【摘要】对于村级卫生室的性质界定，因投资主体不同、性质各异、所有权和使用权不同、管理权和经营权不同，资产归属也应区别对待。要深入调查和研究农村基层卫生工作的实际状况，认真研究边远落后的少数民族地区的特殊情况，制定特殊的优惠政策，尊重客观事实，厘清各方关系，积极探索村级卫生室建设办法。
　　
　　【关键词】村级卫生室性质界定资产归属探讨
　　
　　宁夏泾源县自启动新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作以来，在各级党政部门齐心协力、积极努力工作下，“新农合”三级网络建设中的村级卫生室建设已全部按计划完成并顺利运行。村级卫生室的建设，为广大农民方便看病、解决看病难发挥了一定作用。但在建设和运行过程中，仍存在诸多问题。其中，资产归属和定性问题就是其重要问题之一，需引起高度关注并加以解决。
　　村级卫生室的建设现状
　　宁夏在《关于加强村卫生室建设的意见》文件中规定，村卫生室的基本建设“采取政府引导，统筹安排的原则，整合利用项目、援助、捐助、扶贫等资金进行村卫生室建设。”调查显示，泾源县从2004年开始在各村筹建村级卫生室，至2006年全县在110个村中共设立118个村级卫生室，实现了县、乡、村三级网络建设的总体目标。泾源县对各村卫生室的建设中，给每个村卫生室补助5000元的建设费，并按标准配备价值3000元的“小十件”，即血压计、听诊器、药柜、检查床、紫外线消毒灯、医用储槽、消毒器具、外伤处理小器械、出诊箱、桌椅等，共计给每个村卫生室投资8000元，所有卫生室都按照《宁夏回族自治区村卫生室项目建设管理办法》规定的标准建设，建筑面积基本统一为45平方米（有些大于45平方米），诊断室、治疗室、药房三室分开，外观设计整齐划一，全部是砖瓦房，在偏僻的山村显得格外显眼，成为山村中标志性建筑之一，基本实现了政府规定的村级卫生室统一规划、统一标准、统一建设、统一管理的标准化建设目标。
　　从泾源县现已运行的118家村卫生室建设情况看，存在三种建设模式。第一种模式：由政府投资小部分、村医投资大部分而建设的，建在村医宅基地上。这类村卫生室有84家，是目前最主要的模式，占村级卫生室总数的71%。第二种模式：由村医全部投资，建在私人宅基地上或购地建设的。这种模式有25家，占村级卫生室总数的21%。第三种模式：政府利用危房改造款投资一部分、宣明会资助一部分、村医投资一部分，在村医的宅基地上建设的，但主要部分仍是村医投资，这种模式有9家，只占村级卫生室总数的8%。
　　存在的问题
　　投资主体不同，性质各异，所有权和使用权不同，管理权和经营权不同，资产归属也应区别对待。但宁夏回族自治区政府在《关于加强村卫生室建设的意见》文件中不加区别地做出如下规定：“政府投资建设的村卫生室的房屋和设备，产权归乡镇卫生院所有，资产采取合同管理的方式，从第六年起进行折旧处理，村医连续服务15年以上，产权归其所有”，“政府补助建设的村卫生室不得以任何理由出租、转包及转卖他人。如村医不能持续为农民服务15年以上，则将政府给予的补助全部收回”。在《宁夏回族自治区村卫生室项目建设管理办法》中又规定，“政府给村卫生室配备的设备产权归所辖乡镇卫生院所有。资产采取合同管理的方式，采用年限平均法进行折旧处理，村医连续服务10年以上，产权归其所有”。这种政策规定显然存在一定问题。
　　第一，政策脱离实际。从上述第一种和第三种模式看，村卫生室的建设涉及多个投资主体：即村医、政府、宣明会。其中村医是主要投资者，政府是次要投资者。这类卫生室表面上看是混合性质，但实际上属于私有性质，因为政府的投资属于补助性质。在《关于加强村卫生室建设的意见》文件中也是“补助”用语。这是造成群众“不公不私”认识的主要原因，也是政府将此类卫生室的“资产归乡镇卫生院所有”的依据。从调查的实际结果看，每个卫生室的建设费少则3万元，多则7万多元，除去政府补助的建设费，村医自己大约花费3～6万元，而且全部建在村医自己家的宅基地上，建设费用85%左右是村医自己出资的。泾源县针对这一现实状况，采取了与自治区政府的政策不同的做法，即在颁发给村卫生室的“医疗机构卫生执业许可证”上明确规定：资产性质——私人所有；经营性质——私人经营。
