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随着患者对无痛医疗认知程度的提高，相关科室医师的迫切要求、无痛技术的不断完善，无痛胃肠镜术在新疆克拉玛依市中心医院麻醉和消化内科的合作下开展已5年有余，本文主要就克拉玛依市中心医院开展无痛胃肠镜过程中的经验、制定的注意事项和操作规程进行总结、阐述和介绍。
开展无痛胃肠镜的必要性
随着胃肠镜临床应用的增多，对于术中实行无痛的要求也增加，常规检查和治疗中，患者常有心理上的紧张、焦虑和恐惧感，胃肠镜检查中的恶心、屏气、内脏牵扯痛常导致躁动、心率血压升高甚至脑血管意外等严重并发症。据报道［1］，开展无痛术前遵医嘱复查胃肠镜的复查率仅43%，开展无痛术后遵医嘱复查胃肠镜的复查率达82%。而且，目前需多次行胃肠镜检查或在胃肠镜引导下治疗的人数不断增加，无痛技术就更有施行的必要。多项盲法对照研究结果表明［2～4］，在内镜检查中使用镇静剂确实可提高患者耐受性、改善患者自觉症状及降低内镜操作难度，因此可避免因患者惧怕不适反应而拒绝检查以致延误病情。而且，以往被视为禁忌的患者，在开展无痛术后，也获得了检查和治疗的机会，如精神分裂症、癫痫、高血压病患者。
无痛胃肠镜的发展及现状
1967年，Laing RR等报道在检查术前使用哌替啶镇痛，1968年，Mayes GR亦开始在检查术前使用地西泮胃肠外给药，使患者更配合检查，进入80年代，开始有大量报道介绍咪唑安定在门诊检查和治疗中的镇静作用。90年代，无痛性胃肠镜检查术开始在国外大力推广，胃肠镜检查前均常规使用镇静、麻醉药，并有相当多的研究致力于完善用药的问题。目前，无痛胃肠镜可大致分为两种。即清醒镇静术和无痛术，清醒镇静术的麻醉药物大多使用咪唑安定、芬太尼；无痛术的麻醉药物大多使用异丙酚、芬太尼，也可选用N2O、氯胺酮、依托咪酯、羟基丁酸钠等药物。国内大多是由专职麻醉医师承担此项技术。无痛技术自问世以来，就得到了患者的欢迎，目前正处于不断推广之中。
无痛胃肠镜检查的禁忌证和适应证
首先，应该确定的是患者没有门诊手术的禁忌证，2003年10月的美国第54届ASA年会上提出下列患者不适合門诊手术［5］，即全身情况不稳定的ASA Ⅲ～Ⅳ级患者、服用MAO抑制剂的患者、复杂的病理性肥胖/复杂的睡眠性呼吸暂停患者、恶性高热患者、急性吸毒患者、急性上呼吸道感染患者、有社会心理问题的患者。在排除上述患者之后，无痛胃肠镜检查术还有其特异的禁忌证。
无痛胃肠镜检查术的禁忌证：①主动脉瘤患者，尤其是与食管粘连或压迫食管者。②胃潴留者。③急性上消化道大出血者。④凝血障碍易发生胃肠道出血者。⑤急腹症疑有肠穿孔者。⑥孕妇及哺乳期妇女。⑦动过缓者应慎重。⑧过敏体质者。适应证即在排除上述禁忌证后，患者愿意行无痛胃肠镜术者。
无痛胃肠镜检查术的操作规程
为保证检查术的安全实施，对无痛检查术制订了操作常规：①询问患者是否已遵守术前准备的要求，是否已熟知术后注意事项的要求。②对患者的一般状况进行评估（是否有消瘦、低血糖、脱水貌，是否正处于上呼吸道感染期或恢复期，ASA分级，心功能评级，心肺听诊）。③询问患者病史（是否有心、脑、肺、肝、肾、胃肠道、上呼吸道、鼾症、精神疾病史，是否有药物、食品过敏史），用药史（包括西药、草药及是否有吸毒史）。④综合上述1～3项的评估结果，决定患者是否适宜行无痛检查术，如不适宜，建议患者行普通检查术。⑤术前谈话，消除患者的紧张情绪。