论文部分内容阅读
【摘 要】 目的 探讨头皮急性减张及负压引流术在治疗头部组织缺损并头皮感染中的临床应用。方法 2009年9月～2015年9月，应用头皮急性减张缝合联合负压引流修复头部组织缺损并头皮感染11例，男，6例，女5例； 年龄12～56岁，平均38岁，病程1h～2m，创面大小为3.0cm×6cm～4cm×10cm。缺损宽度均在4cm内，手术次数1-3次，疗程3W-8W。 结果 所有患者头皮感染均得到有效控制，颅骨外露均减张缝合皮瓣修复，无继发感染，术后8例获随访，随访时间6～24月，平均12月。 无明显瘢痕性秃发，见浅表瘢痕形成。结论 皮肤的急性减张缝合适用于宽度小于4cm以下狭长型皮肤缺损，联合负压引流可以有效控制头皮帽状腱膜及骨膜层的感染同时有利于创面愈合。该手术操作简便，能早期修复创面，避免颅骨长期外露。
【关键词】 减张皮瓣 组织缺损 负压引流 感染 颅骨外露
The clinical application of the acute relaxation suture and vacuum sealing drainage in the treatment of infective soft tissue defect in the head
Liu Jixin，Tang Xiujun， Wang Dali， Wei Zairong，Wang Bo. Department of Burn and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563003， China.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of the acute relaxation suture and vacuum sealing drainage in the treatment of soft tissue defect in the head with scalp infection. Method Between September 2009 and September 2015， 11 cases of defect in head and scalp infection ，repaired by acute relaxation suture combined with vacuum sealing drainage， male in 6 cases and female in 5 cases；12 ～ 56 years， average age 38， disease course were 1 h ～ 2 m， wound size were 3.0 cm * 6 cm to 4 cm * 10 cm. Within 4 cm in width. And had 1-3 times operation. The treatment course was 3-8weeks. Results All patients with scalp infection controlled effectively， skull exposure were repaired with flaps plus relaxation suture， without secondary infection， 8 cases of postoperative follow-up， follow-up time is 6 ～ 24 months， an average of 12 months .No distinct cicatricial alopecia， but had formated superficial scar. Conclusion Acute relaxation suture applies to long and narrow skin defect which its width less than 4 cm， combined with vacuum sealing drainage can effectively control the galea aponeurosis and periost infection and promote wound healing at the same time. The operation is simple，can repair the wound early， avoid skull exposure for a long time.
