论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨腹腔镜术后发生低钠血症的观察及护理措施。方法 回顾分析37例腹腔镜术后低钠血症患者的临床资料。结果 本组患者发生低钠血症主要原因为钠摄入不足与排出过多、腹腔镜手术腹膜对CO2吸收影响，通过及时静脉补钠和口服预防补钠，患者好转出院。结论 重视低钠血症的预防与纠正，可有效促进患者的康复，避免不良后果的发生。
【关键词】 腹腔镜手术；低钠血症；护理
低钠血症是指血清钠浓度<135mmo/L，可伴或不伴有细胞外液容量的改变，是临床上较常见的电解质紊乱。2012年本科收治的腹腔镜术后合并低钠血症患者37例，现对其致病因素及护理对策进行探讨分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院妇科2012年12行腹腔镜术后出现不同程度低钠血症患者37例，年龄21-60岁，平均36.4岁。宫外孕手术11例，子宫肌瘤剔除术9例，畸胎瘤11例，卵巢囊肿6例。手术时间1.5h-2.5h。临床表现患者均有消化道症状及不同程度的精神症状，其中精神萎靡、意识淡漠、厌食、纳差、恶心、呕吐37例；头晕、头痛、烦躁16例，嗜睡15例，抽搐3例。
1.2 低钠程度判断标准 重度：血清钠<120 mmol/L；中度：血清钠120-129mmol/L；轻度：血清钠130-135 mmol/L。
1.3 结果 本组患者术后出现重度低钠血症5例，中度17例，轻度15例。本组37例患者除术后常规治疗外，积极寻找并治疗发生低钠血症的原因，通过饮食、口服和静脉补钠等治疗和护理后，2天内血清钠恢复正常23 例，3天血清钠恢复正常9例，4-5天血清钠恢复正常5例，临床症状均逐渐消失。
2 观察与护理
2.1 病情观察 术后严密监测血钠变化，常规术前术后监测电解质，动态了解血钠变化，及时、动态、准确地评估和获得患者的生化指标对于预防不良反应的发生有积极作用。低钠血症的临床表现严重程度取决于血[Na+]和血钠下降的速率。护士观察患者出现精神状态淡漠、食欲差时，首先根据经验或循证，与医师协商，监测血电解质，如果是低钠引起的，则补充10%氯化钠注射液，反之，对患者进行心理支持和疏导，解除患者的顾虑。监护护士必须掌握补钠的方法，根据化验结果，按公式补钠量=（血清钠正常值-测得值）×体重（kg）×0.6（女性为0.5），再按17mmol钠相当于1g氯化钠计算换算成盐水量。正确执行医嘱补钠。
2.2 严密监测出入量及尿比重 准确记录4h尿量。24h尿量>40000ml或者连续2h尿量>200ml考虑为尿崩，及时报告医生处理，监测尿比重，通过尿量和尿比重的变化可直接了解尿崩的发生和严重程度，同时尿量也是了解水的丢失量和确定补液量的可靠指标[1]，当血清钠在48h内迅速降低至120mmol/L以下会发生严重急性低钠血症，由于脑部稳态机制不能迅速适应这一急剧变化，因此，严重急性低钠血症如果不治疗，就会导致脑水肿，造成不可逆的神经系统损害，呼吸停止、脑疝，甚至死亡
2.3 观察生命体征 每小时监测患者血压、脉搏、呼吸和中心静脉压，观察意识、瞳孔变化。意识和精神状态的改变常常和血钠水平呈平行关系，待低血钠纠正后，意识状态可随之好转。如发现患者淡漠、恶心、呕吐、血压下降等疑为低钠血症，应及时报告医生，早期重视，早期判断，早期治疗。
