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肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉及其分支的病理过程，常系一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺栓塞。临床出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，发热症状。可有胸部干、湿啰音，胸腔积液及休克，发绀等表现。下面举2例急诊肺栓塞的诊簖及治疗经过及治疗体会如下。
病历资料
例1：患者，男，67岁，因右腿胫股骨折在我院骨科治疗。住院23天时，于活动后突感胸闷不适，伴胸痛，呼吸困难，大汗及全身不适，持续20分钟，当时心电图示窦性心动过速、肺性P波，不完全性右束支传导阻滞，而高度怀疑为肺栓塞请心内科会诊。动脉血气分析：PaO2 67mmHg，PA-Ado2 25，低碳酸血症30mmHg，D-二聚体检测：血浆1-二聚体>500UH/L，肺通气/灌注显象：左肺前段、右肺灌注缺损；超声心动图检查：右室扩张>80%，右肺动脉内径增加72%，下肢静脉彩超示：右下肢静脉血栓形成；并发现右下肢明显比左测肿张，两侧小腿周径相差>5cm，患者呼吸困难加重并伴咳少量血，结合以上检查诊断：①下肢静脉血栓形成；②肺栓塞。而转入心内科治疗。查体：患者呼吸急促，端坐体位，口唇紫绀，颈静脉充盈，右下肺呼吸音消失，中肺呼吸音减弱。心率118次/分，房颤，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，右下肢水肿。立即予以尿激酶150万U加入100ml生理盐水静点，2小内滴完，予低分子肝素钙6000u，每12小时1次皮下注射，4天后加用华法令3mg根据国际标准化单位（INR）调整剂量，至INR达正常值的2.5倍，与肝素重叠使用4天，停用肝素，同时给予其他对症及支持治疗，患者胸闷，胸痛逐渐缓解，心率逐渐恢复至64次/分。1个月后复查肺ECT：左肺血流灌注恢复，显像清晰，右肺上野血流改善，右下肢肿涨明显消退，双小腿直径相差<0.5。血气分析：PO2 74.3mmHg，病情好转出院，随访半年根据INR调整华法令用量，坚持服药，能正常生活。
例2：患者，女，60岁。因转移性右下腹疼痛3天，2009年7月30日入院。诊断为急性阑尾炎。行急诊阑尾切除术。术后2天出现右小腿发硬，疼痛，初未引起注意。后下地活动后出现晕厥，大汗，意识不清，大小便失禁。数分钟后意识不清，大小便失禁。后自行数分钟后恢复意识，觉胸闷气短，查体血压70/50mmHg，心率160次/分，律整，心音低钝，无杂音，右下肺呼吸音低，无啰音。急查心电图示：窦速ST下移T波倒置，血浆D-二聚体>500UH/L，胸部螺旋CT平扫及CTA检查示左上肺索条状高密度，部分钙化，两侧少量胸腔积液，两下肺见片状高密度影，以宽基与胸相连，增强示两肺动脉主干见充盈缺损呈低密度，管腔周围对比值充填。考虑为肺栓塞，予尿激酶150万U加入100mml生理盐水中静滴，2小时内滴完，4小时后APTT低于正常值的2倍，开始应用肝素1000U/小时持续静滴抗凝治疗，同时服用阿斯匹林300mg/日，每6小时测定APTT维持于正常对照值1.5～2.5倍，调整肝素剂量。第4天患者出现柏油便量约600ml，大便常规示：RBC（++），潜血（++），考虑为应激性溃疡，在溶栓抗凝治疗中所致的消化道出血。止血保护胃黏膜对症治疗后，消化道出血消失。同时加用华法林，起始剂量3mg，根据INR调整剂量至INR正常值2.5倍。停用肝素治疗。继续华法林治疗。患者无胸痛，呼吸困难，病情好转出院。
溶栓低分子肝素及肝素抗凝均有效，均获得较好疗效。
讨论
以上2例诊断并不困难有明显的易患因素，如老年，骨折后长期卧床及外科急诊手术后，有典型的症状，如胸痛，呼吸困难。肺ECT显示，大面积肺栓塞，左肺前段及右肺灌注缺损：血气分析示持续的低氧血症，D-二聚体>500UH/L，结合心电图及心脏彩超及其他检查肺栓塞诊断明确，经积极的溶栓、抗凝、病因治疗和其他对症治疗，2例均治愈出院。急性肺栓塞起病急，来势凶猛，短时间内可危急患者生命，应急诊进行其他常规检查，一旦确诊或高度可疑，应进行溶栓及抗凝治疗，血液动力学稳定的肺栓塞，临床症状相对轻，有充足的机会进行相关检查，仔细分析而得到正确诊断。该类患者绝大多数仅需抗凝治疗，在基层医院即使得不到确诊或无经济条件检查，只要临床高度怀疑肺栓塞，无抗凝禁忌者，及早开始抗凝治疗也是安全有效的。肝素与低分子肝素比较，低分子肝素应用更好，出血及并发症少，应用更安全，且不用监测APTT。应用肝素应注意检测APTT及INR，注意剂量的个体化。总之，要提高肺栓塞的诊断意识，仔细搜集病史及认真的体格检查，结合必要的实验室及影像学检查，认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的診断率是可行的。
参考文献
1裎显声.肺栓塞的诊断进展[J].中国实用内科杂志，1999，35：268.