【Key words】 Relaxation flap； Tissue defects； Vacuum sealing drainage； Infection；Skull exposure
头部是人体正常暴露部位，外伤后易导致头部皮肤软组织挫伤并撕脱，有时常常合并颅骨外露及头皮的感染，由于帽状腱膜层组织疏松，易导致帽状腱膜下脓肿甚至是骨膜下感染，单纯性的头皮缺损可以选用局部皮瓣旋转修复、游离皮瓣等多种方式修复[1]。局部皮瓣旋转后供瓣区需植皮，后期利用扩张器置入再次整形[2，3]。由于术后供瓣区无毛发生长、瘢痕形成等不良现象给患者带来严重的心理障碍。游离皮瓣仅仅解决创面的覆盖，仍需要后期整修解决毛发缺损的问题。而头皮感染时上述方法均不能使用，如何在控制感染的同时解决创面修复的问题值得探讨，查阅相关文献，急性减张联合负压引流术治疗感染性头皮缺损鲜见报道，2009年9月～2015年9月，我科应用头皮急性减张联合负压引流在治疗头部感染性软组织缺损效果良好，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
男6例，女5例；年龄12～58岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤5例，摔伤3例，重物扎伤2例，医源性缺损1例，病程1h～2m，创面大小为3.0cm×6cm～4cm×10cm。皮肤缺损宽度均在4cm内。无开颅手术病史，手术次数1-3次。疗程2～8W。 1.2 手术方法
患者全麻后，常规予以大量3%双氧水、生理盐水、0.05%碘伏反复冲洗创面，术中注意冲洗局部颅骨外露缺损处与周围皮肤基底及颅骨潜行分离处的腔隙，彻底清除大量脓性分泌物及坏死组织，再次予以3%双氧水、生理盐水、0.05%碘伏反复冲洗创面，地毯式扩创，于潜在腔隙底部两侧戳孔分别置VSD负压吸引管固定引流，再次予以大量3%双氧水、生理盐水、0.05%碘伏冲洗创面，皮肤缺损区予以4号丝线联合剪断的导尿管间断减张缝合，颅骨外露缺损创面予以生物敷料膜覆盖，贴膜，检查负压是否通畅及有无漏气。无菌敷料包扎固定，术后可以根据创面分泌物药敏试验进行抗生素盐水冲洗，2周后行二次手术治疗，方法同前。若创面明显缩小、宽度小于2cm、感染明显控制后仅进行减张缝合即可。
2 结果
所有患者头皮感染均得到有效控制，颅骨外露经减张缝合联合负压引流后无继发感染，颅骨外板无发黄及坏死，头皮经牵拉后无坏死，伤口顺利愈合。 术后8例获随访，随访时间6～24月，平均12月。 末次随访局部无明显瘢痕性秃发，可见浅表瘢痕形成，头皮因无辅助切口、感觉恢复良好。
典型病例：男患，56岁，因“车祸伤致头部疼痛流血10小时”入院。入院查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。于我院神经外科急诊行“头皮撕脱伤清创缝合+异物残留清除术”，术后创面头皮下有大量脓性分泌物溢出，予以抗生素抗感染治疗效果不好，故转入我科进行下一步修复创面治疗。专科情况：右额顶部可见一大小约8cm×4cm皮肤缺损区，局部颅骨外露，缺损区可见大量脓性分泌物及坏死组织，创面周围皮肤与颅骨潜行分离。完善术前相关检查，在全麻下行“头部清创减张缝合联合负压引流术”，经两次负压引流及三次减张缝合创面愈合。术后随访6个月，局部见浅表瘢痕，感觉无明显异常，头发生长顺序无明显改变。
图1患者男，56岁，车祸伤致头部疼痛流血10小时入院。 A.术前创面； B.第一次术中扩创放置引流管； C.第一次减张缝合及得膜建覆盖术后； D. 第二次拆除负压及得膜建术后，局部无感染，骨膜见血供生长无坏死组织； E. 第二次术后，大部分伤口愈合，无感染； F. 第三次直接减张缝合，闭合创面； G、H. 术后1月外观； I、J. 术后6个月，局部见浅表瘢痕，感觉恢复可
3 讨论
