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【中图分类号】R453.9【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【关键词】心房颤动 华法林 护理
心房颤动是临床常见的心律失常。随着年龄的增长，其发病率也明显增高。房颤发作可导致左心耳内血栓形成，极易引发脑卒中，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。预防房颤血栓形成最有效的方法是口服华法林。华法林是广泛用于临床的抗凝药，已被证实可以减少血栓栓塞事件和降低病死率，对伴有血栓栓塞高危因素的患者应用华法林抗凝治疗已达成共识。
但华法林抗凝治疗存在抗凝过度和抗凝不足的情况并不少见，抗凝过度可能会导致严重出血甚至死亡，而抗凝不足又不能有效预防栓塞，且该药物的治疗安全窗窄，半衰期长，与食物的相互作用明显，需严密监测INR，才能获得更好的治疗效果，更因为出血的并发症，所以导致临床应用受到限制。
随着临床上华法林的应用越来越多，房颤患者服用华法林后发生出血也成为困扰医生的临床难题。因此，提高患者对华法林的认知及正确、安全地应用华法林，合理监测调整剂量，准确识别高危患者，这样才能进行有效的干预，预防出血的发生。
1 饮食护理
华法林是香豆素类抗凝药，其作用机制是竞争性拮抗维生素K的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子的γ-羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性性凝血因子的前体，从而抑制血液凝固，产生抗凝血作用。
华法林和饮食搭配很有讲究。因为日常生活中很多蔬菜都含有维生素K，维生素K的摄入和吸收的波动会影响国际标准化比值（INR），降低华法林的疗效。为了维持华法林稳定的抗凝强度，服药期间应保持饮食结构的相对稳定。长期服用华法林抗凝治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感，这就要求每天饮食中所含的维生素K的量要恒定。最简单的方法就是要求患者食用的蔬菜种类及数量要保持相对稳定，避免以下对华法林有影响的蔬菜。增加抗凝作用的蔬菜有：大蒜，芒果，木瓜等；减弱抗凝作用的蔬菜有：茶叶，甘蓝，葡萄柚汁，苜蓿，菠菜，生菜，白菜，豆油，猪肝，洋葱，胡萝卜，卷心菜，番茄等。
另外，大量饮酒可以增加华法林的抗凝效果，使出血的发生率增加，所以，应当严格控制患者的酒量或者戒酒。
2 用药护理
医护人员要向患者宣教房颤的危害性和华法林的治疗目的、作用方法、不良反应，停药会带来的不良后果，使其意识到遵医嘱用药的重要性，也要告知在服药过程中多次、反复监测INR值是衡量抗凝效果和预防出血的需要。同时要充分调动家属参与的积极性，家庭的支持能促进患者更好地配合治疗和护理，保证各项治疗措施能到位。
医护人员要向患者介绍华法林的剂量、剂型、形状、颜色、服药方法、常见不良反应等。指导患者坚持服用同一剂型的华法林，如果要更换剂型或生产厂家不同时，需要重新检测INR，因为在服药过程中即使很小剂量的改变也可能使INR值发生较大的变化，而出现出血的危险。当患者出现不良反应时，应给予必要的解释，告知患者药物的不良反应都有一定的自限性，适应后不良反应可能会减弱或消失，以增加患者对服药的依从性。
服药期间，应注意药物之间的相互作用。能增强华法林的抗凝作用的药物：氯霉素、甲硝唑、乙胺碘呋酮、西眯替丁等肝药酶抑制剂可抑制华法林的代谢，使其血药浓度增高，半衰期相应延长；奎尼丁、甲磺丁脲等药物可竞争性结合血浆蛋白部位，使其血药浓度增高，增强其抗凝作用；此外，还有奎诺酮类抗生素、非淄体抗炎药、胺碘酮、苯妥英钠都可增强华法林的抗凝作用。能降低华法林的抗凝作用的药物有：利福平、螺内酯以及维生素K等。有研究指出，不少中草药会与华法林发生一定的或潜在的相互作用，应引起医患双方的高度重视。与华法林相互作用，具有增加抗凝作用的中草药有当归、丹参和南非钩麻，具有减弱其抗凝作用的中草药有人参、西洋参等。
所以，在服药期间，应尽可能避免与上述药物合用，若必须合用，尽量选用对华法林干扰少的药物合用，应密切监测INR水平，随时调节华法林的剂量，预防出血发生。
3 出血的预防和护理
华法林抗凝治疗主要的并发症是出血，其危险程度和抗凝强度有关。严重出血与高龄（﹥65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。有2～3个危险因素的患者，其出血危险性高于有一个或没有危险因素的患者。用药前应详细询问患者是否有过出血史，并对肝肾功能、血小板数以及凝血功能进行检测。
华法林服用过量会导致出血的危险增加。早期表现有淤斑、紫癜、牙龈出血、伤口出血等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿系统和消化系统，也可见硬膜下颅内血肿。口服华法林后也可发生自发性出血，严重出血的发生率为1.3%。