⑥在确保应急设备、供氧设备、吸引器、静脉穿刺设备、抢救设备完善可用的前提下开始操作。⑦掌握药物的不良反应、用药方法。能迅速、正确处理术中可能发生的严重并发症。⑧有1名有临床麻醉经验的助手协助，并确认其正确及时地执行所下医嘱。⑨术中记录监测参数：患者神志情况、肺通气状况、血氧饱和度、心率及血压，强调记录的几个阶段-用药前、用药后、操作时、苏醒时。⑩常规吸氧直至患者苏醒。维持静脉通道，直至患者已安全完成手术并且无心肺并发症。合理使用术后止痛药，解除术后急性疼痛。如出现意外情况，及时向上级医师汇报并开展抢救工作。术后苏醒护理区有专人看护患者。嘱患者在征得麻醉科医师同意后方可离院。
在严格遵守操作常规的同时，麻醉实施医师还应恪守门诊麻醉的安全标准，即确认内镜室内环境符合安全实施麻醉的9个必要条件［6］：连接良好的氧气瓶和输氧管路；吸引器处于备用状态；麻醉机和配件处于正常状态；足够的电源插座；足够的照明设备；能够迅速接近患者；带除颤器的急救推车；麻醉实施医师为麻醉专业主治医师；双向求助呼叫系统。
术前准备
在患者预约无痛术时须将术前注意事项告知患者：①术前禁饮禁食8小时。②术前注意预防呼吸道感染。③术前请除下假牙，女士请不要化妆。④检查需有成年亲友陪同。⑤其他准备事宜请遵术前医嘱。
需要特别提醒患者的是注意事项的第一条。对于长期服用某些药物的患者，手术当天早晨必须服用的药物包括［7］：血管紧张素转化酶抑制剂、作用于中枢的抗高血压药、β-受体阻滞剂、β-受体激动剂、抗惊厥药、H2受体阻滞剂、皮质激素、氨茶碱、和其他心血管药物如抗心绞痛药和抗心率失常药，在术前1～2小时，用少量清水送服。
无痛技术的实施
现代麻醉学等书中对无痛术中的用药步骤、方法、并发症的处理有详细描述，对于麻醉药物异丙酚、咪唑安定、芬太尼等的使用大家也必不陌生，本文的宗旨重在与读者交流我院的经验、心得，对于上述问题就不再赘述，下面就无痛技术的定义、常用的药物配伍和目前有争议的几个问题展开讨论。
首先明确清醒镇静术的定义：即静脉注射麻醉药物轻度抑制中枢神经系统（以Rammsey镇静评分为标准，达到2～3分为合适），以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，能与医师交流，并配合医嘱完成检查或手术，术后大多对操作过程仅有模糊的记忆［8］，此即清醒镇静术。在欧美国家，大部分患者在内镜检查时接受清醒镇静，此种方式主要用于体质较差、估计难以奈受深麻醉的患者。我们常用的药物配伍是咪唑安定+芬太尼。 无痛术（或称舒适术）即：静脉注射麻醉药物使患者的意识完全消失，患者对检查过程无记忆，醒来感觉舒适地睡了一觉。此种方式主要用于体质较好的患者。常用的药物配伍是异丙酚+芬太尼，视患者体质和检查时间的长短决定用或不用咪唑安定。
在无痛胃镜检查中是不复合表麻的，因为虽然复合表麻可以大大减少静脉麻醉药的用量，而且使屏气、呛咳、恶心等并发症的发生率下降，但因使用表麻使患者在苏醒后留有咽部异物感，不能尽快进食从而影响患者的满意度，同时，咽部反射在表麻后完全消失也增加了围检查期胃内容物误吸的几率，因而，倾向于不用表麻。
对于在无痛胃镜检查中是否给予咪唑安定尚存在争议，主张给予咪唑安定的论据是其与异丙酚产生协同作用，使用小剂量咪唑安定并不延长异丙酚的苏醒时间，但可使异丙酚的用量大大减少，从而缩短了苏醒时间，减少了异丙酚大剂量使用所带来的不良反应，如：循环不稳定、术后恶心呕吐发生率升高等。经验表明，在耗时较长的结肠镜检中适宜使用咪唑安定，但在操作时间短暂的胃镜检查中不宜使用咪唑安定，因咪唑安定的作用时间长达1.5～2小时，虽为小剂量使用，苏醒时间也并不明显延长，但术后残留的昏眠、迷惑、认知能力损害使患者离院时间明显延长，影响患者及其家属对无痛术的总体评价，同时，增加了离院后并发症的发生率。
