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摘 要 目的：探讨一种新型治疗重度膝关节炎的方法。方法：收治重度膝关节骨性关节炎患者20例，进行一次性冲洗封闭治疗，采用Lequesns评分，按术前、术后3天、1个月、3个月、6个月、1年、2年7个时间段进行随访评分。用SPSS17.0软件包进行统计分析，通过比较观察疗效。结果：治疗后Lequesns评分明显降低，2年内疗效肯定。结论：一次性冲洗封闭治疗重度膝关节骨性关节炎远期效果肯定，操作简单、经济实惠，尤其适合于基层医院推广应用。
关键词 膝关节 重度 骨性关节炎 关节冲洗 封闭
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.110
骨性关节炎(OA)是临床常见疾病，无特效疗法，且医疗费用较高，疗效不肯定，困扰着医患双方。随着我国人口老龄化进程加快，膝关节骨性关节炎病例明显增加［1］。重度关节炎治疗繁琐，且患者对关节置换以及关节镜治疗的依从性很差，故为减轻患者病痛，2006年2月起根据关节炎疼痛机制制定了一套新型治疗方法，即一次性关节冲洗封闭治疗，临床疗效肯定，简便易行，现汇总如下。
资料与方法
2007年1月～2008年1月收治重度膝关节骨性关节炎患者，进行一次性冲洗封闭治疗，随访2年。共入选病例23例，失访2例，又接受其他治疗1例；共20例资料齐全，其中男6例，女14例，年龄40～78岁，平均59.70±7.442岁，病程6～127个月，平均42.05±36.106个月，双膝8例。
病例入选标准：①符合骨性关节炎诊断标准，Kellgren-Lawrence分级为3级或4级［2］；②Lequesnes指数评分＞10分［3］；③关节持续严重疼痛；④无法或不愿意接受关节置换和关节镜治疗。
排除标准：①全身情况不允许；②有曲安奈德过敏等药物禁忌；③局部皮肤条件差；④又接受其他治疗的。
治疗药物：生理盐水、5%碳酸氢、2%盐酸利多卡因、曲安奈德(40mg/ml/瓶，PoltNo.5，Sector21，KorangiIndustrialArea，Karachi-74900，Pakistan)。
方法：平卧位，患肢伸直位，碘伏消毒膝关节上下20cm范围。触摸关节间隙选好2个穿刺点(或消毒前定位并标记，但体会不如刷手戴手套后定位效果好)。用2%利多卡因麻醉，每个穿刺点均用1.5ml浸润麻醉，第1点入关节腔后注入2ml，并嘱咐患者膝关节适当转动并屈伸，防止操作过程中疼痛。麻醉后2枚穿刺针穿入关节，用注射器抽关节液留作化验，随后用生理盐水反复冲洗，一直到流出液清澈为止，需200～350ml，之后换5%碳酸氢钠冲洗，需60～100ml，保持适量液体滞留5分钟左右，抽出液体。拔出1个穿刺针，注入利多卡因5ml加曲安奈德1ml(40mg)，然后拔出另一穿刺针。创可贴覆盖穿刺孔，适当活动关节1分钟。术后口服头孢抗生素3天，针孔避水3～5天。
随访：分别于术后第3天、1个月、3个月、0.5年、1年、2年接受1次查体和Lequesne指数评分，并将评分按各时间段依次设为第2～7组，术前评分设为第1组。
疗效判断标准：症状、体征评分按林志雄等所用标准［4］，根据关节疼痛(静息痛与运动痛)、压痛、肿胀、活动度及行走情况综合评分。共分0分、1～2分、3～5分、6～10分、＞10分5个等级。评估患者治疗前后评分等级变化。①完全缓解［5］：改善率＞90%；②显效：60%＜改善率≤90%；③稍微：30%＜改善率≤60%；④无效：改善率≤30%。
统计学处理：应用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料参数用(X±S)表示，组间比较用t检验，计数资料用X2检验。假设检验取双侧，检验水准α=0.05。
结 果
本观察共入选20例合格病例，28个膝关节，手术时间平均15±2.13分钟，术中无痛苦。所有病例术后评分均低于术前评分，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后各组间评分起伏不大，术后6组做单变量线性分析，结果显示各组评分差异无统计学意义(P＞0.05)。术后各时段均取得显效以上疗效。对术后不同时段的完全缓解率做交叉表统计分析发现完全缓解率表面看不相同，但是似然比X2检验P=0.082，P＞0.05，完全缓解率差异无统计学意义。
