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[摘要]目的 探讨颅内动脉瘤介入治疗中丙泊酚全麻诱导靶控注射与人工输注方式的临床价值。 方法 选取2011～2012年我院颅内动脉瘤介入治疗的患者60例，随机分为两组行不同方式的丙泊酚麻醉诱导，统计两组患者不同麻醉时间的血流动力学指标以及麻醉效果。 结果 两组患者麻醉诱导时间、苏醒时间无明显差异；相比对照组，观察组丙泊酚用量明显较高，麻醉效果明显较好，诱导期后血压下降明显较少，不良反应发生率明显较低。 结论 颅内动脉瘤介入治疗中丙泊酚靶控输注相比人工输注具有更好的麻醉效果，血液动力学指标变化较小，安全性更高，适合临床推广。
[关键词]丙泊酚；TCI； 全麻诱导；颅内动脉瘤；介入治疗
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-91-04
颅内动脉瘤的主要治疗手段是血管介入治疗，而手术时间较长，手术操作都可能引发患者的不适[1]。在临床气管插管全身麻醉中，诱导期需要进行必要的镇痛与镇静确保手术顺利完成 [2]。本次临床研究通过丙泊酚全身麻醉诱导中靶控输注与手动输注方式的效果比较，探寻颅内动脉瘤介入治疗的有效麻醉诱导方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年12月我院行颅内动脉瘤介入治疗的患者60例，根据美国麻醉协会ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，颅内动脉瘤包括大脑动脉瘤、前交通动脉瘤、后交通动脉瘤等，排除循环系统与呼吸系统疾病史。以随机数字表法将患者平均分为两组，观察组患者在全身麻醉诱导中以丙泊酚行靶控麻醉，对照组以丙泊酚人工输注行全身麻醉诱导。观察组30例患者中，男18例，女12例，年龄19～44岁，平均（36.8±8.4）岁，平均身高（169.6±7.9）cm，平均体质量（68.2±7.5）kg；对照组30例患者中，男20例，女10例，年龄18～45岁，平均（37.4±8.9）岁，平均身高（167.4±9.1）cm，平均体质量（67.7±7.1）kg。两组患者一般资料进行统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法
所有患者在手术前均行常规禁食禁饮8h，术前停止其他药物治疗。在患者进入手术室后开放上肢静脉通道，在术前30min肌肉注射0.5mg阿托品（海南制药厂有限公司制药二厂，H41025476）、 0.1g鲁米那（天津金耀氨基酸有限公司，H12020381），麻醉诱导药物与剂量为0.04mg/kg咪唑安定（咪达唑仑：江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）、3～5μg/kg芬太尼（人福医药集团股份有限公司，H42022076）、0.1mg/kg氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，H20041508）、0.15～0.2mg/kg顺阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，H20060627]。
观察组患者以浓度为1%的500mg丙泊酚置入50mL的靶控注射器，与内嵌丙泊酚药代动力学参数模块的输注泵组成TCI系统一起连接后，以三通接口与静脉通路连接。将靶控血药浓度设定为每毫升4μg，在患者意识消失后进行手术操作，如果患者在手术过程中出现体动反应，则以每毫升1μg的浓度追加丙泊酚[Corden Pharma S.P.A. 进口药品注册证号：H20100646（50mL，TCI）；H20100645（20mL）]。
对照组以每千克体重2.0mg的浓度注射丙泊酚，注射方式为静脉注射，在30s内完成，待患者意识消失后进行手术操作，如患者在手术中出现体动反应，以每千克体重1.0mg的剂量追加丙泊酚。
两组患者均在肌肉松弛后，将声门暴露，气管插管之后，连接麻醉机进行呼吸控制，潮气量设置为8～10mL/kg，呼吸频率设置为10～14次/min，呼吸比设置为2︰1。
麻醉维持过程以微量泵注入4～6mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注麻醉，个别患者以0.2%～1%浓度的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，H20070172）吸入麻醉。
1.3 观察指标[3-5]
以多功能监护仪对患者平均动脉压（MBP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR），记录时间为麻醉前（T1）、手术开始时（T2）、介入术操作时（T3）、手术结束时（T4）、意识恢复时（T5）的各项数据。在术后记录患者呕吐与恶心等不良反应。
1.4 统计学方法
本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，麻醉效应、药物剂量、血液动力学指标采用（）表示，组间比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果比较
两组患者麻醉诱导时间与苏醒时间相比差异无统计学意义（P>0.05），而观察组患者麻醉药物总剂量相比对照组明显增加（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者麻醉效应与用药剂量比较（）
组别 例数 诱导时间（min） 苏醒时间（min） 用药剂量（mg）
观察组 30 2.97±0.75 6.48±1.33 203.41±15.27*
对照组 30 3.13±0.92 6.67±1.59 175.71±20.89
