论文部分内容阅读
关键词：复方苦参注射液；腹腔内化疗；原发性肝癌；癌性腹水
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.025
中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0066-02
目前，原发性肝癌早期诊断率低，大部分肝癌发现时已属晚期，常合并癌性腹水，治疗效果欠佳。2008年7月-2013年4月，笔者对33例晚期合并腹水的肝癌患者，在进行腹腔内注射化疗药物的同时配合复方苦参注射液静脉滴注，观察其对腹水、疼痛、生活质量等方面的治疗效果，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65例观察病例为2008年7月-2013年4月本院收治的伴癌性腹水的原发性肝癌患者。采用信封法将其随机分为2组。治疗组33例，男性23例，女性10例；年龄32～68岁，中位年龄54岁；肝功能Child-Pugh分级：A级0例，B级24例，C级11例。对照组32例，男性22例，女性10例；年龄35～72岁，中位年龄51岁；肝功能Child-Pugh分级：A级1例，B级21例，C级10例。经统计学处理，2组患者性别、年龄、治疗前Karnofsky评分及肝功能Child-Pugh分级差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①符合原发性肝癌的诊断标准[1]，并经甲胎蛋白（AFP）、CT及临床表现确诊，肿瘤TNM分期均为Ⅳ期；②经腹水常规、腹水生化及病理细胞学检查诊断为癌性腹水；③有肝炎后肝硬化病史，无手术治疗、介入治疗及化学治疗史，未发现有门脉癌栓或远处转移；④年龄18～75岁；⑤无严重心、肝、肾功能障碍者；⑥Karnofsky评分60分以上，预计生存期3个月以上者；⑦对治疗方案知情同意者。
1.3 排除标准
不符合上述纳入标准者；有严重心、肝、肾功能障碍或其他合并症者；有严重骨髓抑制及恶液质者。
1.4 治疗方法
2组均以2%利多卡因3 mL局部浸润麻醉后取脐与右髂前上棘连线的中外1/3处为穿刺点，穿刺进入腹腔后置入导丝，再经导丝引入并留置F14号深静脉导管。定时排放腹水，避免腹
基金项目：河南省教育科学“十二五”规划2011年度课题（[2011]-JKGHAD-0328）
压下降太快给患者造成其他不适。放尽腹水后再进行腹腔内药物注射（生理盐水100 mL+顺铂80 mg/m2、生理盐水100 mL+5-氟尿嘧啶1000 mg/m2、地塞米松10 mg），注射后用肝素封管，嘱患者在2 h内每15 min变换一次体位，以使药物在腹腔内均匀分布。1周后再次经导管抽取腹水后注射化疗药物，4次为1个疗程，疗程结束4周后评价疗效。
治疗组患者从第一次腹腔化疗当日开始予复方苦参注射液（山西振东制股份有限公司生产，国药准字Z14021231，规格5 mL/支）20 mL加入生理盐水100 mL静脉滴注，每日1次，共4周。
1.5 观察指标与方法
1.5.1 肿瘤近期疗效 参照WHO实体瘤疗效标准[2]进行评价。完全缓解：所有可见的病灶完全消失，至少维持4周以上；部分缓解：肿瘤病灶的最大横径与最大垂直经的乘积缩小50%以上，至少维持4周以上；稳定：肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%或增大未超过25%；进展：肿瘤病灶的两径乘积增大超过25%，或者有新病灶出现。肿瘤近期有效率以完全缓解+部分缓解计算，肿瘤近期客观有效率以完全缓解+部分缓解+稳定计算。
1.5.2 腹水疗效 依据WHO有关标准[3]，以B超测定腹水量的变化进行评定。完全缓解：腹水消失并至少维持4周以上；部分缓解：腹水量减少50%以上，并维持4周以上；无效：即未达上述指标或虽有效，但治疗4周后仍需再次放腹水治疗。
1.5.3 生活质量评价 治疗后Karnofsky评分与治疗前Karnofsky评分相比，增加≥10分为提高，增加或减少<10分为稳定，降低≥10分为下降[4]。
1.5.4 疼痛疗效 完全缓解：疼痛完全消失；部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰；无效：疼痛无减轻。
1.5.5 甲胎蛋白检测 分别于治疗前后检测AFP，观察其抗癌疗效。