评分与疗效，见表1。
单变量線性分析P值，见表2。
讨 论
膝关节骨性关节炎为退行性病变，是多因素影响的致残性疾病。目前虽然以药物为主的无创治疗方法仍是最常用措施，但是效果不肯定、周期长，而且口服药物以非甾体消炎镇痛药最常用，其不良反应已占所有药物不良反应的25%，其中胃肠道反应最常见。另外目前用于预防和治疗骨性关节炎的关节软骨保护剂氨基葡萄糖，只适用于轻中度关节炎，治疗重度关节炎效果不佳［6］，当然随着生物化学、分子生物学等学科发展，药物的治疗作用会越来越好，但是目前微创外科治疗是发展的趋势。患者往往惧怕关节置换、截骨等大型手术而拒绝治疗，关节镜虽属微创治疗，但是不适合重度膝关节炎的治疗。
在开创此治疗方法后，感觉临床疗效不错，故对此方法进行了严格的临床观察。为确保资料和结果切实可靠，采用了Kellgren-Lawrence分级和Lequesnes指数评分两种方法于术前进行严格病例筛选，术前及术后各随访时间点由专门医师进行严格的查体、评分，记录不良反应。手术操作由专门医师负责，操作技术关键：①严格无菌操作，防止骨节内感染；②手法尽量轻柔、熟练以减少组织损伤，缩短时间；③手术选择普通注射器既能很好保护关节面又能很好地预防术后滑膜水肿；④术中避免关节外注药以避免严重的筋膜室综合症的发生。
本组病例全部为4期Lequesnes指数评分＞10分的患者，属于重度病例，患者长期忍受疼痛的困扰，最长达10余年，长期的口服药物治疗造成了胃溃疡等并发症，使得关节炎治疗难度加大。另外本组均对于关节置换和关节镜等手术治疗抱有恐惧心理，不愿或不能接受其治疗方法的患者。本组通过对病例的严格选择、合理规范的治疗取得了良好的远期效果，统计分析术前术后评分及分度均有明显差异，效果肯定，并取得了很好的社会效益。
本组病例在术后1个月后每个时段均有少数病例反弹，但每个患者的不同时段没有二次反弹现象，追问病情发现，反弹前均有过度劳累发生，经辅导后均未再次反弹，故而治疗后主张功能锻炼，但绝对不能过度劳累，避免病情反复甚至加重。另外数据分析结果显示，虽然术后有过度劳累而发生反弹现象，但是每个时段显效率却没有明显差异，说明各个时段间的治疗效果是稳定的。
本组病例在早期均未得到系统、有效的指导、治疗，以致严重后果。减少关节炎的危险因素是很好的预防措施、同时也是治疗关节炎的有效手段，另外目前合理的功能锻炼以及奥泰灵等药物治疗对关节炎的早期治疗相当有效，故提倡早期预防、治疗。广泛宣传普及关节炎的相关预防、治疗知识对避免严重后果的发生至关重要。
关节冲洗能稀释并带走炎症介质，从而起到镇痛作用。氢离子是关节炎的主要致痛物质之一，碳酸氢钠能进一步中和氢离子达到镇痛效果。糖皮质激素应用于关节封闭治疗已有60年历史，曲安奈德是一种超长效糖皮质激素，有较强而持久的抗炎作用，其应用于关节炎治疗的良好效果已有报道［7，8］，但尚未见用于重度关节炎治疗的疗效观察。曾单独使用20mg曲安奈德治疗18例重度膝关节炎患者，但疗效均未达1个月；另外Frank等主张同一关节不宜反复注射曲安奈德［9］，宜＜3次/年，以避免不良反应发生，此主张已被广泛认同。所以本着以人为本的治疗目的，本方法治疗重度膝关节炎采用一次性微创治疗的办法，选择效果肯定的药物，并制定合适的药物浓度及药量，取得了至少2年显效的结果。影响关节内注射效果的因素很多［10］，只有明白疾病发生机制、全面考虑影响因素、合理制定方案、认真落实才会取得良好效果。综上，制定的这种治疗重度膝关节炎的方案是合理的，具有一次性、微创、操作简便、疗效显著而稳定、不良反应小等优点。
本方法开展不久，患者对其效果欠肯定，治疗依从性尚差，随访过程困难，观察病例数较少，无法作药物剂量-效应关系的相关性统计分析，但用此药物剂量疗效是肯定的，无1例发生严重不良反应。所以认为此方法成本低、药物安全性强、疗效肯定，适合广泛推广。
参考文献
1 孙永生,娄思权.骨性关节炎发病分子机制研究进展.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):571.