t -0.134 -0.168 4.532
P >0.05 >0.05 <0.05
注：与对照组相比，*P<0.05
2.2 两组患者麻醉各时间点的血液流变学指标比较
T1、T4、T5时两组患者血压差异不明显（P>0.05），而在T2、T3时对照组患者血压相比观察组显著降低（P<0.05）。两组患者心率T2、T3相比T1均均明显降低（P<0.05）。SpO2两组患者T2、T3相比T1均存在一定程度的降低（P<0.05），而对照组下降更为显著（P<0.05）。见表2。 表2 两组患者麻醉各时间点的血液动力学指标比较（，n=30）
指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5
SBP（mm Hg） 观察组 128.8±15.6 115.7±9.1*# 114.6±7.0*# 126.5±5.8 125.5±11.6
对照组 127.5±18.8 99.1±8.9# 95.1±5.9# 125.4±7.3 127.1±14.3
t 0.631 7.896 5.277 1.339 -1.543
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
DBP（mm Hg） 观察组 70.1±4.8 59.7±4.1*# 61.8±4.0*# 69.5±4.7 70.8±7.1
对照组 69.9±5.4 53.3±4.5# 52.4±4.9# 69.4±3.3 69.7±8.2
t 0.029 4.835 6.621 1.957 0.103
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
HR（次/min） 观察组 82.6±4.9 65.7±6.4# 66.2±6.6# 70.9±6.4 78.9±6.8
对照组 83.0±7.5 63.5±7.1# 66.2±6.4# 71.2±6.3 79.4±6.2
t -0.343 1.810 0.102 -0.285 -0.417
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
SpO2（%） 观察组 97.5±1.6 95.4±1.6*# 95.8±1.5*# 96.7±1.8 97.0±1.2
对照组 96.6±1.4 93.1±1.2# 93.6±1.0# 95.9±1.2 96.5±1.4
t 0.882 3.785 3.743 1.273 0.452
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
注：与对照组相比，*P<0.05；与T1相比，#P<0.05
2.3 不良反应
观察组发生体动2例，呛咳2例，术后咽喉疼痛1例，不良反应发生率为16.7%；对照组发生体动6例，呛咳4例，术后咽喉疼痛4例，不良反应发生率为46.7%。观察组不良反应发生率相比对照组显著提高（x2=6.258，P=0.027）。
3 讨论
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于脑血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由于出血引起，部分因瘤体压迫及动脉痉挛造成[6]。颅内动脉瘤患者手术治疗时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂之可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高[7]。靶控输注时，麻醉诱导及维持阶段均由计算机来代替人工计算和设置，并完成输注。靶控输注是指以药动学-药效学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整的给药系统[8]。丙泊酚是一种真正的短效时间的静脉麻醉药，起效快，血浆清除率高，血药浓度下降快，极适合连续静脉输注[9]。丙泊酚麻醉苏醒快速、平稳，极少引起恶心、呕吐，可广泛应用于诱导、维持和全凭静脉输注，与吸人麻醉一样有良好的可控性[10]。
颅内动脉瘤介入治疗中，丙泊酚的半衰期较短，仅为1.8～4.1min，丙泊酚手动输注麻醉方式需要人工完成病情观察与药物剂量增加，及时性较差，保持麻醉深度平衡较难[11]。而丙泊酚靶控输注，能够随时调整靶控浓度调整麻醉的深度，能够更有效、准确的控制麻醉深度[12]。本次临床研究中比较丙泊酚靶控与手动输注的麻醉效果，发现靶控输注的麻醉效果更好，操作也更方便。两种方式下患者麻醉诱导时间、苏醒时间均不存在明显差异，而靶控输注的总剂量明显较大。也就是说，丙泊酚靶控输注的总剂量相比手动输注更高。证明丙泊酚不同输注方式具有相近的药物时效，也为靶控输注更及时有效调整患者所需麻醉药物剂量提供侧面证明。在靶控输注中诱导期血药浓度较为平衡，手动输注可能给予单次剂量较高，而导致血药浓度过高，引发血压下降、呼吸抑制以及血氧饱和度降低[13-14]。在气管插管麻醉诱导过程中，手动输注患者血药浓度下降较为明显，而同时受到药物分布以及手动追加药物的影响，在药物浓度峰值的不良反应过多，尤其是体动反应[15-16]。而靶控输注方式能够维持较为稳定的靶浓度，能够保持血药浓度在峰值，持续输注丙泊酚也可能是药物总剂量较高的原因[17]。而在血流动力学指标监测结果中，手术开始与手术操作时的平均动脉压（MBP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）均相比手术前明显改变，而靶控输注组患者平均动脉压（MBP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）改变相比树洞输入改变明显减少，证明了在血流动力学方面靶控输注具有明显的优势，能够使患者保持更稳定的身体状况。因此，本次临床研究证明，颅内动脉瘤介入治疗麻醉中，丙泊酚靶控输注相比手动输注具有更好的临床效果，血压与血氧浓度更加稳定，同时具有更高的安全性，在临床治疗中具有更高的优势。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-02-27）