对于头部外伤等原因致使皮肤软组织缺损并颅骨外露。目前有多种手术方法修复，其中以游离皮瓣[4]、头部扩张器皮瓣修复及局部旋转皮瓣修复[5]最为常见，游离皮瓣及带蒂皮瓣可以修复大面积头皮缺损，小面积头皮缺损可应用扩张器皮瓣修复。上述皮瓣修复头皮缺损各有利弊。游离皮瓣风险较高，因头部血供模式的特点，静脉常常不与动脉伴行，常需要行静脉移植桥接，增加了手术风险及操作难得。局部旋转皮瓣在颅骨没有潜行感染时旋转后覆盖骨外露，供瓣区植皮修复， 扩张器在一期颅骨外露中常常会出现切口裂开及扩张器外露[6]。而且上述方法均需要在局部感染控制的情况下方可使用，而颅骨外露合并头皮缺损时需要控制感染的情况后方能使用上述方法，这样对于小面积的缺损增加了治疗时间，增加了颅骨外板长期外露坏死的风险。创面修复周期较长、需多次手术、费用高，术后因旋转皮瓣改变毛发生长顺序，给患者带来心身影响，游离皮瓣修复同时存在无毛发需要二期扩张或者毛发移植修复。
负压技术远在20世纪70年代前苏联就有报道，德国Fleischmann 等于1992年首次应用负压技术修复感染创面，2年后由裘华德教授首次引进国内使用。近年来，赵玉玲等报道VSD用于大面积头皮撕脱伤，能够降低创面感染发生率，增加植皮成活率；之后该技术得到非常广泛临床应用，并取得良好效果。在急性感染性创面的引流中，使感染物及坏死组织随着引流排除体外，同时负压可以促进创面肉芽生长，加快创面愈合，减少抗生素应用[6，7]。同时负压的应用使开放创面变成闭合性创面， 有效的防止了外界细菌的入侵从而避免交叉感染[8、9]。持续负压改善创面局部微循环加快血液流动、减少有害物质堆积、创面的冲洗使得创面湿润[10]，有利于短时间内修复创面[11]。封闭负压引流通畅时可以持续2周左右，从而避免换药造成的痛苦，避免损伤新生微循环及新鲜肉芽组织。
而减张缝合是利用皮肤软组织的弹性渐进性的覆盖创面[12]，因联合负压置管冲洗不会导致感染加重，同时因减张是多次渐进性进行，复合是进针处离创沿2cm左右，故不会出现牵拉导致皮肤坏死；利用生物覆盖膜可以暂时覆盖颅骨外露，避免颅骨长期外露坏死，在负压的作用下，术中可以看到外露的颅骨开始出现出血，说明负压促进了颅骨血供的重建，这有利于减张缝合后皮肤与颅骨顺利愈合，避免分离及再次形成腔隙。采用减张缝合可避免头皮的旋转，故而顺利愈合后局部毛发生长顺利不会改变，另外因减张缝合未破坏皮肤的感觉，故术后患者头皮不会出现麻木不适等并发症。
综上所述，将减张缝合技术及负压引流相结合，应用于急性感染性头皮缺损宽度小于4cm以下狭长型皮肤缺损，特别适用于有潜在腔隙性感染、头皮有撕脱但血供良好的患者。该方法不仅防止皮瓣血肿、感染等并发症，且操作简单、 创伤小、减少患者痛苦、避免颅骨长期外露等。适用于基层医院开展，是一种较好的治疗方法。但在单纯性皮肤缺损宽度超多4cm外的伤口需要多次手术，若无明显感染，无皮肤潜行分离建议不使用该方法。
参考文献
[1]何永静，王继华，杨 云，等.CT血管造影在背阔肌皮瓣游离移植修复头皮撕脱伤创面中的应用[J].中国修复重建外科杂志2013，27（3）：299-303.
[2]李小川，吴志远，黄海华，等.颅骨外板凿除联合人工真皮修复大面积颅骨外板毁损[J].中华显微外科杂志.2012，26（10）：1263-1264.
[3]吴国瑞，刘 耀，张金鹏，等.大面积头皮缺损伴颅骨缺损三例[J].中华创伤杂志.2015，31（5）：403-404.
[4]肖海涛，王怀胜，刘晓雪，等.游离背阔肌肌瓣结合中厚皮移植修复大面积全层头皮缺损九例[J].中华烧伤杂志.2015，31（4）：310-311.
[5]谭 谦，周宏枥，王淑琴，等.皮瓣修复创面的美学效果研究[J].中华烧伤杂志.2012，28（4）：248-252.
[6]姜 平，刘晓军，罗 勇，等.头皮扩张皮瓣移植分期修复跨发际的头面部大面积缺损[J].中华显微外科杂志.2012，35（1）：64-65.
[7]龚振华，姚 建，季建峰，等.负压封闭引流技术治疗软组织损伤合并感染创面[J].中华创伤杂志.2012，28（1）：76-77.
[8]郭 昱，李生辉，刘春祥.负压封闭引流治疗创伤性脑损伤术后创腔感染的作用[J].中华创伤杂志.2013，29（9）：827-831.
[9]张 鑫，孟乘飞，汪国栋，等.负压封闭引流在胫腓骨骨折术后早期感染中的应用[J].中华创伤杂志.2015，31（4）：303-306.
[10]Liu L， Tan G， Luan F，et al.The use of external fixation combined with vacuum sealing drainage to treat open comminuted fractures of tibia in the Wenchuan earthquake. Int Orthop. 2012， 36（7）： 1441-1447.