1.5.6 不良反应 根据WHO毒副作用评价标准进行评价[5]，包括白细胞、总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）等指标的变化。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。率的比较采用χ2检验；非参数统计秩和检验；计量资料以—x±s表示，采用t检验，组间比较采用配对资料t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 讨论
肝癌患者癌性腹水的出现意味着腹腔广泛转移，癌性腹水是肝癌常见的不良预后因素之一。腹腔内化疗与全身化疗相比具有较大的优越性，不仅可提高腹腔内抗癌药物的浓度，延长药物和癌细胞接触的时间，同时由于腹腔药物主要经门静脉吸收，对门脉转移入肝脏的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀灭作用。本研究所选用的药物为顺铂和5-氟尿嘧啶，穿透能力极强，具有药代动力学上的优越性[6]，两者具有协同作用[7]。此外，顺铂在体液内能维持较长时间的有效浓度，是一种较为理想的腔内灌注抗癌药物。
复方苦参注射液主要由苦参、土茯苓等药物制成。研究表明，复方苦参注射液对肝癌腹水细胞的生长有一定的抑制作用[8]；复方苦参注射液中的苦参碱、氧化苦参碱等多种抗癌活性成分在中枢可能影响Ca2+内流和减少一氧化氮产生，改变中枢对疼痛的反应，同时还有扩张血管、抗炎、改善脏器缺血瘀血的作用，从而多方位地减轻或消除引起疼痛的原因[9]。 本观察结果显示，治疗组和对照组的肿瘤近期有效率分别为30.3%、25.0%，且2组比较差异无统计学意义，这可能缘于均为晚期患者。但从客观有效率来看治疗组（87.9%）明显高于对照组（62.5%），提示治疗组的稳定率明显高于对照组，说明加用复方苦参注射液以后能使肿瘤稳定率提高，有抗肿瘤作用。值得注意的还有治疗组的AFP下降明显，2组比较差异显著，提示复方苦参注射液后能增强化疗药物的抗肿瘤效果。治疗组血清TBil、ALT治疗前后无明显变化，但对照组治疗后TBil、ALT均升高，说明苦参碱能明显保护肝细胞，减少化疗药物导致的肝细胞损伤。在骨髓抑制方面，治疗组出现白细胞下降的程度低于对照组，差异有统计学意义。提示在腹腔化疗的同时加用复方苦参注射液对骨髓抑制特别是白细胞降低有预防作用。治疗组的karnofsky评分增加率、疼痛缓解率明显高于对照组，提示治疗组的生活质量明显高于对照组，与叶氏等[10]文献报道相似。
总之，对于合并有腹水的晚期肝癌患者，以顺铂和5-氟尿嘧啶腹腔内化疗联合复方苦参注射液静脉滴注，在协同增强抗肿瘤的疗效的同时，还具有止痛、保护肝功能、减轻骨髓抑制、提高生活质量的作用。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范：第二分册（1991年版）[S].2版.北京：中国医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991：1-14.
[2] 周岱翰.中医肿瘤学[M].广州：广东高等教育出版社，2007：363.
[3] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].2版.上海：上海医科大学出版社，2000：611.
[4] 李进.肿瘤内科诊疗策略[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：附录二.
[5] 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册[M].4版.北京：人民卫生出版社， 2003：97-105.
[6] 池丽芬.顺铂腹腔热灌注化疗与其他用药方式药代动力学比较[J].实用肿瘤学杂志，2000，15（3）：179-181.
[7] 李佩文.恶性肿瘤的术后治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：779.
[8] 林丽珠，周岱翰，陈瑶，等.复方苦参注射液对肺癌和肝癌细胞抑瘤作用研究[J].中国新药与临床药理，2009，20（1）：21-23.
[19] 罗学娅，张雪梅，高卫，等.苦参碱的作用部位及机制研究[J].中草药，2001，32（1）：41.
[10] 叶能坤，严江，张亦驰，等.复方苦参注射液治疗癌性疼痛临床效果评价[J].肿瘤学杂志，2012，18（2）：153-154.