[关键词]丙泊酚；TCI； 全麻诱导；颅内动脉瘤；介入治疗
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-91-04
颅内动脉瘤的主要治疗手段是血管介入治疗，而手术时间较长，手术操作都可能引发患者的不适[1]。在临床气管插管全身麻醉中，诱导期需要进行必要的镇痛与镇静确保手术顺利完成 [2]。本次临床研究通过丙泊酚全身麻醉诱导中靶控输注与手动输注方式的效果比较，探寻颅内动脉瘤介入治疗的有效麻醉诱导方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年12月我院行颅内动脉瘤介入治疗的患者60例，根据美国麻醉协会ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，颅内动脉瘤包括大脑动脉瘤、前交通动脉瘤、后交通动脉瘤等，排除循环系统与呼吸系统疾病史。以随机数字表法将患者平均分为两组，观察组患者在全身麻醉诱导中以丙泊酚行靶控麻醉，对照组以丙泊酚人工输注行全身麻醉诱导。观察组30例患者中，男18例，女12例，年龄19～44岁，平均（36.8±8.4）岁，平均身高（169.6±7.9）cm，平均体质量（68.2±7.5）kg；对照组30例患者中，男20例，女10例，年龄18～45岁，平均（37.4±8.9）岁，平均身高（167.4±9.1）cm，平均体质量（67.7±7.1）kg。两组患者一般资料进行统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法
所有患者在手术前均行常规禁食禁饮8h，术前停止其他药物治疗。在患者进入手术室后开放上肢静脉通道，在术前30min肌肉注射0.5mg阿托品（海南制药厂有限公司制药二厂，H41025476）、 0.1g鲁米那（天津金耀氨基酸有限公司，H12020381），麻醉诱导药物与剂量为0.04mg/kg咪唑安定（咪达唑仑：江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）、3～5μg/kg芬太尼（人福医药集团股份有限公司，H42022076）、0.1mg/kg氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，H20041508）、0.15～0.2mg/kg顺阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，H20060627]。
观察组患者以浓度为1%的500mg丙泊酚置入50mL的靶控注射器，与内嵌丙泊酚药代动力学参数模块的输注泵组成TCI系统一起连接后，以三通接口与静脉通路连接。将靶控血药浓度设定为每毫升4μg，在患者意识消失后进行手术操作，如果患者在手术过程中出现体动反应，则以每毫升1μg的浓度追加丙泊酚[Corden Pharma S.P.A. 进口药品注册证号：H20100646（50mL，TCI）；H20100645（20mL）]。
对照组以每千克体重2.0mg的浓度注射丙泊酚，注射方式为静脉注射，在30s内完成，待患者意识消失后进行手术操作，如患者在手术中出现体动反应，以每千克体重1.0mg的剂量追加丙泊酚。
两组患者均在肌肉松弛后，将声门暴露，气管插管之后，连接麻醉机进行呼吸控制，潮气量设置为8～10mL/kg，呼吸频率设置为10～14次/min，呼吸比设置为2︰1。
麻醉维持过程以微量泵注入4～6mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注麻醉，个别患者以0.2%～1%浓度的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，H20070172）吸入麻醉。
1.3 观察指标[3-5]
以多功能监护仪对患者平均动脉压（MBP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR），记录时间为麻醉前（T1）、手术开始时（T2）、介入术操作时（T3）、手术结束时（T4）、意识恢复时（T5）的各项数据。在术后记录患者呕吐与恶心等不良反应。
1.4 统计学方法
本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，麻醉效应、药物剂量、血液动力学指标采用（）表示，组间比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果比较
两组患者麻醉诱导时间与苏醒时间相比差异无统计学意义（P>0.05），而观察组患者麻醉药物总剂量相比对照组明显增加（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者麻醉效应与用药剂量比较（）
组别 例数 诱导时间（min） 苏醒时间（min） 用药剂量（mg）
观察组 30 2.97±0.75 6.48±1.33 203.41±15.27*
对照组 30 3.13±0.92 6.67±1.59 175.71±20.89
t -0.134 -0.168 4.532
P >0.05 >0.05 <0.05
注：与对照组相比，*P<0.05
2.2 两组患者麻醉各时间点的血液流变学指标比较