[11] Yang YH， Jeng SF， Hsieh CH， et al. Vacuum-assisted closure for complicated wounds in head and neck region after reconstruction [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013， 66（8）： e209-e216.
[12] 刘恒鑫，王师平，马显杰，等.急诊创伤的早期美容修复[J].中国整形美容外科杂志.2014，25（1）：32-35.
通信作者：唐修俊，副主任医师，研究方向：创伤修复
【关键词】 减张皮瓣 组织缺损 负压引流 感染 颅骨外露
The clinical application of the acute relaxation suture and vacuum sealing drainage in the treatment of infective soft tissue defect in the head
Liu Jixin，Tang Xiujun， Wang Dali， Wei Zairong，Wang Bo. Department of Burn and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563003， China.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of the acute relaxation suture and vacuum sealing drainage in the treatment of soft tissue defect in the head with scalp infection. Method Between September 2009 and September 2015， 11 cases of defect in head and scalp infection ，repaired by acute relaxation suture combined with vacuum sealing drainage， male in 6 cases and female in 5 cases；12 ～ 56 years， average age 38， disease course were 1 h ～ 2 m， wound size were 3.0 cm * 6 cm to 4 cm * 10 cm. Within 4 cm in width. And had 1-3 times operation. The treatment course was 3-8weeks. Results All patients with scalp infection controlled effectively， skull exposure were repaired with flaps plus relaxation suture， without secondary infection， 8 cases of postoperative follow-up， follow-up time is 6 ～ 24 months， an average of 12 months .No distinct cicatricial alopecia， but had formated superficial scar. Conclusion Acute relaxation suture applies to long and narrow skin defect which its width less than 4 cm， combined with vacuum sealing drainage can effectively control the galea aponeurosis and periost infection and promote wound healing at the same time. The operation is simple，can repair the wound early， avoid skull exposure for a long time.
【Key words】 Relaxation flap； Tissue defects； Vacuum sealing drainage； Infection；Skull exposure