2 Kellgren JH,Lawrence JS.Atlas of Standard Radiographs.Department of Rheumatology and Medical Illustrations,University of Manchester.Oxford,Blackwell,1963.
3 林志雄,余南生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志,1998,18(4):199-202.
4 Lawrence JS.Rheumatism in populadon MI.London:w.lliam Heinemann Me&Books LTD,1997:153.
5 张伟滨,庄澄宇,等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价.中华外科杂志,2007,45(14):998-1101.
6 张伟滨.氨基葡萄糖治疗骨性关节炎的专家共识.中华外科杂志,2008,18(9):1437.
7 白卫国,康速.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎428例.现代中医药,2008,28(4).
8 熊德群,翁其铨.曲安奈德治疗膝关节骨性关节炎63例.临床军医杂志,2002,30(4).
9 Frank-Piskorska A,Wasek Z,Malinowski R,et al.Long-term therapy using beclomethasone preparations in our experience.Pneumonol Pol,1988,56(11):518-522.
10 王学谦,娄思权,等,翻译.骨关节炎-诊断与治疗.天津:天津科技翻译出版公司,2005:319.
关键词 膝关节 重度 骨性关节炎 关节冲洗 封闭
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.110
骨性关节炎(OA)是临床常见疾病，无特效疗法，且医疗费用较高，疗效不肯定，困扰着医患双方。随着我国人口老龄化进程加快，膝关节骨性关节炎病例明显增加［1］。重度关节炎治疗繁琐，且患者对关节置换以及关节镜治疗的依从性很差，故为减轻患者病痛，2006年2月起根据关节炎疼痛机制制定了一套新型治疗方法，即一次性关节冲洗封闭治疗，临床疗效肯定，简便易行，现汇总如下。
资料与方法
2007年1月～2008年1月收治重度膝关节骨性关节炎患者，进行一次性冲洗封闭治疗，随访2年。共入选病例23例，失访2例，又接受其他治疗1例；共20例资料齐全，其中男6例，女14例，年龄40～78岁，平均59.70±7.442岁，病程6～127个月，平均42.05±36.106个月，双膝8例。
病例入选标准：①符合骨性关节炎诊断标准，Kellgren-Lawrence分级为3级或4级［2］；②Lequesnes指数评分＞10分［3］；③关节持续严重疼痛；④无法或不愿意接受关节置换和关节镜治疗。
排除标准：①全身情况不允许；②有曲安奈德过敏等药物禁忌；③局部皮肤条件差；④又接受其他治疗的。
治疗药物：生理盐水、5%碳酸氢、2%盐酸利多卡因、曲安奈德(40mg/ml/瓶，PoltNo.5，Sector21，KorangiIndustrialArea，Karachi-74900，Pakistan)。
方法：平卧位，患肢伸直位，碘伏消毒膝关节上下20cm范围。触摸关节间隙选好2个穿刺点(或消毒前定位并标记，但体会不如刷手戴手套后定位效果好)。用2%利多卡因麻醉，每个穿刺点均用1.5ml浸润麻醉，第1点入关节腔后注入2ml，并嘱咐患者膝关节适当转动并屈伸，防止操作过程中疼痛。麻醉后2枚穿刺针穿入关节，用注射器抽关节液留作化验，随后用生理盐水反复冲洗，一直到流出液清澈为止，需200～350ml，之后换5%碳酸氢钠冲洗，需60～100ml，保持适量液体滞留5分钟左右，抽出液体。拔出1个穿刺针，注入利多卡因5ml加曲安奈德1ml(40mg)，然后拔出另一穿刺针。创可贴覆盖穿刺孔，适当活动关节1分钟。术后口服头孢抗生素3天，针孔避水3～5天。