2.4 静脉补钠 补钠时注意单位时间内输人含钠液不可过快过多，过快地纠正低钠血症可以导致渗透性脱髓鞘病变及严重永久性神经缺损[2]，而年老体弱、心肺功能不全者还可能导致急性肺水肿的发生。患者表现为恶心、精神症状、嗜睡、抽搐甚至昏迷，应立即测定血钠、血氯，同时测定尿钠、血细胞比容、中心静脉压。当血钠<120mmol/L，血氯<94mmol/L，诊断为低钠血症。给予10%氯化钠溶液静脉输注。钠的补给量按公式计算，同时注意补充速度，一般以每小时0.5mmol/L的速度将血钠提升到130mmol/L，其中第1个24h血钠提升不超过12mmol/L，第1个48h不超过25mmol/L[3]。同时早晚各1次抽血查血电解质，连续3d-4d正常后可改为每日晨抽血1次，直到血钠、血氯正常后停止该项检查。限制等渗液体和饮水，同时给予少量脱水药（呋塞米20mg/d），静脉输注以减少细胞外液量，减轻脑水肿，还可输新鲜血浆和复方氨基酸以支持。补钠过程中应动态监测血清钠、尿钠的变化，依据测得值调整高渗盐水用量。补钠时不应使血钠升高太快，而加重脑水肿。补液过程中，应经常巡视，确保针头在血管内，防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死[4]。
2.5 低钠性脑水肿患者的护理 当血清钠在48h内迅速降低至120mmol/L以下就会发生严重急性低钠血症，由于脑部稳态机制不能迅速适应这一急剧变化，因此，严重急性低钠血症如果不治疗，就会导致脑水肿，造成不可逆的神经系统损害，呼吸停止、脑疝，甚至死亡。严重低钠血症血清钠<120mmol/L患者病死率可能超过50%I11。
2.5.1 备好急救物品 备好急救车，吸痰器，开口器等。低钠性脑水肿患者会突然出现抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、喷射状呕吐，应立即取侧卧位，置开口器或压舌板于臼齿之间以防咬伤舌头，清出口鼻分泌物，防止窒息。床旁加护栏专人看护，防止抽搐时摔伤。
2.5.2 高热的护理 严重急性低钠血症患者抽搐后常伴有高热。可能与脑水肿导致颅内压增高及考虑有伤口、肺部或泌尿系统感染有关。通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并注意降温速度不宜过快，以每小时降低2℃左右为宜；冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无冻伤发生。
2.5.3 基础护理 患者绝对卧床，做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及 尿管护理，保持营养均衡。口腔内分泌物也不能自行排出体外。如不经常帮助患者清理口腔可致口腔感染，应早晚1次帮助护理口腔，如出现口唇干裂者可涂少许石蜡油。同时患者不可下床自行大小便，可留置导尿，应注意清洗会阴部，以防感染，保持床单位平整干燥等，增加患者的舒適感。
3 讨 论
3.1 腹腔镜手术后出现低钠血症的原因主要为钠摄入不足，腹腔镜手术前禁食8-12h，术后禁食6-8h；术前口服50%甘露醇经口灌肠，患者排稀烂水样便有时达10多次。全麻术后恶心、呕吐发生率高达45-83%，钠排出过多；腹腔镜手术腹膜对CO2的吸收也对酸碱平衡有影响。故手术后应尽早补充含盐饮食，根据电解质化验结果及时补充钠盐。
3.2 发生低钠血症时，患者会出现不同程度的精神状态变化、消化道症状和循环系统症状，与原发症并存互扰，极易被掩盖和混淆。本组病例有3例出现嗜睡，精神萎靡，神情淡漠。由于起初未引起重视，将嗜睡误认为是手术后麻醉引起，而15例有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状的低钠血症也以为是腹腔镜手术后常见并发症。故医护人员对钠离子异常所致不良影响有充分认识和重视，当发现并发低钠血症的表现时应严密监测血钠水平，积极寻找致病因素、去除低钠血症的原因，早期给予护理干预，限制入水量、及时补充钠盐、注意合理的摄钠饮食。
参考文献
[1] 曹松梅.重症颅脑损伤和垂体瘤术后低钠血症的观察及护理[J].江苏大学学报，2003，13（3）：282.
[2] 赵战云.低钠血症的病理生理及治疗[J].医学综述，2008，14（2）：249-251.
[3] 漆松涛.颅咽管瘤全切除术后钠代谢紊乱及处理[J].中国临床神经外科杂志，2004，（3）：173-175.
