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[摘要] 心肌致密化不全，又称为“海绵状心肌病”、“心肌窦状隙持续状态”，是一种罕见的先天性心室肌发育不全性的心肌病，发病率低，约为0.0045%。其是在胚胎形成过程中，心内膜心肌致密化过程异常所导致的一种先天性心肌畸变。解剖学显示受累的心腔内，可见很多特征性突起的小梁及小梁间隐窝。此病常并发心律失常、心力衰竭、血栓栓塞，致死率高，早期诊断和干预对提高预后、预防严重并发症具有重要的意义。现将本院2012年12月诊断的1例NVM报道如下，并结合文献进行总结。
[关键词] 心肌致密不全；临床表现；超声心动图；心电图
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）28-0120-01
心肌致密化不全（noncompaction of the ventricular myocardium，NVM），是一种可见于任何年龄的罕见的先天性心肌病，儿童NVM常被误诊为扩张型心肌病及心内膜弹力纤维增生症，未予及时、正确的治疗而延误病情。现将本院2012年12月诊断的1例NVM报道如下，并复习相关文献报道。
1 病例资料
患儿，男，于“2012年4月21日”顺产出生，胎龄38 2周，出生体重3.2 kg，同胞情况：有一兄，生后20 d夭折，具体死因不详。2012年6月，因“咳嗽伴间断发热4 d”入院，诊断为“支气管肺炎”，因体检时胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期杂音，行彩色多普勒超声心动图可见：心脏全心扩大，室壁回声呈网格状改变，室壁运动幅度普遍性减低，左右室流出道可探及舒张期返流信号；房间隔中部可见左向右分流信号，宽约0.34 cm。诊断为心肌致密不全，卵圆孔未闭，心脏收缩功能减弱。经抗感染、营养心肌等治疗后病情缓解出院。2012年7月至市儿童医院复查彩色多普勒超声心动图，诊断同我院一致。2012年12月13日因“咳嗽、鼻塞、喘息3 d”再次入院，诊断为：1.急性支气管肺炎 2.心肌致密不全。入院后查体：体温36.2℃，呼吸45次/分、心率135次/min，Wt 7.7 kg，发育营养中等，反应好，面色无发绀，咽充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿啰音及喘鸣音，听诊无异常，前囟、腹部、四肢检查无特殊；胸片示双肺纹理增多、增粗、模糊，左下肺野内中带沿肺纹理分布小斑片状、索条状模糊影；心电图示窦性心律，心律135次/min，Tv2～5倒置，左束支传导阻滞。2012年12月14日再次行心脏彩超示左心明显扩大，左室室壁回声呈网格状改变，室壁运动反向，左右心房内可探及收缩期返流信号，右室流出道内可探及舒张期返流信号；二尖瓣血流频谱呈单峰改变。房间隔中部可见左向右分流信号，宽约0.28 cm。检查提示：左心扩大，心室壁回声改变；卵圆孔未闭，心脏功能减退，以收缩功能减退为主；二、三尖瓣及肺动脉瓣反流。12月14日患儿烦躁不安明显，予以心电、血氧监护，地高辛增强心肌收缩力，卡托普利减轻心脏负担、减少氧耗，螺内酯利尿等治疗，待患儿病情平稳，转广东省人民医院心血管内科继续治疗。
2 讨论
心肌致密不全属于罕见先天性心室发育不全心肌病，根据WHO对心肌病的定义和分类标准，属于未分类型心肌病，在成人及小孩均有发病。在胚胎发育早期，由心肌纤维形成的肌小梁和深陷的小梁间隙交织成“海绵”状结构（窦隙），此窦隙与心室腔相通，在冠状动脉系统形成以前为心肌供氧的主要通道。在胚胎发育的第5～8周，主要发生两方面的变化：一是海绵状心肌从心外膜向心内膜、从心底到心尖逐渐变致密，同时隐窝空间逐渐缩小而形成毛细血管，另一方面是冠脉动脉循环逐渐形成。如果疏松的网状心肌纤维致密过程突然终止，则引起与心室相通的窦隙在出生后持续存在，可累及左右室，甚至与室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉闭锁等心脏先天畸形并存。近期有文献报道先天性闭锁的左冠状动脉主干合并左心室心肌致密化不全1例[1]。NVM亦可单独存在，称为孤立性心肌致密化不全。