（收稿日期：2013-05-07）
（修回日期：2013-07-22，编辑：蔡德英）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.025
中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0066-02
目前，原发性肝癌早期诊断率低，大部分肝癌发现时已属晚期，常合并癌性腹水，治疗效果欠佳。2008年7月-2013年4月，笔者对33例晚期合并腹水的肝癌患者，在进行腹腔内注射化疗药物的同时配合复方苦参注射液静脉滴注，观察其对腹水、疼痛、生活质量等方面的治疗效果，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65例观察病例为2008年7月-2013年4月本院收治的伴癌性腹水的原发性肝癌患者。采用信封法将其随机分为2组。治疗组33例，男性23例，女性10例；年龄32～68岁，中位年龄54岁；肝功能Child-Pugh分级：A级0例，B级24例，C级11例。对照组32例，男性22例，女性10例；年龄35～72岁，中位年龄51岁；肝功能Child-Pugh分级：A级1例，B级21例，C级10例。经统计学处理，2组患者性别、年龄、治疗前Karnofsky评分及肝功能Child-Pugh分级差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①符合原发性肝癌的诊断标准[1]，并经甲胎蛋白（AFP）、CT及临床表现确诊，肿瘤TNM分期均为Ⅳ期；②经腹水常规、腹水生化及病理细胞学检查诊断为癌性腹水；③有肝炎后肝硬化病史，无手术治疗、介入治疗及化学治疗史，未发现有门脉癌栓或远处转移；④年龄18～75岁；⑤无严重心、肝、肾功能障碍者；⑥Karnofsky评分60分以上，预计生存期3个月以上者；⑦对治疗方案知情同意者。
1.3 排除标准
不符合上述纳入标准者；有严重心、肝、肾功能障碍或其他合并症者；有严重骨髓抑制及恶液质者。
1.4 治疗方法
2组均以2%利多卡因3 mL局部浸润麻醉后取脐与右髂前上棘连线的中外1/3处为穿刺点，穿刺进入腹腔后置入导丝，再经导丝引入并留置F14号深静脉导管。定时排放腹水，避免腹
基金项目：河南省教育科学“十二五”规划2011年度课题（[2011]-JKGHAD-0328）
压下降太快给患者造成其他不适。放尽腹水后再进行腹腔内药物注射（生理盐水100 mL+顺铂80 mg/m2、生理盐水100 mL+5-氟尿嘧啶1000 mg/m2、地塞米松10 mg），注射后用肝素封管，嘱患者在2 h内每15 min变换一次体位，以使药物在腹腔内均匀分布。1周后再次经导管抽取腹水后注射化疗药物，4次为1个疗程，疗程结束4周后评价疗效。
治疗组患者从第一次腹腔化疗当日开始予复方苦参注射液（山西振东制股份有限公司生产，国药准字Z14021231，规格5 mL/支）20 mL加入生理盐水100 mL静脉滴注，每日1次，共4周。
1.5 观察指标与方法
1.5.1 肿瘤近期疗效 参照WHO实体瘤疗效标准[2]进行评价。完全缓解：所有可见的病灶完全消失，至少维持4周以上；部分缓解：肿瘤病灶的最大横径与最大垂直经的乘积缩小50%以上，至少维持4周以上；稳定：肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%或增大未超过25%；进展：肿瘤病灶的两径乘积增大超过25%，或者有新病灶出现。肿瘤近期有效率以完全缓解+部分缓解计算，肿瘤近期客观有效率以完全缓解+部分缓解+稳定计算。
1.5.2 腹水疗效 依据WHO有关标准[3]，以B超测定腹水量的变化进行评定。完全缓解：腹水消失并至少维持4周以上；部分缓解：腹水量减少50%以上，并维持4周以上；无效：即未达上述指标或虽有效，但治疗4周后仍需再次放腹水治疗。
1.5.3 生活质量评价 治疗后Karnofsky评分与治疗前Karnofsky评分相比，增加≥10分为提高，增加或减少<10分为稳定，降低≥10分为下降[4]。
1.5.4 疼痛疗效 完全缓解：疼痛完全消失；部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰；无效：疼痛无减轻。
1.5.5 甲胎蛋白检测 分别于治疗前后检测AFP，观察其抗癌疗效。