随访：分别于术后第3天、1个月、3个月、0.5年、1年、2年接受1次查体和Lequesne指数评分，并将评分按各时间段依次设为第2～7组，术前评分设为第1组。
疗效判断标准：症状、体征评分按林志雄等所用标准［4］，根据关节疼痛(静息痛与运动痛)、压痛、肿胀、活动度及行走情况综合评分。共分0分、1～2分、3～5分、6～10分、＞10分5个等级。评估患者治疗前后评分等级变化。①完全缓解［5］：改善率＞90%；②显效：60%＜改善率≤90%；③稍微：30%＜改善率≤60%；④无效：改善率≤30%。
统计学处理：应用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料参数用(X±S)表示，组间比较用t检验，计数资料用X2检验。假设检验取双侧，检验水准α=0.05。
结 果
本观察共入选20例合格病例，28个膝关节，手术时间平均15±2.13分钟，术中无痛苦。所有病例术后评分均低于术前评分，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后各组间评分起伏不大，术后6组做单变量线性分析，结果显示各组评分差异无统计学意义(P＞0.05)。术后各时段均取得显效以上疗效。对术后不同时段的完全缓解率做交叉表统计分析发现完全缓解率表面看不相同，但是似然比X2检验P=0.082，P＞0.05，完全缓解率差异无统计学意义。
评分与疗效，见表1。
单变量線性分析P值，见表2。
讨 论
膝关节骨性关节炎为退行性病变，是多因素影响的致残性疾病。目前虽然以药物为主的无创治疗方法仍是最常用措施，但是效果不肯定、周期长，而且口服药物以非甾体消炎镇痛药最常用，其不良反应已占所有药物不良反应的25%，其中胃肠道反应最常见。另外目前用于预防和治疗骨性关节炎的关节软骨保护剂氨基葡萄糖，只适用于轻中度关节炎，治疗重度关节炎效果不佳［6］，当然随着生物化学、分子生物学等学科发展，药物的治疗作用会越来越好，但是目前微创外科治疗是发展的趋势。患者往往惧怕关节置换、截骨等大型手术而拒绝治疗，关节镜虽属微创治疗，但是不适合重度膝关节炎的治疗。
在开创此治疗方法后，感觉临床疗效不错，故对此方法进行了严格的临床观察。为确保资料和结果切实可靠，采用了Kellgren-Lawrence分级和Lequesnes指数评分两种方法于术前进行严格病例筛选，术前及术后各随访时间点由专门医师进行严格的查体、评分，记录不良反应。手术操作由专门医师负责，操作技术关键：①严格无菌操作，防止骨节内感染；②手法尽量轻柔、熟练以减少组织损伤，缩短时间；③手术选择普通注射器既能很好保护关节面又能很好地预防术后滑膜水肿；④术中避免关节外注药以避免严重的筋膜室综合症的发生。
本组病例全部为4期Lequesnes指数评分＞10分的患者，属于重度病例，患者长期忍受疼痛的困扰，最长达10余年，长期的口服药物治疗造成了胃溃疡等并发症，使得关节炎治疗难度加大。另外本组均对于关节置换和关节镜等手术治疗抱有恐惧心理，不愿或不能接受其治疗方法的患者。本组通过对病例的严格选择、合理规范的治疗取得了良好的远期效果，统计分析术前术后评分及分度均有明显差异，效果肯定，并取得了很好的社会效益。
本组病例在术后1个月后每个时段均有少数病例反弹，但每个患者的不同时段没有二次反弹现象，追问病情发现，反弹前均有过度劳累发生，经辅导后均未再次反弹，故而治疗后主张功能锻炼，但绝对不能过度劳累，避免病情反复甚至加重。另外数据分析结果显示，虽然术后有过度劳累而发生反弹现象，但是每个时段显效率却没有明显差异，说明各个时段间的治疗效果是稳定的。
