大挑战，也是造成孕产妇死亡的关键原因[3]。凶险性前置胎盘产后出血治疗方法包括宫腔填塞纱条、B-lynch 缝合、子宫方块式缝合术、髂内动脉结扎术、宫腔填塞cook 球囊、子宫下段环形缝合术、子宫动脉结扎术等，若上述措施进行止血效果不理想，只能行子宫切除术 [4-5]。因此，早期明确凶险性前置胎盘处置并预防控制产妇出血具有重要价值。本研究在介入血管科辅助下在剖宫产术前对患者进行子宫动脉置管，术中对双侧子宫动脉进行栓塞，获得了良好治疗效果，具体结果如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
98例病例来源于我院2012年8月～2014年8月收治凶险性前置胎盘患者。经产前彩超及MRI诊断为凶险性前置胎盘，患者临床资料完整，签署知情同意书。排除标准：（1）合并有出血倾向及免疫力低下者；（2）合并有心、肝、肾、肺等基础性疾病者；（3）合并有肿瘤及精神病患者；（4）胎盘早剥者；（5）凝血功能异常者。按照随机数字表法将纳入病例分为介入组和非介入组，每组49例。两组患者在年龄、孕周、孕产次等一般资料方面不具有统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
介入组：局部麻醉，经由双侧股动脉在髂内动脉内放置深静脉导管，置管成功后，进行腰硬联合麻醉，行中心静脉置管。沿着原来瘢痕切口，进入腹部后再次评估患者病情，检查患者子宫形态、血管怒张及分布情况、子宫肌层厚度等，打开子宫下段切口，避开胎盘处，从胎盘附着部位较薄处进入子宫内，选择适当子宫切口，可纵行或横行，娩出胎儿，胎盘暂时留在体内，钳夹胎盘边缘部位，用纱条填塞子宫下段进行止血，并进行双侧子宫动脉栓塞术，完全阻塞髂内动脉血液流动，堵塞血管时间越短越好，普遍认为1h内相对较安全，仔细检查子宫肌层与胎盘附着部位关系，在尽可能不损伤脏器完整性前提下，将胎盘剥离并取出，对于术中生命体征各项指标恢复正常者、止血成功者、子宫收缩自如并恢复血供者可拔除动脉导管。。
非介入组： 行髂内动脉结扎术，待胎儿娩出后，将子宫体从盆腔中向外牵拉，充分暴露一侧髂总动脉，在髂内、外动脉分叉处以下5cm左右，将盆腹膜剪开，暴露髂内动脉，推开动脉旁输尿管，确认髂内动脉无误后，用血管钳对髂内动脉进行钳夹，采用1号Dexon线缝合。同样方法处理另一侧血管。结扎后观察15min，待出血减少后回纳子宫，清除粘连胎盘及植入胎盘，对子宫切口进行缝合。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、手术后24h内出血量、术后住院时间、子宫切除率、新生儿窒息率、产褥病率、DIC发生情况以及患者有无产后出血及人绒毛膜促性腺激素（HCG）变化情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0 软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以绝对值或构成比表示，如果计量资料呈正态分布且方差齐性则采用t检验，如果计量资料不符合正态性分布则用秩和检验，计数资料比较则采用χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期情况比较
介入组术中出血量、手术后24h内出血量、手术时间明显低于非介入组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）；介入组住院时间短于非介入组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者术后并发症情况比较
介入组子宫切除率、产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率分别为0、2.04%、2.04%、2.04%，而非介入组子宫切除率、产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率分别为8.16%、6.12%、8.16%、6.12%，非介入组明显高于介入组，两组患者在子宫切除率上差异具有统计学意义（P<0.05），在产褥病率、DIC发生率、新生儿窒息率上差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 随访结果
两组血HCG降至正常范围内，无产后晚期出血发生。
3 讨论
凶险性前置胎盘导致难治性产后出血、DIC、休克，是造成孕产妇死亡主要原因[6]。研究表明，凶险性前置胎盘产后出血量>2000mL者约为70%左右，而出血量超过5000mL者占20%左右[7-8]。由此可见，有效减少出血量是治疗凶险性前置胎盘关键因素。近年来介入技术在产科应用已经比较成熟，在治疗由于胎盘因素引起难治性产后出血有了广泛应用前景[9-11]。介入治疗中子宫动脉栓塞术是通过插管至髂内动脉，造影显示出血部位，在动脉内注入栓塞剂，对动脉管腔进行闭锁，从而发挥止血功效，栓剂是中效、可溶性栓塞物质，在术后半个月即可吸收完全，而且在进行栓塞后子宫内血流量及动脉压会明显降低，血压下降，血流就会变慢，有利于血栓形成；子宫供血量降低，子宫平滑肌纤维由于缺血，会引起强烈收缩，进一步减少出血[12-13]。