头部是人体正常暴露部位，外伤后易导致头部皮肤软组织挫伤并撕脱，有时常常合并颅骨外露及头皮的感染，由于帽状腱膜层组织疏松，易导致帽状腱膜下脓肿甚至是骨膜下感染，单纯性的头皮缺损可以选用局部皮瓣旋转修复、游离皮瓣等多种方式修复[1]。局部皮瓣旋转后供瓣区需植皮，后期利用扩张器置入再次整形[2，3]。由于术后供瓣区无毛发生长、瘢痕形成等不良现象给患者带来严重的心理障碍。游离皮瓣仅仅解决创面的覆盖，仍需要后期整修解决毛发缺损的问题。而头皮感染时上述方法均不能使用，如何在控制感染的同时解决创面修复的问题值得探讨，查阅相关文献，急性减张联合负压引流术治疗感染性头皮缺损鲜见报道，2009年9月～2015年9月，我科应用头皮急性减张联合负压引流在治疗头部感染性软组织缺损效果良好，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
男6例，女5例；年龄12～58岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤5例，摔伤3例，重物扎伤2例，医源性缺损1例，病程1h～2m，创面大小为3.0cm×6cm～4cm×10cm。皮肤缺损宽度均在4cm内。无开颅手术病史，手术次数1-3次。疗程2～8W。 1.2 手术方法
患者全麻后，常规予以大量3%双氧水、生理盐水、0.05%碘伏反复冲洗创面，术中注意冲洗局部颅骨外露缺损处与周围皮肤基底及颅骨潜行分离处的腔隙，彻底清除大量脓性分泌物及坏死组织，再次予以3%双氧水、生理盐水、0.05%碘伏反复冲洗创面，地毯式扩创，于潜在腔隙底部两侧戳孔分别置VSD负压吸引管固定引流，再次予以大量3%双氧水、生理盐水、0.05%碘伏冲洗创面，皮肤缺损区予以4号丝线联合剪断的导尿管间断减张缝合，颅骨外露缺损创面予以生物敷料膜覆盖，贴膜，检查负压是否通畅及有无漏气。无菌敷料包扎固定，术后可以根据创面分泌物药敏试验进行抗生素盐水冲洗，2周后行二次手术治疗，方法同前。若创面明显缩小、宽度小于2cm、感染明显控制后仅进行减张缝合即可。
2 结果
所有患者头皮感染均得到有效控制，颅骨外露经减张缝合联合负压引流后无继发感染，颅骨外板无发黄及坏死，头皮经牵拉后无坏死，伤口顺利愈合。 术后8例获随访，随访时间6～24月，平均12月。 末次随访局部无明显瘢痕性秃发，可见浅表瘢痕形成，头皮因无辅助切口、感觉恢复良好。
典型病例：男患，56岁，因“车祸伤致头部疼痛流血10小时”入院。入院查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。于我院神经外科急诊行“头皮撕脱伤清创缝合+异物残留清除术”，术后创面头皮下有大量脓性分泌物溢出，予以抗生素抗感染治疗效果不好，故转入我科进行下一步修复创面治疗。专科情况：右额顶部可见一大小约8cm×4cm皮肤缺损区，局部颅骨外露，缺损区可见大量脓性分泌物及坏死组织，创面周围皮肤与颅骨潜行分离。完善术前相关检查，在全麻下行“头部清创减张缝合联合负压引流术”，经两次负压引流及三次减张缝合创面愈合。术后随访6个月，局部见浅表瘢痕，感觉无明显异常，头发生长顺序无明显改变。
图1患者男，56岁，车祸伤致头部疼痛流血10小时入院。 A.术前创面； B.第一次术中扩创放置引流管； C.第一次减张缝合及得膜建覆盖术后； D. 第二次拆除负压及得膜建术后，局部无感染，骨膜见血供生长无坏死组织； E. 第二次术后，大部分伤口愈合，无感染； F. 第三次直接减张缝合，闭合创面； G、H. 术后1月外观； I、J. 术后6个月，局部见浅表瘢痕，感觉恢复可
3 讨论
对于头部外伤等原因致使皮肤软组织缺损并颅骨外露。目前有多种手术方法修复，其中以游离皮瓣[4]、头部扩张器皮瓣修复及局部旋转皮瓣修复[5]最为常见，游离皮瓣及带蒂皮瓣可以修复大面积头皮缺损，小面积头皮缺损可应用扩张器皮瓣修复。上述皮瓣修复头皮缺损各有利弊。游离皮瓣风险较高，因头部血供模式的特点，静脉常常不与动脉伴行，常需要行静脉移植桥接，增加了手术风险及操作难得。局部旋转皮瓣在颅骨没有潜行感染时旋转后覆盖骨外露，供瓣区植皮修复， 扩张器在一期颅骨外露中常常会出现切口裂开及扩张器外露[6]。而且上述方法均需要在局部感染控制的情况下方可使用，而颅骨外露合并头皮缺损时需要控制感染的情况后方能使用上述方法，这样对于小面积的缺损增加了治疗时间，增加了颅骨外板长期外露坏死的风险。创面修复周期较长、需多次手术、费用高，术后因旋转皮瓣改变毛发生长顺序，给患者带来心身影响，游离皮瓣修复同时存在无毛发需要二期扩张或者毛发移植修复。