围检查期，在严格遵守操作规程的基础上，要特别提醒的是：①重视患者临术前的状态，注意经术前灌肠治疗、禁饮食后的生理变化。②异丙酚用量有很大的个体差异。③不能忽视咪唑安定对术后医嘱的遗忘作用。因咪唑安定的遗忘作用的消失迟于其镇静作用的消失，故须书写术后医嘱或告知能承担责任的成年陪同人员是非常必要的。④尽量不使用麻醉拮抗剂，如使用，要警惕再抑制的发生。
离院标准和术后注意事项
大部分患者在无痛术结束后立即清醒，但部分患者苏醒后仍有困倦、头晕感、步态不稳，生命体征不能立即恢复至术前水平，应将之置于观察室由专人观察至少30分钟，并达到以下标准方可离院。
离院标准：①血压、脉搏、血氧饱和度恢复至术前或接近术前水平。②清醒如常，能正确应答。③步态稳健、能独立行走。④可进食液体食物，无恶心呕吐。⑤无术后疼痛或疼痛得到有效缓解。
在患者离院前，向患者及其陪护人再次交待术后注意事项，并将注意事项写出书面医嘱。
术后注意事项：①术后3小时内需有人陪护。②术后24小时内禁食辛辣食物，12小时内不得饮酒。③术后24小时内不得驾驶机动车辆、进行机械操作和从事高空作业，以防意外。④术后24小时内最好不要做需要精算和逻辑分析的工作。⑤如有问题，请及时联系。
综上所述，根据经验和相关资料、报道，无痛胃肠镜检查术能减少患者的焦虑及恐惧和内镜操作中患者的不适和痛苦，但又存在检查费用增加（研究表明，使用无痛技术使患者费用增加40%）、检查时间延长和可能出现血氧饱和度下降及嗜睡等并发症的缺点，各单位应根据自己的实际情况予以开展。本文就克拉玛依市中心医院无痛胃肠镜检查术开展以来所积累的经验和我们制定的一系列规程、标准做一介绍，希望能对本文的读者有所裨益，如果能为无痛事业的发展有一点点贡献，那就是作者莫大的欣慰了。
参考文献
1 姜希望，欧阳文，主编.无痛性消化道内镜术［M］.长沙：中南大学出版社，2002：12.
2 徐灿霞，唐五良，姜希望，等.胃镜检查前联合应用镇静镇痛药物的研究［Ｊ］.中国内镜杂志，2000，6：10-12.
3 Campor，Brullet F，Monserrat A，et al.Factors related to the preference for conscious sedation in upper gastrointestinal endoscopy［Ｊ］.Gastroen- terology，1998，110（4）：8.
4 徐萍，何紹民，黄重发，等.异丙酚在内镜治疗术中的应用［Ｊ］.中华消化内镜杂志，2000，17：357-358.
5 Jeffrey Apfelbaum，M.D.Current Controversies in adult outpatient anaesthesia［Ｊ］.54th Annual refresher course lectures，clinical updates and basic science reviews，2003：150.6 Manninen PH：Anaesthesia outside the operating room［Ｊ］.Can J Anaesth，2001，38：126-129.