1.5.6 不良反应 根据WHO毒副作用评价标准进行评价[5]，包括白细胞、总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）等指标的变化。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。率的比较采用χ2检验；非参数统计秩和检验；计量资料以—x±s表示，采用t检验，组间比较采用配对资料t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 讨论
肝癌患者癌性腹水的出现意味着腹腔广泛转移，癌性腹水是肝癌常见的不良预后因素之一。腹腔内化疗与全身化疗相比具有较大的优越性，不仅可提高腹腔内抗癌药物的浓度，延长药物和癌细胞接触的时间，同时由于腹腔药物主要经门静脉吸收，对门脉转移入肝脏的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀灭作用。本研究所选用的药物为顺铂和5-氟尿嘧啶，穿透能力极强，具有药代动力学上的优越性[6]，两者具有协同作用[7]。此外，顺铂在体液内能维持较长时间的有效浓度，是一种较为理想的腔内灌注抗癌药物。
复方苦参注射液主要由苦参、土茯苓等药物制成。研究表明，复方苦参注射液对肝癌腹水细胞的生长有一定的抑制作用[8]；复方苦参注射液中的苦参碱、氧化苦参碱等多种抗癌活性成分在中枢可能影响Ca2+内流和减少一氧化氮产生，改变中枢对疼痛的反应，同时还有扩张血管、抗炎、改善脏器缺血瘀血的作用，从而多方位地减轻或消除引起疼痛的原因[9]。 本观察结果显示，治疗组和对照组的肿瘤近期有效率分别为30.3%、25.0%，且2组比较差异无统计学意义，这可能缘于均为晚期患者。但从客观有效率来看治疗组（87.9%）明显高于对照组（62.5%），提示治疗组的稳定率明显高于对照组，说明加用复方苦参注射液以后能使肿瘤稳定率提高，有抗肿瘤作用。值得注意的还有治疗组的AFP下降明显，2组比较差异显著，提示复方苦参注射液后能增强化疗药物的抗肿瘤效果。治疗组血清TBil、ALT治疗前后无明显变化，但对照组治疗后TBil、ALT均升高，说明苦参碱能明显保护肝细胞，减少化疗药物导致的肝细胞损伤。在骨髓抑制方面，治疗组出现白细胞下降的程度低于对照组，差异有统计学意义。提示在腹腔化疗的同时加用复方苦参注射液对骨髓抑制特别是白细胞降低有预防作用。治疗组的karnofsky评分增加率、疼痛缓解率明显高于对照组，提示治疗组的生活质量明显高于对照组，与叶氏等[10]文献报道相似。
总之，对于合并有腹水的晚期肝癌患者，以顺铂和5-氟尿嘧啶腹腔内化疗联合复方苦参注射液静脉滴注，在协同增强抗肿瘤的疗效的同时，还具有止痛、保护肝功能、减轻骨髓抑制、提高生活质量的作用。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范：第二分册（1991年版）[S].2版.北京：中国医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991：1-14.
[2] 周岱翰.中医肿瘤学[M].广州：广东高等教育出版社，2007：363.
[3] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].2版.上海：上海医科大学出版社，2000：611.
[4] 李进.肿瘤内科诊疗策略[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：附录二.
[5] 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册[M].4版.北京：人民卫生出版社， 2003：97-105.
[6] 池丽芬.顺铂腹腔热灌注化疗与其他用药方式药代动力学比较[J].实用肿瘤学杂志，2000，15（3）：179-181.
[7] 李佩文.恶性肿瘤的术后治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：779.
[8] 林丽珠，周岱翰，陈瑶，等.复方苦参注射液对肺癌和肝癌细胞抑瘤作用研究[J].中国新药与临床药理，2009，20（1）：21-23.
[19] 罗学娅，张雪梅，高卫，等.苦参碱的作用部位及机制研究[J].中草药，2001，32（1）：41.
[10] 叶能坤，严江，张亦驰，等.复方苦参注射液治疗癌性疼痛临床效果评价[J].肿瘤学杂志，2012，18（2）：153-154.
（收稿日期：2013-05-07）
（修回日期：2013-07-22，编辑：蔡德英）