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摘要：公立医院提供了中国大部分的医疗保健服务。他们雇用了64%的持照医生，处理了82%的住院病人和40%的门诊病人，约占中国总卫生支出的一半。然而，在2009年之前，公立医院面临着一种不正当的激励结构，鼓励医疗资源的低效利用。本自2009年以来，政府出台了增加医院预算拨款的政策.文分析了近十年来公立医院筹资改革的建议和成效。我们还讨论了仍然存在的挑战，并提出了进一步改革的建议。
关键词：公立医院;融资;改革
到本世纪初，药品销售收入占公立医院总收入的40%以上。随着社会医疗保险覆盖面的扩大，公立医院总收入从2002年到2008年增长了两倍多。为了使公立医院的管理和服务面向公众利益，提高服务效率和质量，中国政府将公立医院列为卫生体制改革的五大重点领域之一。自2009年以来，政府出台了增加医院预算拨款的政策，调整药品和医疗服务价格，改革支付方式，加强规划和治理，重建转诊制度，增加私营部门的作用。政府将公立医院筹资改革视为调整医院服务提供和引导医疗资源分配的重要杠杆。
1.公立医院融资改革过程
筹资改革集中在四个相互关联的领域：取消药品加价、增加预算拨款、调整收费标准和改革支付方式。改革开始前，在选定的地区进行了各种探索性试点。中国政府逐步降低公立医院的药品加价（中草药除外），直到2018年完全取消。它还设定了一个目标，将药品在医院总收入中的比例降低到30%。医疗服务价格上涨将弥补医院因取消加价而损失的收入的40-90%，具体取决于各省的情况;10-50%将由额外的政府补贴支付，其余部分由医院通过改善管理提高效率来承担。
医院的融资改革是伴随着更广泛的改革而实施的。政府强调了在药品生产和分销、社会医疗保险和医院组织方面进行系统和协调改革的重要性。其中一个结果是国家医疗安全管理局（NHSA）于2018年成立。NHSA不仅承担了所有社会保险计划的行政责任，还纳入了以前分离的购买力，包括价格制定、采购和供应商支付。从2015年起，改革还与发展多层次服务的转诊系统的系统性努力相联系，包括医院和初级保健设施，因为政府认识到有必要摆脱医疗服务对医院的过度依赖。
取消药品加价一定程度上减少了药品销售。到2017年，药品占公立医院收入的31%，低于2009年之前的40%，正如药品销售利润在医院可支配收入（向药品供应商付款后的净收入）中所占比例越来越小一样。一项全国性的分析显示，每次就诊的药品支出下降了6.5%，由于取消了加价，每次入院的药品支出下降了9.5%。
2.存在的问题
2.1医院服务质量效率仍然不高
尽管进行了筹资改革，但医院服务的质量和效率仍不尽如人意。中国的医院护理质量仍然存在很大差异。与此同时，中国的医院继续快速扩张。从2008年到2017年，到医院就诊的人数增加了93.1%，而到初级保健机构就诊的人数增加了49.5%。从2008年到2017年，住院人数增长了2.4倍（平均每年10%）。2017年，医院收入是所有初级保健设施的5.2倍，高于2008年的4倍。事实上，中国的医院床位数量正迅速接近经合组织的平均水平。
2.2融资体系也存在一些问题
预算拨款与资本投资和地方财政能力挂钩，而不是与设施或人口的需求挂钩。此外，支付方案的改革也没有完全成功。医院通过使用更多的诊断测试来弥补药品加价带来的收入损失，这可能导致过度诊断。尽管预算控制减缓了保险支出的增长，但医院似乎已将成本转移到患者身上，从而导致自付费用的增加。更大程度地转向以疾病为基础的支付，可以通过鼓励临床标准化来提高护理质量和控制成本，但标准临床路径的有限覆盖限制了该系统的应用和有效性。其他支付方式，如使用诊断相关组的支付方式，尚未扩大。
2.3技术障碍阻碍了基于价值的采购的使用