　　第二，性质界定不明确，有侵夺村医权益之嫌。村卫生室界定为国营性质还是私营性质，不仅关系到资产的归属问题，也涉及到管理权和经营权的问题。若界定为私有性质或私营性质，政府除了按照相关法律和政策规定进行检查、监督和管理外，资产、经营自主权等权益应属于村医所有，政府不得干预私人的经营活动，也不应给村医以补助的形式发劳动报酬，更无权给村医规定本应由政府承担的职责。但事实上，从卫生室的建设标准、村医的选配、药品的供给和管理、经营业务范围和职责、开会和学习、村医的绩效考核、乃至村医的劳动报酬等均由政府管理，就连村医经营业务之一的输液也加以禁止，可谓一切均管。政府若要将村级卫生室的产权“归乡镇卫生院所有”，就必须解决以下几个问题：一、由政府全额投资建设；二、必须是在政府购置的土地或村集体划拨的土地上建设；三、村医的身份必须明确界定，必须将符合条件的村医转变为卫生事业单位职工，村医的报酬也不能以“补助”形式进行，而必须以工资形式发放，同时要使其享受事业单位职工所应享受的一切待遇。这样，政府才能拥有资产的处置权和经营管理权。否则，村医作为一个自由农民，政府如何管理？管理的依据是什么？如何保障村医的权益？又如何最大限度地发挥村级卫生室的功能？
　　第三，从法律角度看，目前村医和政府之间实际上是一种合同关系，即政府雇佣村医为农民服务的关系。从物权法或合同法的角度看，村医服务不满15年全部收回政府投资的规定是不公平的。按政府投入约15%的资产额度计算，分摊到15年中每年仅533元，同政府给村医规定的公共卫生职责和医疗服务义务是不相称的，是不符合合同法的等价有偿原则的，即使是村医不能服务到15年，也应该是按每年533元的服务费折抵，而不是全部收回。
　　第四，造成“不公不私”局面，导致群众认识分歧。作为政府支持农村医疗卫生事业发展所肩负的公共卫生管理职责来讲，政府投入是必须的、应该的，体现了政府主导的原则。国家将新农合的目标界定为公益性质，将村级卫生室纳入三级医疗服务体系建设之中，但泾源县给各村卫生室颁发的执业许可证上却是私有性质。这种状况导致一部分群众认为村卫生室是公有性质，而村医和另一部分群众却认为是私有性质。从2009年在泾源县泾河源镇的东峡村、白吉村、兰大庄村共110户（人）农民的调查结果可充分说明这一矛盾状况：当问到“您认为目前村卫生室的性质是国有性质还是私有性质”时，认为是国有性质的有30人（27.27%），私有性质的18人（16.36%），不公不私性质的60人（54.55%），无法界定的2人（1.82%），这表明村民对村卫生室性质的界定产生分歧。
　　原因分析及对策
　　原因。一、从人们对村级卫生室重要性的认识方面讲，无论是各级领导、政策制定者、执行者还是研究学者大多都把目光和侧重点放在县、乡级医疗机构的建设等内容上，对村级医疗服务网点的建设、服务内容、功能、作用、性质以及其在三级医疗合作体系中的重要性、运行机制、制度保障等方面尚存在认识上的缺失，在理论界也较少关注到这一层面，理论和政策研究不系统、不全面。二、在政策层面和制定过程中对各方主体的利益需求、作用、相互关系等因素缺乏系统性、全面性分析，政策设计显得粗糙，欠缺一定的经验总结和科学依据，存在一些矛盾和漏洞。三、实际工作中，无论是理论界还是政府管理者均存在一定程度的脱离实际，忽视村级医疗卫生现实状况、功能和作用等方面的现象。
　　解决对策。一、高度重视村级卫生室的功能和作用，深入调查和研究农村基层卫生工作的实际状况，认真研究、梳理和修订不符合实际状况的政策，进一步完善政策体系。二、认真研究边远落后的少数民族地区的特殊情况，制定特殊的优惠政策，中央财政应加大对落后的少数民族地区，特别是国家级贫困县的财政支持力度，减轻地方公共财政投入负担，将乡村医疗卫生体系建设纳入国民医疗卫生系列，由国家全面承担起村级卫生室建设的责任和义务，全面、统筹设计和制定相关制度和政策，保证村级卫生室的公益性。三、尊重客观事实，厘清各方关系，积极探索村级卫生室建设办法，注意兼顾各方利益。对于村级卫生室的性质，应确定为公有性质，其建设的一切费用由国家全额出资，在村部或居民集中居住的中心地段购地建设或由村集体出地建设，资产归国家所有，管理由国家行使；村医由政府设岗招聘和聘用，享受事业单位工资待遇和福利待遇。这种机制不仅可以理顺县乡村三级医疗卫生网络建设关系，而且可以解决目前村级卫生室“不公不私”的两难局面，为“新农合”的长期稳定发展奠定基础。（作者为宁夏师范学院政法学院副院长、教授，宁夏师范学院西北回族社会历史研究所所长；本文系国家社科基金西部项目《宁夏南部山区农村合作医疗盲点的实地考察——以泾源县泾河源镇为例》的研究成果，项目编号：08XSH013）