已有研究报道心肌致密不全与遗传有关，12%～15%的患者为家族性发病。Pignatelli等[2]研究报道1例心肌致密不全患者在22 q11位点存在基因缺陷。Pauli等[3]研究表明某些NVM病例可能与心脏特殊基因CSX突变、远端染色体5 q缺失有关。左心室致密不全除已报道与各种先天性心脏病有关外，尤其与神经肌肉系统异常疾病相关，Ichida等[4]报道一个家族有6例NVM患儿的X连锁遗传，进一步研究发现，与NVM有关的是Xq28染色体的G4、5基因发生突变。Daimon Y等[5]研究报道，合并心力衰减的NVM患者发生了G4、5基因突变，但该患者的家族中还没有发现有同样的病情出现。但Ronvelia等[6]报道Xq28染色体上半合子基因的无义突变与巴特综合征及伴发先天性心脏病的NVM有关，且患者家族中有同样的病情出现。机体代谢异常可能与心肌致密不全有关联，有个案报道4岁糖原累积病患儿出现心肌致密化不全突然恶化死亡[7]。
NVM的症状有着显著的临床多态性，从无症状到严重的充血性心脏衰竭，或突然死亡都存在。有文献报道，4%的患者无任何临床表现，仅通过偶然的检查可确诊，心肌炎、心律失常、缺血性心肌病、肥厚型心肌病等占12%左右，扩张型心肌病占52%，20%的患者患有先天性心脏病。其主要临床特征：①进行性的心功能衰竭。②各种心律失常，如致命性的室性心律失常、传导阻滞，也有心房纤颤、室性心动过速、ST段改变等。本例患者曾出现过儿童时期罕见的左束支传导阻滞。③血栓栓塞。包括脑血管意外、短暂性脑缺血发作、肠系膜梗死、肺栓塞等，其发生频率低于其他症状。④其他：除上述主要症状外，还有少数患者出现胸痛及低耳位、高上颚等非特异性的面容。
超声检查是诊断NVM的常用方法，其特点是：①左心室多发粗大的肌小梁和深陷的隐窝，肌小梁间的隐窝可见血流充盈并与心腔相通；②心肌由两层构成，增厚的一层位于心内膜，此层心肌致密化不全呈海绵状；薄的一层位于心外膜，致密良好，在收缩末期非致密和致密心肌的比值N/C≥2。NVM虽属罕见病例，但结合临床表现及超声心动图不难做出诊断。随着科技的发展，多层计算机断层扫描（MDCT）已越来越多地应用于心脏评价。心肌致密不全预后不佳，该患儿需要定期随访。 目前NVM还没有明确的治疗标准，文献报道显示仍以对症治疗为主。大多数按扩张型心肌病的治疗原则治疗。本例患儿年龄为8个月，已出现明显的心脏功能衰竭表现，治疗效果不明显。目前治愈的可能性不大，预后差，最终的治疗需早期进行心脏移植术。
[参考文献]
[1] Zheng J，Song H，Jiang S，et al. Congenital atresia of the left main coronary artery with noncompaction of the ventricular myocardium in an asymptomatic young child[J]. Pediatr Cardiol，2012，DOI： 10.1007/s00246-012-0545-8.
[2] Pignatelli RH，McMahon CJ，Dreyer WJ，et al.Clinical characterization of left ventricular noncom-paction in children： A relatively common form of cardiomyopathy [J]. Circulation，2003，108（21）：2672-2678.
[3] Pauli Rm，Scheib-Wixted S，Cripe L，et al. Ventricular noncompaction and istalchromosomse 5q deletion [J]. Am J Med Genet，1999，85：419-423.
[4] Ichida F，Tsubata S，Bowles KR，et al. Novel gene mutations in patients with left ventricular noncompaction or Barth syndrome[J]. Circulation，2001，103（9）：1256-1263.
[5] Daimon Y，Watanabe S，S Takeda，et al. Two-layered appearance of noncompaction of the ventricular myocardium on magnetic resonance imaging [J]. Circ J，2002，66（6）：619-621.