分散的信息系统和缺乏严格的评估削弱了为医院融资的证据基础。跨设施捆绑支付和网络设施内盈余或赤字的再分配需要对设施内的绩效进行有效的衡量，这也是缺乏的。
3.有关建议
3.1加强筹资改革领导
加强对公立医院筹资改革的领导，解决当前决策分散、政策不协调的问题，进一步改革需要国家卫生局、卫生委、财政部统一领导筹资改革和联合购买卫生服务，以及相应的地方机构。这些机构应根据当地情况筹集资金，建立对医院行为和绩效的联合监督机制，并允许接受资金的医院有更大的灵活性来决定如何使用资源。
3.2建立综合的卫生信息系统
消除战略采购的技术障碍国家和地区政府需要建立一个综合的卫生信息系统，也可以监测质量和结果。这意味着信息系统的标准化以及卫生机构和社会医疗保险机构之间的数据共享。各国政府应为独立的研究机构提供资金，并向它们提供数据，以监测和评估改革政策的效果。
3.3调整采购战略
采用基于价值的战略采购，使激励措施与质量和结果保持一致门诊护理的支付方式应从全球预算上限的按服务收费改为按人头付费，并进行风险调整。按人头计算的预算应包括初级保健设施和医院门诊部。住院服务的费用应以诊断相关人群为基础，并应奖励更好的质量和结果。
3.4调整预算分配机制
调整预算分配机制预算应以需求为基础，在全国范围内均衡分配，增加与质量和结果有关的额外补充，而不是与资本投资挂钩。政府应将公立医院的预算拨款与其他筹资渠道（特别是保险）以及初级保健设施的拨款相协调。一些医院可能需要额外的短期补贴，以减轻失去药品加价带来的冲击，并促进它们向基于价值的服务提供过渡。
4.结论
取消长期实行的药品加价政策是中国公立医院改革的一个里程碑。然而，政府预算拨款仍与资本投资和地方财政能力挂钩，收费标准调整不足，支付方式改革进展不一。因此，医院在中国卫生系统中的主导地位日益增强，为患者提供的服务质量参差不齐，成本不断上升。
参考文献：
[1]许龙.关于公立医院融资途径及融资风险控制的思考[J].中國乡镇企业会计，2019（05）：38-39.
[2]郑二维，王明辉，王再君，张歆，刘加卓.公立医院融资结构对运行绩效的影响研究[J].卫生经济研究，2018（12）：44-46.
作者简介：廖可佳（1993-），女，四川乐山，汉，硕士，中级会计 乐山市人民医院，研究方向：医院管理。
关键词：公立医院;融资;改革
到本世纪初，药品销售收入占公立医院总收入的40%以上。随着社会医疗保险覆盖面的扩大，公立医院总收入从2002年到2008年增长了两倍多。为了使公立医院的管理和服务面向公众利益，提高服务效率和质量，中国政府将公立医院列为卫生体制改革的五大重点领域之一。自2009年以来，政府出台了增加医院预算拨款的政策，调整药品和医疗服务价格，改革支付方式，加强规划和治理，重建转诊制度，增加私营部门的作用。政府将公立医院筹资改革视为调整医院服务提供和引导医疗资源分配的重要杠杆。
1.公立医院融资改革过程
筹资改革集中在四个相互关联的领域：取消药品加价、增加预算拨款、调整收费标准和改革支付方式。改革开始前，在选定的地区进行了各种探索性试点。中国政府逐步降低公立医院的药品加价（中草药除外），直到2018年完全取消。它还设定了一个目标，将药品在医院总收入中的比例降低到30%。医疗服务价格上涨将弥补医院因取消加价而损失的收入的40-90%，具体取决于各省的情况;10-50%将由额外的政府补贴支付，其余部分由医院通过改善管理提高效率来承担。
医院的融资改革是伴随着更广泛的改革而实施的。政府强调了在药品生产和分销、社会医疗保险和医院组织方面进行系统和协调改革的重要性。其中一个结果是国家医疗安全管理局（NHSA）于2018年成立。NHSA不仅承担了所有社会保险计划的行政责任，还纳入了以前分离的购买力，包括价格制定、采购和供应商支付。从2015年起，改革还与发展多层次服务的转诊系统的系统性努力相联系，包括医院和初级保健设施，因为政府认识到有必要摆脱医疗服务对医院的过度依赖。