[4] 邵子静.鞍区肿瘤术后并发尿崩症与脑性盐耗综合征的观察与护理[J].现代实用医学，2004，16（2）：109.
【关键词】 腹腔镜手术；低钠血症；护理
低钠血症是指血清钠浓度<135mmo/L，可伴或不伴有细胞外液容量的改变，是临床上较常见的电解质紊乱。2012年本科收治的腹腔镜术后合并低钠血症患者37例，现对其致病因素及护理对策进行探讨分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院妇科2012年12行腹腔镜术后出现不同程度低钠血症患者37例，年龄21-60岁，平均36.4岁。宫外孕手术11例，子宫肌瘤剔除术9例，畸胎瘤11例，卵巢囊肿6例。手术时间1.5h-2.5h。临床表现患者均有消化道症状及不同程度的精神症状，其中精神萎靡、意识淡漠、厌食、纳差、恶心、呕吐37例；头晕、头痛、烦躁16例，嗜睡15例，抽搐3例。
1.2 低钠程度判断标准 重度：血清钠<120 mmol/L；中度：血清钠120-129mmol/L；轻度：血清钠130-135 mmol/L。
1.3 结果 本组患者术后出现重度低钠血症5例，中度17例，轻度15例。本组37例患者除术后常规治疗外，积极寻找并治疗发生低钠血症的原因，通过饮食、口服和静脉补钠等治疗和护理后，2天内血清钠恢复正常23 例，3天血清钠恢复正常9例，4-5天血清钠恢复正常5例，临床症状均逐渐消失。
2 观察与护理
2.1 病情观察 术后严密监测血钠变化，常规术前术后监测电解质，动态了解血钠变化，及时、动态、准确地评估和获得患者的生化指标对于预防不良反应的发生有积极作用。低钠血症的临床表现严重程度取决于血[Na+]和血钠下降的速率。护士观察患者出现精神状态淡漠、食欲差时，首先根据经验或循证，与医师协商，监测血电解质，如果是低钠引起的，则补充10%氯化钠注射液，反之，对患者进行心理支持和疏导，解除患者的顾虑。监护护士必须掌握补钠的方法，根据化验结果，按公式补钠量=（血清钠正常值-测得值）×体重（kg）×0.6（女性为0.5），再按17mmol钠相当于1g氯化钠计算换算成盐水量。正确执行医嘱补钠。
2.2 严密监测出入量及尿比重 准确记录4h尿量。24h尿量>40000ml或者连续2h尿量>200ml考虑为尿崩，及时报告医生处理，监测尿比重，通过尿量和尿比重的变化可直接了解尿崩的发生和严重程度，同时尿量也是了解水的丢失量和确定补液量的可靠指标[1]，当血清钠在48h内迅速降低至120mmol/L以下会发生严重急性低钠血症，由于脑部稳态机制不能迅速适应这一急剧变化，因此，严重急性低钠血症如果不治疗，就会导致脑水肿，造成不可逆的神经系统损害，呼吸停止、脑疝，甚至死亡
2.3 观察生命体征 每小时监测患者血压、脉搏、呼吸和中心静脉压，观察意识、瞳孔变化。意识和精神状态的改变常常和血钠水平呈平行关系，待低血钠纠正后，意识状态可随之好转。如发现患者淡漠、恶心、呕吐、血压下降等疑为低钠血症，应及时报告医生，早期重视，早期判断，早期治疗。
2.4 静脉补钠 补钠时注意单位时间内输人含钠液不可过快过多，过快地纠正低钠血症可以导致渗透性脱髓鞘病变及严重永久性神经缺损[2]，而年老体弱、心肺功能不全者还可能导致急性肺水肿的发生。患者表现为恶心、精神症状、嗜睡、抽搐甚至昏迷，应立即测定血钠、血氯，同时测定尿钠、血细胞比容、中心静脉压。当血钠<120mmol/L，血氯<94mmol/L，诊断为低钠血症。给予10%氯化钠溶液静脉输注。钠的补给量按公式计算，同时注意补充速度，一般以每小时0.5mmol/L的速度将血钠提升到130mmol/L，其中第1个24h血钠提升不超过12mmol/L，第1个48h不超过25mmol/L[3]。同时早晚各1次抽血查血电解质，连续3d-4d正常后可改为每日晨抽血1次，直到血钠、血氯正常后停止该项检查。限制等渗液体和饮水，同时给予少量脱水药（呋塞米20mg/d），静脉输注以减少细胞外液量，减轻脑水肿，还可输新鲜血浆和复方氨基酸以支持。补钠过程中应动态监测血清钠、尿钠的变化，依据测得值调整高渗盐水用量。补钠时不应使血钠升高太快，而加重脑水肿。补液过程中，应经常巡视，确保针头在血管内，防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死[4]。