负压技术远在20世纪70年代前苏联就有报道，德国Fleischmann 等于1992年首次应用负压技术修复感染创面，2年后由裘华德教授首次引进国内使用。近年来，赵玉玲等报道VSD用于大面积头皮撕脱伤，能够降低创面感染发生率，增加植皮成活率；之后该技术得到非常广泛临床应用，并取得良好效果。在急性感染性创面的引流中，使感染物及坏死组织随着引流排除体外，同时负压可以促进创面肉芽生长，加快创面愈合，减少抗生素应用[6，7]。同时负压的应用使开放创面变成闭合性创面， 有效的防止了外界细菌的入侵从而避免交叉感染[8、9]。持续负压改善创面局部微循环加快血液流动、减少有害物质堆积、创面的冲洗使得创面湿润[10]，有利于短时间内修复创面[11]。封闭负压引流通畅时可以持续2周左右，从而避免换药造成的痛苦，避免损伤新生微循环及新鲜肉芽组织。
而减张缝合是利用皮肤软组织的弹性渐进性的覆盖创面[12]，因联合负压置管冲洗不会导致感染加重，同时因减张是多次渐进性进行，复合是进针处离创沿2cm左右，故不会出现牵拉导致皮肤坏死；利用生物覆盖膜可以暂时覆盖颅骨外露，避免颅骨长期外露坏死，在负压的作用下，术中可以看到外露的颅骨开始出现出血，说明负压促进了颅骨血供的重建，这有利于减张缝合后皮肤与颅骨顺利愈合，避免分离及再次形成腔隙。采用减张缝合可避免头皮的旋转，故而顺利愈合后局部毛发生长顺利不会改变，另外因减张缝合未破坏皮肤的感觉，故术后患者头皮不会出现麻木不适等并发症。
综上所述，将减张缝合技术及负压引流相结合，应用于急性感染性头皮缺损宽度小于4cm以下狭长型皮肤缺损，特别适用于有潜在腔隙性感染、头皮有撕脱但血供良好的患者。该方法不仅防止皮瓣血肿、感染等并发症，且操作简单、 创伤小、减少患者痛苦、避免颅骨长期外露等。适用于基层医院开展，是一种较好的治疗方法。但在单纯性皮肤缺损宽度超多4cm外的伤口需要多次手术，若无明显感染，无皮肤潜行分离建议不使用该方法。
参考文献
[1]何永静，王继华，杨 云，等.CT血管造影在背阔肌皮瓣游离移植修复头皮撕脱伤创面中的应用[J].中国修复重建外科杂志2013，27（3）：299-303.
[2]李小川，吴志远，黄海华，等.颅骨外板凿除联合人工真皮修复大面积颅骨外板毁损[J].中华显微外科杂志.2012，26（10）：1263-1264.
[3]吴国瑞，刘 耀，张金鹏，等.大面积头皮缺损伴颅骨缺损三例[J].中华创伤杂志.2015，31（5）：403-404.
[4]肖海涛，王怀胜，刘晓雪，等.游离背阔肌肌瓣结合中厚皮移植修复大面积全层头皮缺损九例[J].中华烧伤杂志.2015，31（4）：310-311.
[5]谭 谦，周宏枥，王淑琴，等.皮瓣修复创面的美学效果研究[J].中华烧伤杂志.2012，28（4）：248-252.
[6]姜 平，刘晓军，罗 勇，等.头皮扩张皮瓣移植分期修复跨发际的头面部大面积缺损[J].中华显微外科杂志.2012，35（1）：64-65.
[7]龚振华，姚 建，季建峰，等.负压封闭引流技术治疗软组织损伤合并感染创面[J].中华创伤杂志.2012，28（1）：76-77.
[8]郭 昱，李生辉，刘春祥.负压封闭引流治疗创伤性脑损伤术后创腔感染的作用[J].中华创伤杂志.2013，29（9）：827-831.
[9]张 鑫，孟乘飞，汪国栋，等.负压封闭引流在胫腓骨骨折术后早期感染中的应用[J].中华创伤杂志.2015，31（4）：303-306.
[10]Liu L， Tan G， Luan F，et al.The use of external fixation combined with vacuum sealing drainage to treat open comminuted fractures of tibia in the Wenchuan earthquake. Int Orthop. 2012， 36（7）： 1441-1447.
[11] Yang YH， Jeng SF， Hsieh CH， et al. Vacuum-assisted closure for complicated wounds in head and neck region after reconstruction [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013， 66（8）： e209-e216.
[12] 刘恒鑫，王师平，马显杰，等.急诊创伤的早期美容修复[J].中国整形美容外科杂志.2014，25（1）：32-35.
通信作者：唐修俊，副主任医师，研究方向：创伤修复