取消药品加价一定程度上减少了药品销售。到2017年，药品占公立医院收入的31%，低于2009年之前的40%，正如药品销售利润在医院可支配收入（向药品供应商付款后的净收入）中所占比例越来越小一样。一项全国性的分析显示，每次就诊的药品支出下降了6.5%，由于取消了加价，每次入院的药品支出下降了9.5%。
2.存在的问题
2.1医院服务质量效率仍然不高
尽管进行了筹资改革，但医院服务的质量和效率仍不尽如人意。中国的医院护理质量仍然存在很大差异。与此同时，中国的医院继续快速扩张。从2008年到2017年，到医院就诊的人数增加了93.1%，而到初级保健机构就诊的人数增加了49.5%。从2008年到2017年，住院人数增长了2.4倍（平均每年10%）。2017年，医院收入是所有初级保健设施的5.2倍，高于2008年的4倍。事实上，中国的医院床位数量正迅速接近经合组织的平均水平。
2.2融资体系也存在一些问题
预算拨款与资本投资和地方财政能力挂钩，而不是与设施或人口的需求挂钩。此外，支付方案的改革也没有完全成功。医院通过使用更多的诊断测试来弥补药品加价带来的收入损失，这可能导致过度诊断。尽管预算控制减缓了保险支出的增长，但医院似乎已将成本转移到患者身上，从而导致自付费用的增加。更大程度地转向以疾病为基础的支付，可以通过鼓励临床标准化来提高护理质量和控制成本，但标准临床路径的有限覆盖限制了该系统的应用和有效性。其他支付方式，如使用诊断相关组的支付方式，尚未扩大。
2.3技术障碍阻碍了基于价值的采购的使用
分散的信息系统和缺乏严格的评估削弱了为医院融资的证据基础。跨设施捆绑支付和网络设施内盈余或赤字的再分配需要对设施内的绩效进行有效的衡量，这也是缺乏的。
3.有关建议
3.1加强筹资改革领导
加强对公立医院筹资改革的领导，解决当前决策分散、政策不协调的问题，进一步改革需要国家卫生局、卫生委、财政部统一领导筹资改革和联合购买卫生服务，以及相应的地方机构。这些机构应根据当地情况筹集资金，建立对医院行为和绩效的联合监督机制，并允许接受资金的医院有更大的灵活性来决定如何使用资源。
3.2建立综合的卫生信息系统
消除战略采购的技术障碍国家和地区政府需要建立一个综合的卫生信息系统，也可以监测质量和结果。这意味着信息系统的标准化以及卫生机构和社会医疗保险机构之间的数据共享。各国政府应为独立的研究机构提供资金，并向它们提供数据，以监测和评估改革政策的效果。
3.3调整采购战略
采用基于价值的战略采购，使激励措施与质量和结果保持一致门诊护理的支付方式应从全球预算上限的按服务收费改为按人头付费，并进行风险调整。按人头计算的预算应包括初级保健设施和医院门诊部。住院服务的费用应以诊断相关人群为基础，并应奖励更好的质量和结果。
3.4调整预算分配机制
调整预算分配机制预算应以需求为基础，在全国范围内均衡分配，增加与质量和结果有关的额外补充，而不是与资本投资挂钩。政府应将公立医院的预算拨款与其他筹资渠道（特别是保险）以及初级保健设施的拨款相协调。一些医院可能需要额外的短期补贴，以减轻失去药品加价带来的冲击，并促进它们向基于价值的服务提供过渡。
4.结论
取消长期实行的药品加价政策是中国公立医院改革的一个里程碑。然而，政府预算拨款仍与资本投资和地方财政能力挂钩，收费标准调整不足，支付方式改革进展不一。因此，医院在中国卫生系统中的主导地位日益增强，为患者提供的服务质量参差不齐，成本不断上升。
参考文献：
[1]许龙.关于公立医院融资途径及融资风险控制的思考[J].中國乡镇企业会计，2019（05）：38-39.
[2]郑二维，王明辉，王再君，张歆，刘加卓.公立医院融资结构对运行绩效的影响研究[J].卫生经济研究，2018（12）：44-46.
作者简介：廖可佳（1993-），女，四川乐山，汉，硕士，中级会计 乐山市人民医院，研究方向：医院管理。