2.5 低钠性脑水肿患者的护理 当血清钠在48h内迅速降低至120mmol/L以下就会发生严重急性低钠血症，由于脑部稳态机制不能迅速适应这一急剧变化，因此，严重急性低钠血症如果不治疗，就会导致脑水肿，造成不可逆的神经系统损害，呼吸停止、脑疝，甚至死亡。严重低钠血症血清钠<120mmol/L患者病死率可能超过50%I11。
2.5.1 备好急救物品 备好急救车，吸痰器，开口器等。低钠性脑水肿患者会突然出现抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、喷射状呕吐，应立即取侧卧位，置开口器或压舌板于臼齿之间以防咬伤舌头，清出口鼻分泌物，防止窒息。床旁加护栏专人看护，防止抽搐时摔伤。
2.5.2 高热的护理 严重急性低钠血症患者抽搐后常伴有高热。可能与脑水肿导致颅内压增高及考虑有伤口、肺部或泌尿系统感染有关。通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并注意降温速度不宜过快，以每小时降低2℃左右为宜；冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无冻伤发生。
2.5.3 基础护理 患者绝对卧床，做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及 尿管护理，保持营养均衡。口腔内分泌物也不能自行排出体外。如不经常帮助患者清理口腔可致口腔感染，应早晚1次帮助护理口腔，如出现口唇干裂者可涂少许石蜡油。同时患者不可下床自行大小便，可留置导尿，应注意清洗会阴部，以防感染，保持床单位平整干燥等，增加患者的舒適感。
3 讨 论
3.1 腹腔镜手术后出现低钠血症的原因主要为钠摄入不足，腹腔镜手术前禁食8-12h，术后禁食6-8h；术前口服50%甘露醇经口灌肠，患者排稀烂水样便有时达10多次。全麻术后恶心、呕吐发生率高达45-83%，钠排出过多；腹腔镜手术腹膜对CO2的吸收也对酸碱平衡有影响。故手术后应尽早补充含盐饮食，根据电解质化验结果及时补充钠盐。
3.2 发生低钠血症时，患者会出现不同程度的精神状态变化、消化道症状和循环系统症状，与原发症并存互扰，极易被掩盖和混淆。本组病例有3例出现嗜睡，精神萎靡，神情淡漠。由于起初未引起重视，将嗜睡误认为是手术后麻醉引起，而15例有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状的低钠血症也以为是腹腔镜手术后常见并发症。故医护人员对钠离子异常所致不良影响有充分认识和重视，当发现并发低钠血症的表现时应严密监测血钠水平，积极寻找致病因素、去除低钠血症的原因，早期给予护理干预，限制入水量、及时补充钠盐、注意合理的摄钠饮食。
参考文献
[1] 曹松梅.重症颅脑损伤和垂体瘤术后低钠血症的观察及护理[J].江苏大学学报，2003，13（3）：282.
[2] 赵战云.低钠血症的病理生理及治疗[J].医学综述，2008，14（2）：249-251.
[3] 漆松涛.颅咽管瘤全切除术后钠代谢紊乱及处理[J].中国临床神经外科杂志，2004，（3）：173-175.
[4] 邵子静.鞍区肿瘤术后并发尿崩症与脑性盐耗综合征的观察与护理[J].现代实用医学，2004，16（2）：109.