T1、T4、T5时两组患者血压差异不明显（P>0.05），而在T2、T3时对照组患者血压相比观察组显著降低（P<0.05）。两组患者心率T2、T3相比T1均均明显降低（P<0.05）。SpO2两组患者T2、T3相比T1均存在一定程度的降低（P<0.05），而对照组下降更为显著（P<0.05）。见表2。 表2 两组患者麻醉各时间点的血液动力学指标比较（，n=30）
指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5
SBP（mm Hg） 观察组 128.8±15.6 115.7±9.1*# 114.6±7.0*# 126.5±5.8 125.5±11.6
对照组 127.5±18.8 99.1±8.9# 95.1±5.9# 125.4±7.3 127.1±14.3
t 0.631 7.896 5.277 1.339 -1.543
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
DBP（mm Hg） 观察组 70.1±4.8 59.7±4.1*# 61.8±4.0*# 69.5±4.7 70.8±7.1
对照组 69.9±5.4 53.3±4.5# 52.4±4.9# 69.4±3.3 69.7±8.2
t 0.029 4.835 6.621 1.957 0.103
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
HR（次/min） 观察组 82.6±4.9 65.7±6.4# 66.2±6.6# 70.9±6.4 78.9±6.8
对照组 83.0±7.5 63.5±7.1# 66.2±6.4# 71.2±6.3 79.4±6.2
t -0.343 1.810 0.102 -0.285 -0.417
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
SpO2（%） 观察组 97.5±1.6 95.4±1.6*# 95.8±1.5*# 96.7±1.8 97.0±1.2
对照组 96.6±1.4 93.1±1.2# 93.6±1.0# 95.9±1.2 96.5±1.4
t 0.882 3.785 3.743 1.273 0.452
P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05
注：与对照组相比，*P<0.05；与T1相比，#P<0.05
2.3 不良反应
观察组发生体动2例，呛咳2例，术后咽喉疼痛1例，不良反应发生率为16.7%；对照组发生体动6例，呛咳4例，术后咽喉疼痛4例，不良反应发生率为46.7%。观察组不良反应发生率相比对照组显著提高（x2=6.258，P=0.027）。
3 讨论
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于脑血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由于出血引起，部分因瘤体压迫及动脉痉挛造成[6]。颅内动脉瘤患者手术治疗时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂之可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高[7]。靶控输注时，麻醉诱导及维持阶段均由计算机来代替人工计算和设置，并完成输注。靶控输注是指以药动学-药效学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整的给药系统[8]。丙泊酚是一种真正的短效时间的静脉麻醉药，起效快，血浆清除率高，血药浓度下降快，极适合连续静脉输注[9]。丙泊酚麻醉苏醒快速、平稳，极少引起恶心、呕吐，可广泛应用于诱导、维持和全凭静脉输注，与吸人麻醉一样有良好的可控性[10]。
颅内动脉瘤介入治疗中，丙泊酚的半衰期较短，仅为1.8～4.1min，丙泊酚手动输注麻醉方式需要人工完成病情观察与药物剂量增加，及时性较差，保持麻醉深度平衡较难[11]。而丙泊酚靶控输注，能够随时调整靶控浓度调整麻醉的深度，能够更有效、准确的控制麻醉深度[12]。本次临床研究中比较丙泊酚靶控与手动输注的麻醉效果，发现靶控输注的麻醉效果更好，操作也更方便。两种方式下患者麻醉诱导时间、苏醒时间均不存在明显差异，而靶控输注的总剂量明显较大。也就是说，丙泊酚靶控输注的总剂量相比手动输注更高。证明丙泊酚不同输注方式具有相近的药物时效，也为靶控输注更及时有效调整患者所需麻醉药物剂量提供侧面证明。在靶控输注中诱导期血药浓度较为平衡，手动输注可能给予单次剂量较高，而导致血药浓度过高，引发血压下降、呼吸抑制以及血氧饱和度降低[13-14]。在气管插管麻醉诱导过程中，手动输注患者血药浓度下降较为明显，而同时受到药物分布以及手动追加药物的影响，在药物浓度峰值的不良反应过多，尤其是体动反应[15-16]。而靶控输注方式能够维持较为稳定的靶浓度，能够保持血药浓度在峰值，持续输注丙泊酚也可能是药物总剂量较高的原因[17]。而在血流动力学指标监测结果中，手术开始与手术操作时的平均动脉压（MBP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）均相比手术前明显改变，而靶控输注组患者平均动脉压（MBP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SpO2）改变相比树洞输入改变明显减少，证明了在血流动力学方面靶控输注具有明显的优势，能够使患者保持更稳定的身体状况。因此，本次临床研究证明，颅内动脉瘤介入治疗麻醉中，丙泊酚靶控输注相比手动输注具有更好的临床效果，血压与血氧浓度更加稳定，同时具有更高的安全性，在临床治疗中具有更高的优势。
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（收稿日期：2014-02-27）