[6] Ronvelia D，Greenwood J，Platt J，et al. Intrafamilial variability for novel TAZ gene mutation： Barth syndrome with dilated cardiomyopathy and heart failure in an infant and left ventricular noncompaction in his great-uncle[J]. Mol Genet Metab，2012，107（3）：428-432
[7] Goeppert B，Lindner M，Vogel MN，et al. Noncompaction myocardium in association with type Ib glycogen storage disease[J]. Pathol Res Pract，2012，208（10）：620-622
（收稿日期：2013-05-27）
[关键词] 心肌致密不全；临床表现；超声心动图；心电图
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）28-0120-01
心肌致密化不全（noncompaction of the ventricular myocardium，NVM），是一种可见于任何年龄的罕见的先天性心肌病，儿童NVM常被误诊为扩张型心肌病及心内膜弹力纤维增生症，未予及时、正确的治疗而延误病情。现将本院2012年12月诊断的1例NVM报道如下，并复习相关文献报道。
1 病例资料
患儿，男，于“2012年4月21日”顺产出生，胎龄38 2周，出生体重3.2 kg，同胞情况：有一兄，生后20 d夭折，具体死因不详。2012年6月，因“咳嗽伴间断发热4 d”入院，诊断为“支气管肺炎”，因体检时胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期杂音，行彩色多普勒超声心动图可见：心脏全心扩大，室壁回声呈网格状改变，室壁运动幅度普遍性减低，左右室流出道可探及舒张期返流信号；房间隔中部可见左向右分流信号，宽约0.34 cm。诊断为心肌致密不全，卵圆孔未闭，心脏收缩功能减弱。经抗感染、营养心肌等治疗后病情缓解出院。2012年7月至市儿童医院复查彩色多普勒超声心动图，诊断同我院一致。2012年12月13日因“咳嗽、鼻塞、喘息3 d”再次入院，诊断为：1.急性支气管肺炎 2.心肌致密不全。入院后查体：体温36.2℃，呼吸45次/分、心率135次/min，Wt 7.7 kg，发育营养中等，反应好，面色无发绀，咽充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿啰音及喘鸣音，听诊无异常，前囟、腹部、四肢检查无特殊；胸片示双肺纹理增多、增粗、模糊，左下肺野内中带沿肺纹理分布小斑片状、索条状模糊影；心电图示窦性心律，心律135次/min，Tv2～5倒置，左束支传导阻滞。2012年12月14日再次行心脏彩超示左心明显扩大，左室室壁回声呈网格状改变，室壁运动反向，左右心房内可探及收缩期返流信号，右室流出道内可探及舒张期返流信号；二尖瓣血流频谱呈单峰改变。房间隔中部可见左向右分流信号，宽约0.28 cm。检查提示：左心扩大，心室壁回声改变；卵圆孔未闭，心脏功能减退，以收缩功能减退为主；二、三尖瓣及肺动脉瓣反流。12月14日患儿烦躁不安明显，予以心电、血氧监护，地高辛增强心肌收缩力，卡托普利减轻心脏负担、减少氧耗，螺内酯利尿等治疗，待患儿病情平稳，转广东省人民医院心血管内科继续治疗。
2 讨论
心肌致密不全属于罕见先天性心室发育不全心肌病，根据WHO对心肌病的定义和分类标准，属于未分类型心肌病，在成人及小孩均有发病。在胚胎发育早期，由心肌纤维形成的肌小梁和深陷的小梁间隙交织成“海绵”状结构（窦隙），此窦隙与心室腔相通，在冠状动脉系统形成以前为心肌供氧的主要通道。在胚胎发育的第5～8周，主要发生两方面的变化：一是海绵状心肌从心外膜向心内膜、从心底到心尖逐渐变致密，同时隐窝空间逐渐缩小而形成毛细血管，另一方面是冠脉动脉循环逐渐形成。如果疏松的网状心肌纤维致密过程突然终止，则引起与心室相通的窦隙在出生后持续存在，可累及左右室，甚至与室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉闭锁等心脏先天畸形并存。近期有文献报道先天性闭锁的左冠状动脉主干合并左心室心肌致密化不全1例[1]。NVM亦可单独存在，称为孤立性心肌致密化不全。
已有研究报道心肌致密不全与遗传有关，12%～15%的患者为家族性发病。Pignatelli等[2]研究报道1例心肌致密不全患者在22 q11位点存在基因缺陷。Pauli等[3]研究表明某些NVM病例可能与心脏特殊基因CSX突变、远端染色体5 q缺失有关。左心室致密不全除已报道与各种先天性心脏病有关外，尤其与神经肌肉系统异常疾病相关，Ichida等[4]报道一个家族有6例NVM患儿的X连锁遗传，进一步研究发现，与NVM有关的是Xq28染色体的G4、5基因发生突变。Daimon Y等[5]研究报道，合并心力衰减的NVM患者发生了G4、5基因突变，但该患者的家族中还没有发现有同样的病情出现。但Ronvelia等[6]报道Xq28染色体上半合子基因的无义突变与巴特综合征及伴发先天性心脏病的NVM有关，且患者家族中有同样的病情出现。机体代谢异常可能与心肌致密不全有关联，有个案报道4岁糖原累积病患儿出现心肌致密化不全突然恶化死亡[7]。