2叶任高，陆再英[M].内科学.北京：人民卫生出版社，2006：2.
病历资料
例1：患者，男，67岁，因右腿胫股骨折在我院骨科治疗。住院23天时，于活动后突感胸闷不适，伴胸痛，呼吸困难，大汗及全身不适，持续20分钟，当时心电图示窦性心动过速、肺性P波，不完全性右束支传导阻滞，而高度怀疑为肺栓塞请心内科会诊。动脉血气分析：PaO2 67mmHg，PA-Ado2 25，低碳酸血症30mmHg，D-二聚体检测：血浆1-二聚体>500UH/L，肺通气/灌注显象：左肺前段、右肺灌注缺损；超声心动图检查：右室扩张>80%，右肺动脉内径增加72%，下肢静脉彩超示：右下肢静脉血栓形成；并发现右下肢明显比左测肿张，两侧小腿周径相差>5cm，患者呼吸困难加重并伴咳少量血，结合以上检查诊断：①下肢静脉血栓形成；②肺栓塞。而转入心内科治疗。查体：患者呼吸急促，端坐体位，口唇紫绀，颈静脉充盈，右下肺呼吸音消失，中肺呼吸音减弱。心率118次/分，房颤，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，右下肢水肿。立即予以尿激酶150万U加入100ml生理盐水静点，2小内滴完，予低分子肝素钙6000u，每12小时1次皮下注射，4天后加用华法令3mg根据国际标准化单位（INR）调整剂量，至INR达正常值的2.5倍，与肝素重叠使用4天，停用肝素，同时给予其他对症及支持治疗，患者胸闷，胸痛逐渐缓解，心率逐渐恢复至64次/分。1个月后复查肺ECT：左肺血流灌注恢复，显像清晰，右肺上野血流改善，右下肢肿涨明显消退，双小腿直径相差<0.5。血气分析：PO2 74.3mmHg，病情好转出院，随访半年根据INR调整华法令用量，坚持服药，能正常生活。
例2：患者，女，60岁。因转移性右下腹疼痛3天，2009年7月30日入院。诊断为急性阑尾炎。行急诊阑尾切除术。术后2天出现右小腿发硬，疼痛，初未引起注意。后下地活动后出现晕厥，大汗，意识不清，大小便失禁。数分钟后意识不清，大小便失禁。后自行数分钟后恢复意识，觉胸闷气短，查体血压70/50mmHg，心率160次/分，律整，心音低钝，无杂音，右下肺呼吸音低，无啰音。急查心电图示：窦速ST下移T波倒置，血浆D-二聚体>500UH/L，胸部螺旋CT平扫及CTA检查示左上肺索条状高密度，部分钙化，两侧少量胸腔积液，两下肺见片状高密度影，以宽基与胸相连，增强示两肺动脉主干见充盈缺损呈低密度，管腔周围对比值充填。考虑为肺栓塞，予尿激酶150万U加入100mml生理盐水中静滴，2小时内滴完，4小时后APTT低于正常值的2倍，开始应用肝素1000U/小时持续静滴抗凝治疗，同时服用阿斯匹林300mg/日，每6小时测定APTT维持于正常对照值1.5～2.5倍，调整肝素剂量。第4天患者出现柏油便量约600ml，大便常规示：RBC（++），潜血（++），考虑为应激性溃疡，在溶栓抗凝治疗中所致的消化道出血。止血保护胃黏膜对症治疗后，消化道出血消失。同时加用华法林，起始剂量3mg，根据INR调整剂量至INR正常值2.5倍。停用肝素治疗。继续华法林治疗。患者无胸痛，呼吸困难，病情好转出院。
溶栓低分子肝素及肝素抗凝均有效，均获得较好疗效。
讨论
以上2例诊断并不困难有明显的易患因素，如老年，骨折后长期卧床及外科急诊手术后，有典型的症状，如胸痛，呼吸困难。肺ECT显示，大面积肺栓塞，左肺前段及右肺灌注缺损：血气分析示持续的低氧血症，D-二聚体>500UH/L，结合心电图及心脏彩超及其他检查肺栓塞诊断明确，经积极的溶栓、抗凝、病因治疗和其他对症治疗，2例均治愈出院。急性肺栓塞起病急，来势凶猛，短时间内可危急患者生命，应急诊进行其他常规检查，一旦确诊或高度可疑，应进行溶栓及抗凝治疗，血液动力学稳定的肺栓塞，临床症状相对轻，有充足的机会进行相关检查，仔细分析而得到正确诊断。该类患者绝大多数仅需抗凝治疗，在基层医院即使得不到确诊或无经济条件检查，只要临床高度怀疑肺栓塞，无抗凝禁忌者，及早开始抗凝治疗也是安全有效的。肝素与低分子肝素比较，低分子肝素应用更好，出血及并发症少，应用更安全，且不用监测APTT。应用肝素应注意检测APTT及INR，注意剂量的个体化。总之，要提高肺栓塞的诊断意识，仔细搜集病史及认真的体格检查，结合必要的实验室及影像学检查，认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的診断率是可行的。
参考文献
1裎显声.肺栓塞的诊断进展[J].中国实用内科杂志，1999，35：268.
2叶任高，陆再英[M].内科学.北京：人民卫生出版社，2006：2.