80例腹部闭合性损伤临床治疗观察

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  【摘要】 目的 总结腹部闭合性损伤的治疗方法及治疗效果。方法 选择我院资料完整的腹部闭合性各类损伤80例,对治疗原则和效果进行回顾性总结分析。结果 保守治疗6例,剖腹手术探查74例。除1例患者家属放弃治疗,其余病例全部自愈。结论 早期明确诊断,正确评估伤情,避免漏诊,及时剖腹探查可有效地减少并发症、降低死亡率。
   【关键词】 部闭合性损伤;诊断;治疗
   腹部闭合性外伤严重威胁患者的生命,死亡率可达10%~20%[1]。现将我院自2005年1月—2010年11月间收治的80例腹部闭合性损伤患者的诊断治疗体会进行回顾性总结,现报告如下。
  1 资料
  1.1 一般资料 本组80例,男52例,女28例,年龄5~76岁,平均住院27天。。致伤原因:交通事故伤50例,高处坠落伤18例,打击伤4例,撞击伤5例损伤,挤压伤3例,受伤至入院时间20 min~1.5个月。
  1.2 损伤种类 80例病例中脾破裂40例,肝破裂16例,肾挫裂伤3例,小肠破裂伴肠系膜挫伤8例,胰腺损伤1例,腹膜后血肿3例,胆囊、胆总管破裂1例,胃破裂3例,膈肌破裂1例,结肠破裂2例,十二指肠损伤2例,合并肋骨骨折10例。四肢烧伤1例,肺挫裂伤3例,颅脑损伤5例,、软组织损伤等42例次。
  1.3 治疗情况 保守治疗6例,手术治疗74例,脾切除38例,修補2例,肝修补12例,明胶海绵加纱布填塞2例,肝叶切除2例,胰腺修补引流1例,胃修补2例,大部分切除1例,十二指肠修补2例,小肠修补6例,伤段切除吻合2例,膈肌修补1例,胆囊切除、胆总管、十二指肠吻合各1例,结肠破裂修补1例,造瘘1例,肠系膜修补5例,肾被膜破裂修补1例,均行急诊剖腹探查手术治愈。小肠多处破裂部分小肠切除1例,小肠破裂修补2例,近回盲部小肠破裂并肠系膜挫伤行小肠升结肠部分切除吻合术1例,左肾切除1例,单纯性肠系膜破裂出血止血1例。
  2 结果
   保守治疗6例,剖腹探查74例,除1例家属放弃治疗回家全部治愈出院。
  3 讨论
   近年来随着当地交通的发达和房地产业的兴起,交通事故和民工高处坠落致腹部闭合性损伤病例明显增加,现回顾病例对腹部闭合性损伤的诊断、术中处理要点进行讨论、总结。
  3.1 腹部闭合性损伤早期诊断:临床中及时正确的诊断非常重要。而病史和体格检查结果[2]是诊断外科疾病的主要依据。发现以下情况之一即可确定或高度怀疑腹内脏器损伤:(1)持续性腹痛或腹痛进行性加剧;(2)早期出现休克;(3)有呕血、便血、尿血症状;(4)腹膜刺激征明显;(5)气腹征或腹部出现移动性浊音。进一步需要判断哪个脏器损伤,是否有多发性损伤,损伤程度如何。
   腹腔穿刺:腹腔穿刺是诊断腹内脏器损伤最简便、安全可靠的重要方法。对于腹腔穿刺阴性的病人,应严密监测伤情,必要时可重复穿刺,或改行腹腔灌洗术。
   B超检查:B超对腹部实质性脏器损伤的判断灵敏度高,具有无创伤、经济方便的特点,床旁B超机可在病室床旁操作减少搬动病人提供了很大的方便。如病情允许,实验室检查、CT或MRI、 x线检查对腹部损伤的诊断均是有很大帮助的。
  3.2 腹部闭合性损伤的治疗原则
  3.2.1 保守治疗:近年来,非手术治疗成为一种新趋势。但应严格掌握其适应证:(1)入院时血流动力学稳定或经输血500ml左右后血流动力学稳定;(2)动态观察腹部体征变化,结合腹腔穿刺、MRI、CT扫描除外合并腹内其他脏器损伤;(3)动态B超或CT检查确定肝脾损伤程度为Ⅰ~Ⅲ级或创伤已稳定、好转,其失血量在500ml以内,腹腔积血量无增加者;(4)婴幼儿或青年患者等。
  3.2.2 手术治疗:剖腹手术探查指征:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④膈下有游离气体表现者;⑤红细胞计数进行性下降者;⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;⑧胃肠出血者;⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性,但腹内脏器损伤被漏诊,有导致死亡的可能。故只要严格掌握指征,剖腹探查术所付出的代价是值得的,可减少医疗纠纷的发生。迅速建立通畅的静脉通道、配血、置鼻胃管及尿管。如有休克,应快速输入平衡液补充血容量。监测中心静脉压,对输液量和速度有重要的指导价值。有效血容量合理补充,可增加手术安全性。在良好麻醉的基础上遵循系统、有序的原则。
   总之,对腹部闭合性损伤保守和手术治疗应严格其指征,总结80例腹部闭合性损伤中脾脏破裂为40例,占50%。近年强调脾脏的免疫功能,故建议对儿童和青年患者在切脾后可根据手术情况做自体脾组织移植。肝损伤估计出血量>500 m l及Ⅲ级肝损伤以上合并休克等血液动力学不稳定者立即纠正休克,进行剖腹探查、不规则切除性清创、填塞、结扎止血、修补缝合。术后常规在膈下或肝下置放双管引流。小肠损伤时,若损伤范围大常需切除吻合。结肠损伤除乙状结肠以下者外,所有的结肠损伤均可做外置修补。十二指肠损伤若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘,损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰腺损伤的手术原则是控制出血和污染、清除失活胰腺组织并行充分的内或外引流。对于深度裂伤,创面处喷涂生物蛋白胶既可,不必缝合,因为胰瘘有自限性,引流通畅可自行愈合。
  
   参考文献
  [1]傅晓辉,谢炳銮,周劲松等.36例腹部闭合性损伤的诊治体会[J].浙江创伤外科,2006,11(2)期:146-147.
  [2]唐程,罗济才.剖腹探查治疗腹部闭合性损伤63例体会[J].广西医学,2005,27(12):2009-2010
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