NVM的症状有着显著的临床多态性，从无症状到严重的充血性心脏衰竭，或突然死亡都存在。有文献报道，4%的患者无任何临床表现，仅通过偶然的检查可确诊，心肌炎、心律失常、缺血性心肌病、肥厚型心肌病等占12%左右，扩张型心肌病占52%，20%的患者患有先天性心脏病。其主要临床特征：①进行性的心功能衰竭。②各种心律失常，如致命性的室性心律失常、传导阻滞，也有心房纤颤、室性心动过速、ST段改变等。本例患者曾出现过儿童时期罕见的左束支传导阻滞。③血栓栓塞。包括脑血管意外、短暂性脑缺血发作、肠系膜梗死、肺栓塞等，其发生频率低于其他症状。④其他：除上述主要症状外，还有少数患者出现胸痛及低耳位、高上颚等非特异性的面容。
超声检查是诊断NVM的常用方法，其特点是：①左心室多发粗大的肌小梁和深陷的隐窝，肌小梁间的隐窝可见血流充盈并与心腔相通；②心肌由两层构成，增厚的一层位于心内膜，此层心肌致密化不全呈海绵状；薄的一层位于心外膜，致密良好，在收缩末期非致密和致密心肌的比值N/C≥2。NVM虽属罕见病例，但结合临床表现及超声心动图不难做出诊断。随着科技的发展，多层计算机断层扫描（MDCT）已越来越多地应用于心脏评价。心肌致密不全预后不佳，该患儿需要定期随访。 目前NVM还没有明确的治疗标准，文献报道显示仍以对症治疗为主。大多数按扩张型心肌病的治疗原则治疗。本例患儿年龄为8个月，已出现明显的心脏功能衰竭表现，治疗效果不明显。目前治愈的可能性不大，预后差，最终的治疗需早期进行心脏移植术。
[参考文献]
[1] Zheng J，Song H，Jiang S，et al. Congenital atresia of the left main coronary artery with noncompaction of the ventricular myocardium in an asymptomatic young child[J]. Pediatr Cardiol，2012，DOI： 10.1007/s00246-012-0545-8.
[2] Pignatelli RH，McMahon CJ，Dreyer WJ，et al.Clinical characterization of left ventricular noncom-paction in children： A relatively common form of cardiomyopathy [J]. Circulation，2003，108（21）：2672-2678.
[3] Pauli Rm，Scheib-Wixted S，Cripe L，et al. Ventricular noncompaction and istalchromosomse 5q deletion [J]. Am J Med Genet，1999，85：419-423.
[4] Ichida F，Tsubata S，Bowles KR，et al. Novel gene mutations in patients with left ventricular noncompaction or Barth syndrome[J]. Circulation，2001，103（9）：1256-1263.
[5] Daimon Y，Watanabe S，S Takeda，et al. Two-layered appearance of noncompaction of the ventricular myocardium on magnetic resonance imaging [J]. Circ J，2002，66（6）：619-621.
[6] Ronvelia D，Greenwood J，Platt J，et al. Intrafamilial variability for novel TAZ gene mutation： Barth syndrome with dilated cardiomyopathy and heart failure in an infant and left ventricular noncompaction in his great-uncle[J]. Mol Genet Metab，2012，107（3）：428-432
[7] Goeppert B，Lindner M，Vogel MN，et al. Noncompaction myocardium in association with type Ib glycogen storage disease[J]. Pathol Res Pract，2012，208（10）：620-622
（收稿日期：2013-05-27）