常见出血症状多发生于服药早期和INR值波动期，一些报道表明，INR>4时出血的风险增加，INR>5时，出血的风险显著增高。患者在服用华法林抗凝治疗中出现INR增高，有三种方法可降低INR值：①停用华法林，停用后几天内INR可回落；②给予维生素K后24小时内INR可明显下降；③必要时输注新鲜血浆。一旦INR值稳定后较少发生出血并发症，所以治疗期间应随时观察患者的病情变化，注意观察有无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、便血，静脉注射部位有无出血等不良反应，观察神志、生命体征等变化，防止颅内出血，女性患者应观察月经量的变化。
房颤患者多为老年人，容易发生肢体碰撞、跌倒，从而增加出血的危险。所以对行动不便的患者应指导家属加强观察和保护，预防患者碰撞、跌伤的事情发生。
服用华法林期间，应尽量减少有创性检查和治疗，减少穿刺的次数，静脉穿刺时力求一针见血，避免止血带扎太紧，拔针后穿刺点应压迫5～10分钟，防止出血。
出现轻度出血，如皮下出血和牙龈出血，无需停用华法林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。严重出血时，立即停用华法林，使用维生素K1，输注新鲜血浆和凝血酶原复合物，INR可在数天内恢复正常。
由于出血多发生于服用華法林12周内，那时患者大多数已经出院，我们应对患者做好出院的健康宣教和出血指导，告知患者发生牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便时需要及时就诊和处理，如果有症状加重的情况，要立即复查INR。
在日常生活中应注意：进食易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维食物和刺激性食物；进食后漱口，用软毛牙刷刷牙或用棉球清洁口腔；用生理盐水棉签湿润、清洁鼻腔，防止鼻出血；用电动剃须刀剃须；不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，修剪指甲，防止抓伤；保持大便通畅，预防便秘；注意皮肤护理，保持皮肤清洁、干净、完整；勤整理，保持床单平整、干净、无异物，衣物柔软宽松。同时，注意观察尿液和大便颜色，有无肉眼血尿及便血出现。
有研究证明，在合理有效的INR强度（1.6～2.5）监测下，华法林的应用是安全的，但出血的不良反应还不能忽视，应严密观察，定期复查凝血酶原，随时调整剂量，增强对患者饮食和出血预防方面的健康指导，提高患者对影响华法林的相关药物的认识，改变患者自身的不良生活习惯，提高患者的服药依从性，最大限度地获得华法林抗凝所带来的益处。
【关键词】心房颤动 华法林 护理
心房颤动是临床常见的心律失常。随着年龄的增长，其发病率也明显增高。房颤发作可导致左心耳内血栓形成，极易引发脑卒中，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。预防房颤血栓形成最有效的方法是口服华法林。华法林是广泛用于临床的抗凝药，已被证实可以减少血栓栓塞事件和降低病死率，对伴有血栓栓塞高危因素的患者应用华法林抗凝治疗已达成共识。
但华法林抗凝治疗存在抗凝过度和抗凝不足的情况并不少见，抗凝过度可能会导致严重出血甚至死亡，而抗凝不足又不能有效预防栓塞，且该药物的治疗安全窗窄，半衰期长，与食物的相互作用明显，需严密监测INR，才能获得更好的治疗效果，更因为出血的并发症，所以导致临床应用受到限制。
随着临床上华法林的应用越来越多，房颤患者服用华法林后发生出血也成为困扰医生的临床难题。因此，提高患者对华法林的认知及正确、安全地应用华法林，合理监测调整剂量，准确识别高危患者，这样才能进行有效的干预，预防出血的发生。
1 饮食护理
华法林是香豆素类抗凝药，其作用机制是竞争性拮抗维生素K的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子的γ-羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性性凝血因子的前体，从而抑制血液凝固，产生抗凝血作用。
华法林和饮食搭配很有讲究。因为日常生活中很多蔬菜都含有维生素K，维生素K的摄入和吸收的波动会影响国际标准化比值（INR），降低华法林的疗效。为了维持华法林稳定的抗凝强度，服药期间应保持饮食结构的相对稳定。长期服用华法林抗凝治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感，这就要求每天饮食中所含的维生素K的量要恒定。最简单的方法就是要求患者食用的蔬菜种类及数量要保持相对稳定，避免以下对华法林有影响的蔬菜。增加抗凝作用的蔬菜有：大蒜，芒果，木瓜等；减弱抗凝作用的蔬菜有：茶叶，甘蓝，葡萄柚汁，苜蓿，菠菜，生菜，白菜，豆油，猪肝，洋葱，胡萝卜，卷心菜，番茄等。
另外，大量饮酒可以增加华法林的抗凝效果，使出血的发生率增加，所以，应当严格控制患者的酒量或者戒酒。
2 用药护理