7 James Duke，Lora Manning.Anaesthesia outside the operating room［Ｊ］.Anaesthesia Secret，1999：628.
8 Clark BA.A new approach to assessment and documentation of conscious sedation during endoscopic examinations［Ｊ］.Gastroenterol Nurs，1998，21：59-63.
开展无痛胃肠镜的必要性
随着胃肠镜临床应用的增多，对于术中实行无痛的要求也增加，常规检查和治疗中，患者常有心理上的紧张、焦虑和恐惧感，胃肠镜检查中的恶心、屏气、内脏牵扯痛常导致躁动、心率血压升高甚至脑血管意外等严重并发症。据报道［1］，开展无痛术前遵医嘱复查胃肠镜的复查率仅43%，开展无痛术后遵医嘱复查胃肠镜的复查率达82%。而且，目前需多次行胃肠镜检查或在胃肠镜引导下治疗的人数不断增加，无痛技术就更有施行的必要。多项盲法对照研究结果表明［2～4］，在内镜检查中使用镇静剂确实可提高患者耐受性、改善患者自觉症状及降低内镜操作难度，因此可避免因患者惧怕不适反应而拒绝检查以致延误病情。而且，以往被视为禁忌的患者，在开展无痛术后，也获得了检查和治疗的机会，如精神分裂症、癫痫、高血压病患者。
无痛胃肠镜的发展及现状
1967年，Laing RR等报道在检查术前使用哌替啶镇痛，1968年，Mayes GR亦开始在检查术前使用地西泮胃肠外给药，使患者更配合检查，进入80年代，开始有大量报道介绍咪唑安定在门诊检查和治疗中的镇静作用。90年代，无痛性胃肠镜检查术开始在国外大力推广，胃肠镜检查前均常规使用镇静、麻醉药，并有相当多的研究致力于完善用药的问题。目前，无痛胃肠镜可大致分为两种。即清醒镇静术和无痛术，清醒镇静术的麻醉药物大多使用咪唑安定、芬太尼；无痛术的麻醉药物大多使用异丙酚、芬太尼，也可选用N2O、氯胺酮、依托咪酯、羟基丁酸钠等药物。国内大多是由专职麻醉医师承担此项技术。无痛技术自问世以来，就得到了患者的欢迎，目前正处于不断推广之中。
无痛胃肠镜检查的禁忌证和适应证
首先，应该确定的是患者没有门诊手术的禁忌证，2003年10月的美国第54届ASA年会上提出下列患者不适合門诊手术［5］，即全身情况不稳定的ASA Ⅲ～Ⅳ级患者、服用MAO抑制剂的患者、复杂的病理性肥胖/复杂的睡眠性呼吸暂停患者、恶性高热患者、急性吸毒患者、急性上呼吸道感染患者、有社会心理问题的患者。在排除上述患者之后，无痛胃肠镜检查术还有其特异的禁忌证。
无痛胃肠镜检查术的禁忌证：①主动脉瘤患者，尤其是与食管粘连或压迫食管者。②胃潴留者。③急性上消化道大出血者。④凝血障碍易发生胃肠道出血者。⑤急腹症疑有肠穿孔者。⑥孕妇及哺乳期妇女。⑦动过缓者应慎重。⑧过敏体质者。适应证即在排除上述禁忌证后，患者愿意行无痛胃肠镜术者。
无痛胃肠镜检查术的操作规程
为保证检查术的安全实施，对无痛检查术制订了操作常规：①询问患者是否已遵守术前准备的要求，是否已熟知术后注意事项的要求。②对患者的一般状况进行评估（是否有消瘦、低血糖、脱水貌，是否正处于上呼吸道感染期或恢复期，ASA分级，心功能评级，心肺听诊）。③询问患者病史（是否有心、脑、肺、肝、肾、胃肠道、上呼吸道、鼾症、精神疾病史，是否有药物、食品过敏史），用药史（包括西药、草药及是否有吸毒史）。④综合上述1～3项的评估结果，决定患者是否适宜行无痛检查术，如不适宜，建议患者行普通检查术。⑤术前谈话，消除患者的紧张情绪。⑥在确保应急设备、供氧设备、吸引器、静脉穿刺设备、抢救设备完善可用的前提下开始操作。⑦掌握药物的不良反应、用药方法。