此外，由于盆腔器官特殊功能，在双侧子宫动脉进行栓塞后，子宫体可以通过侧支循环供应血液，不会引起子宫缺血及坏死，影响产妇月经周期及再次妊娠。动脉栓塞还可以减少胎盘组织血液供应，促进滋养层细胞缺血坏死[14]。 介入治疗不良反应有因栓塞后组织缺血引起局部疼痛，坏死组织吸收时引起身体发热等，在进行对症处理后可以缓解[15]。Akar等[16]研究了射线对于孕妇卵巢功能影响，卵巢在介入治疗中所受到X线辐射剂量为17.84cGY，远远少于损伤剂量200～400cGY。大部分研究表明介入治疗对卵巢功能影响可逆、短暂、轻微。本研究结果表明，采用介入方法治疗凶险性前置胎盘患者，可以明显降低患者术中出血量、手术后24h内出血量、手术时间及住院时间，且介入组子宫切除率与非介入组相比，具有统计学差异（P<0.05）；介入组产褥病率、DIC发生率及新生儿窒息率也低于非介入组。采用介入治疗可以保留子宫，满足患者再次生育要求。患者出院时血HCG降至正常范围内，无产后晚期出血发生，表明介入治疗是一种安全、有效治疗方法。
综上所述，介入治疗具有缩短手术时间，减少术中出血量，降低子宫切除率等优点，且安全、有效。
参 考 文 献
[1] Shrivastava V，Nageotte M，Major C，et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of in-travascular balloon catheters for placenta accreta[J]. Am J Obstet Gy- necol，2007，197（ 4） ： 401-402.
[2] Ouahba J，Piketty M，Huel C，et al. Uterine compression sutures for post partum bleeding with uterine atony[J]. Br J Obstet Gynaecol，2007，114（ 5） ： 619-622.
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[6] M.D. Dilauro，S. Dason，S. Athreya. Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in women with placenta accreta： Literature review and analysis[J]. Clinical Radiology . 2012，67（6）：515-520.
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[9] 马舒宁.难治性产后出血不同治疗方式对卵巢功能影响研究[J].现代仪器与医疗，2015，21（1）：90-92.
[10] Tsz Kin Lo，W. K. Yung，W. L. Lau，et al Planned conservative management of placenta accreta – experience of a regional general hospital[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine . 2013，27 （3）：291-296.
[11] 唐佳华，苏小容，洪红，等.介入治疗在中期妊娠凶险型胎盘前置状态的临床价值[J].现代妇产科进展，2013，22（3）：249-250.
[12] 罗静，吕毅，罗亚彬.剖宫产致产后出血经介入治疗失败后行子宫全切术9例报道[J].昆明医科大学学报，2013，34（11）：97-101.
[13] 陶真兰，关红琼，林志东，等.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析[J].海南医学，2014，25（13）：1991-1992，1993.
[14] M. Moore，J.P. Morales，T. Sabharwal，et al. Selective arterial embolisation： a first line measure for obstetric haemorrhage？[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia . 2008，17（1）：70-73.
[15] Stafford I，Belfort MA. Placenta accrete，increta，and per- creta： a team-based approach starts with prevention[J]. Contemp Ob / Gyn ， 2008， 53 （ 4 ）： 76 -82.
[16] Akar U，Chaves-Reyez A，Barria M，et al. Silencing of bcl-2 expression by small interfering RNA induces auto- phagic cell death in MCF-7 breast cancer cells[J]. Autophagy，2008，4（ 5） ： 669-679.