医护人员要向患者宣教房颤的危害性和华法林的治疗目的、作用方法、不良反应，停药会带来的不良后果，使其意识到遵医嘱用药的重要性，也要告知在服药过程中多次、反复监测INR值是衡量抗凝效果和预防出血的需要。同时要充分调动家属参与的积极性，家庭的支持能促进患者更好地配合治疗和护理，保证各项治疗措施能到位。
医护人员要向患者介绍华法林的剂量、剂型、形状、颜色、服药方法、常见不良反应等。指导患者坚持服用同一剂型的华法林，如果要更换剂型或生产厂家不同时，需要重新检测INR，因为在服药过程中即使很小剂量的改变也可能使INR值发生较大的变化，而出现出血的危险。当患者出现不良反应时，应给予必要的解释，告知患者药物的不良反应都有一定的自限性，适应后不良反应可能会减弱或消失，以增加患者对服药的依从性。
服药期间，应注意药物之间的相互作用。能增强华法林的抗凝作用的药物：氯霉素、甲硝唑、乙胺碘呋酮、西眯替丁等肝药酶抑制剂可抑制华法林的代谢，使其血药浓度增高，半衰期相应延长；奎尼丁、甲磺丁脲等药物可竞争性结合血浆蛋白部位，使其血药浓度增高，增强其抗凝作用；此外，还有奎诺酮类抗生素、非淄体抗炎药、胺碘酮、苯妥英钠都可增强华法林的抗凝作用。能降低华法林的抗凝作用的药物有：利福平、螺内酯以及维生素K等。有研究指出，不少中草药会与华法林发生一定的或潜在的相互作用，应引起医患双方的高度重视。与华法林相互作用，具有增加抗凝作用的中草药有当归、丹参和南非钩麻，具有减弱其抗凝作用的中草药有人参、西洋参等。
所以，在服药期间，应尽可能避免与上述药物合用，若必须合用，尽量选用对华法林干扰少的药物合用，应密切监测INR水平，随时调节华法林的剂量，预防出血发生。
3 出血的预防和护理
华法林抗凝治疗主要的并发症是出血，其危险程度和抗凝强度有关。严重出血与高龄（﹥65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。有2～3个危险因素的患者，其出血危险性高于有一个或没有危险因素的患者。用药前应详细询问患者是否有过出血史，并对肝肾功能、血小板数以及凝血功能进行检测。
华法林服用过量会导致出血的危险增加。早期表现有淤斑、紫癜、牙龈出血、伤口出血等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿系统和消化系统，也可见硬膜下颅内血肿。口服华法林后也可发生自发性出血，严重出血的发生率为1.3%。
常见出血症状多发生于服药早期和INR值波动期，一些报道表明，INR>4时出血的风险增加，INR>5时，出血的风险显著增高。患者在服用华法林抗凝治疗中出现INR增高，有三种方法可降低INR值：①停用华法林，停用后几天内INR可回落；②给予维生素K后24小时内INR可明显下降；③必要时输注新鲜血浆。一旦INR值稳定后较少发生出血并发症，所以治疗期间应随时观察患者的病情变化，注意观察有无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、便血，静脉注射部位有无出血等不良反应，观察神志、生命体征等变化，防止颅内出血，女性患者应观察月经量的变化。
房颤患者多为老年人，容易发生肢体碰撞、跌倒，从而增加出血的危险。所以对行动不便的患者应指导家属加强观察和保护，预防患者碰撞、跌伤的事情发生。
服用华法林期间，应尽量减少有创性检查和治疗，减少穿刺的次数，静脉穿刺时力求一针见血，避免止血带扎太紧，拔针后穿刺点应压迫5～10分钟，防止出血。
出现轻度出血，如皮下出血和牙龈出血，无需停用华法林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。严重出血时，立即停用华法林，使用维生素K1，输注新鲜血浆和凝血酶原复合物，INR可在数天内恢复正常。
由于出血多发生于服用華法林12周内，那时患者大多数已经出院，我们应对患者做好出院的健康宣教和出血指导，告知患者发生牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便时需要及时就诊和处理，如果有症状加重的情况，要立即复查INR。
在日常生活中应注意：进食易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维食物和刺激性食物；进食后漱口，用软毛牙刷刷牙或用棉球清洁口腔；用生理盐水棉签湿润、清洁鼻腔，防止鼻出血；用电动剃须刀剃须；不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，修剪指甲，防止抓伤；保持大便通畅，预防便秘；注意皮肤护理，保持皮肤清洁、干净、完整；勤整理，保持床单平整、干净、无异物，衣物柔软宽松。同时，注意观察尿液和大便颜色，有无肉眼血尿及便血出现。
有研究证明，在合理有效的INR强度（1.6～2.5）监测下，华法林的应用是安全的，但出血的不良反应还不能忽视，应严密观察，定期复查凝血酶原，随时调整剂量，增强对患者饮食和出血预防方面的健康指导，提高患者对影响华法林的相关药物的认识，改变患者自身的不良生活习惯，提高患者的服药依从性，最大限度地获得华法林抗凝所带来的益处。