本组病例在早期均未得到系统、有效的指导、治疗，以致严重后果。减少关节炎的危险因素是很好的预防措施、同时也是治疗关节炎的有效手段，另外目前合理的功能锻炼以及奥泰灵等药物治疗对关节炎的早期治疗相当有效，故提倡早期预防、治疗。广泛宣传普及关节炎的相关预防、治疗知识对避免严重后果的发生至关重要。
关节冲洗能稀释并带走炎症介质，从而起到镇痛作用。氢离子是关节炎的主要致痛物质之一，碳酸氢钠能进一步中和氢离子达到镇痛效果。糖皮质激素应用于关节封闭治疗已有60年历史，曲安奈德是一种超长效糖皮质激素，有较强而持久的抗炎作用，其应用于关节炎治疗的良好效果已有报道［7，8］，但尚未见用于重度关节炎治疗的疗效观察。曾单独使用20mg曲安奈德治疗18例重度膝关节炎患者，但疗效均未达1个月；另外Frank等主张同一关节不宜反复注射曲安奈德［9］，宜＜3次/年，以避免不良反应发生，此主张已被广泛认同。所以本着以人为本的治疗目的，本方法治疗重度膝关节炎采用一次性微创治疗的办法，选择效果肯定的药物，并制定合适的药物浓度及药量，取得了至少2年显效的结果。影响关节内注射效果的因素很多［10］，只有明白疾病发生机制、全面考虑影响因素、合理制定方案、认真落实才会取得良好效果。综上，制定的这种治疗重度膝关节炎的方案是合理的，具有一次性、微创、操作简便、疗效显著而稳定、不良反应小等优点。
本方法开展不久，患者对其效果欠肯定，治疗依从性尚差，随访过程困难，观察病例数较少，无法作药物剂量-效应关系的相关性统计分析，但用此药物剂量疗效是肯定的，无1例发生严重不良反应。所以认为此方法成本低、药物安全性强、疗效肯定，适合广泛推广。
参考文献
1 孙永生,娄思权.骨性关节炎发病分子机制研究进展.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):571.
2 Kellgren JH,Lawrence JS.Atlas of Standard Radiographs.Department of Rheumatology and Medical Illustrations,University of Manchester.Oxford,Blackwell,1963.
3 林志雄,余南生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志,1998,18(4):199-202.
4 Lawrence JS.Rheumatism in populadon MI.London:w.lliam Heinemann Me&Books LTD,1997:153.
5 张伟滨,庄澄宇,等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价.中华外科杂志,2007,45(14):998-1101.
6 张伟滨.氨基葡萄糖治疗骨性关节炎的专家共识.中华外科杂志,2008,18(9):1437.
7 白卫国,康速.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎428例.现代中医药,2008,28(4).
8 熊德群,翁其铨.曲安奈德治疗膝关节骨性关节炎63例.临床军医杂志,2002,30(4).
9 Frank-Piskorska A,Wasek Z,Malinowski R,et al.Long-term therapy using beclomethasone preparations in our experience.Pneumonol Pol,1988,56(11):518-522.
10 王学谦,娄思权,等,翻译.骨关节炎-诊断与治疗.天津:天津科技翻译出版公司,2005:319.