能迅速、正确处理术中可能发生的严重并发症。⑧有1名有临床麻醉经验的助手协助，并确认其正确及时地执行所下医嘱。⑨术中记录监测参数：患者神志情况、肺通气状况、血氧饱和度、心率及血压，强调记录的几个阶段-用药前、用药后、操作时、苏醒时。⑩常规吸氧直至患者苏醒。维持静脉通道，直至患者已安全完成手术并且无心肺并发症。合理使用术后止痛药，解除术后急性疼痛。如出现意外情况，及时向上级医师汇报并开展抢救工作。术后苏醒护理区有专人看护患者。嘱患者在征得麻醉科医师同意后方可离院。
在严格遵守操作常规的同时，麻醉实施医师还应恪守门诊麻醉的安全标准，即确认内镜室内环境符合安全实施麻醉的9个必要条件［6］：连接良好的氧气瓶和输氧管路；吸引器处于备用状态；麻醉机和配件处于正常状态；足够的电源插座；足够的照明设备；能够迅速接近患者；带除颤器的急救推车；麻醉实施医师为麻醉专业主治医师；双向求助呼叫系统。
术前准备
在患者预约无痛术时须将术前注意事项告知患者：①术前禁饮禁食8小时。②术前注意预防呼吸道感染。③术前请除下假牙，女士请不要化妆。④检查需有成年亲友陪同。⑤其他准备事宜请遵术前医嘱。
需要特别提醒患者的是注意事项的第一条。对于长期服用某些药物的患者，手术当天早晨必须服用的药物包括［7］：血管紧张素转化酶抑制剂、作用于中枢的抗高血压药、β-受体阻滞剂、β-受体激动剂、抗惊厥药、H2受体阻滞剂、皮质激素、氨茶碱、和其他心血管药物如抗心绞痛药和抗心率失常药，在术前1～2小时，用少量清水送服。
无痛技术的实施
现代麻醉学等书中对无痛术中的用药步骤、方法、并发症的处理有详细描述，对于麻醉药物异丙酚、咪唑安定、芬太尼等的使用大家也必不陌生，本文的宗旨重在与读者交流我院的经验、心得，对于上述问题就不再赘述，下面就无痛技术的定义、常用的药物配伍和目前有争议的几个问题展开讨论。
首先明确清醒镇静术的定义：即静脉注射麻醉药物轻度抑制中枢神经系统（以Rammsey镇静评分为标准，达到2～3分为合适），以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，能与医师交流，并配合医嘱完成检查或手术，术后大多对操作过程仅有模糊的记忆［8］，此即清醒镇静术。在欧美国家，大部分患者在内镜检查时接受清醒镇静，此种方式主要用于体质较差、估计难以奈受深麻醉的患者。我们常用的药物配伍是咪唑安定+芬太尼。 无痛术（或称舒适术）即：静脉注射麻醉药物使患者的意识完全消失，患者对检查过程无记忆，醒来感觉舒适地睡了一觉。此种方式主要用于体质较好的患者。常用的药物配伍是异丙酚+芬太尼，视患者体质和检查时间的长短决定用或不用咪唑安定。
在无痛胃镜检查中是不复合表麻的，因为虽然复合表麻可以大大减少静脉麻醉药的用量，而且使屏气、呛咳、恶心等并发症的发生率下降，但因使用表麻使患者在苏醒后留有咽部异物感，不能尽快进食从而影响患者的满意度，同时，咽部反射在表麻后完全消失也增加了围检查期胃内容物误吸的几率，因而，倾向于不用表麻。
对于在无痛胃镜检查中是否给予咪唑安定尚存在争议，主张给予咪唑安定的论据是其与异丙酚产生协同作用，使用小剂量咪唑安定并不延长异丙酚的苏醒时间，但可使异丙酚的用量大大减少，从而缩短了苏醒时间，减少了异丙酚大剂量使用所带来的不良反应，如：循环不稳定、术后恶心呕吐发生率升高等。经验表明，在耗时较长的结肠镜检中适宜使用咪唑安定，但在操作时间短暂的胃镜检查中不宜使用咪唑安定，因咪唑安定的作用时间长达1.5～2小时，虽为小剂量使用，苏醒时间也并不明显延长，但术后残留的昏眠、迷惑、认知能力损害使患者离院时间明显延长，影响患者及其家属对无痛术的总体评价，同时，增加了离院后并发症的发生率。
围检查期，在严格遵守操作规程的基础上，要特别提醒的是：①重视患者临术前的状态，注意经术前灌肠治疗、禁饮食后的生理变化。②异丙酚用量有很大的个体差异。③不能忽视咪唑安定对术后医嘱的遗忘作用。因咪唑安定的遗忘作用的消失迟于其镇静作用的消失，故须书写术后医嘱或告知能承担责任的成年陪同人员是非常必要的。④尽量不使用麻醉拮抗剂，如使用，要警惕再抑制的发生。
离院标准和术后注意事项
大部分患者在无痛术结束后立即清醒，但部分患者苏醒后仍有困倦、头晕感、步态不稳，生命体征不能立即恢复至术前水平，应将之置于观察室由专人观察至少30分钟，并达到以下标准方可离院。
离院标准：①血压、脉搏、血氧饱和度恢复至术前或接近术前水平。②清醒如常，能正确应答。③步态稳健、能独立行走。④可进食液体食物，无恶心呕吐。⑤无术后疼痛或疼痛得到有效缓解。
在患者离院前，向患者及其陪护人再次交待术后注意事项，并将注意事项写出书面医嘱。
术后注意事项：①术后3小时内需有人陪护。②术后24小时内禁食辛辣食物，12小时内不得饮酒。③术后24小时内不得驾驶机动车辆、进行机械操作和从事高空作业，以防意外。④术后24小时内最好不要做需要精算和逻辑分析的工作。⑤如有问题，请及时联系。
综上所述，根据经验和相关资料、报道，无痛胃肠镜检查术能减少患者的焦虑及恐惧和内镜操作中患者的不适和痛苦，但又存在检查费用增加（研究表明，使用无痛技术使患者费用增加40%）、检查时间延长和可能出现血氧饱和度下降及嗜睡等并发症的缺点，各单位应根据自己的实际情况予以开展。本文就克拉玛依市中心医院无痛胃肠镜检查术开展以来所积累的经验和我们制定的一系列规程、标准做一介绍，希望能对本文的读者有所裨益，如果能为无痛事业的发展有一点点贡献，那就是作者莫大的欣慰了。
参考文献
1 姜希望，欧阳文，主编.无痛性消化道内镜术［M］.长沙：中南大学出版社，2002：12.
2 徐灿霞，唐五良，姜希望，等.胃镜检查前联合应用镇静镇痛药物的研究［Ｊ］.中国内镜杂志，2000，6：10-12.
3 Campor，Brullet F，Monserrat A，et al.Factors related to the preference for conscious sedation in upper gastrointestinal endoscopy［Ｊ］.Gastroen- terology，1998，110（4）：8.
4 徐萍，何紹民，黄重发，等.异丙酚在内镜治疗术中的应用［Ｊ］.中华消化内镜杂志，2000，17：357-358.
5 Jeffrey Apfelbaum，M.D.Current Controversies in adult outpatient anaesthesia［Ｊ］.54th Annual refresher course lectures，clinical updates and basic science reviews，2003：150.6 Manninen PH：Anaesthesia outside the operating room［Ｊ］.Can J Anaesth，2001，38：126-129.
7 James Duke，Lora Manning.Anaesthesia outside the operating room［Ｊ］.Anaesthesia Secret，1999：628.
8 Clark BA.A new approach to assessment and documentation of conscious sedation during endoscopic examinations［Ｊ］.Gastroenterol Nurs，1998，21：59-63.