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[摘要] 目的 探讨对髌骨骨折患者应用改良克氏针张力带内固定方法进行治疗的疗效。 方法 回顾性分析笔者所在医院2007年1月～2011年2月所收治的共80例髌骨发生骨折的患者的临床资料，根据治疗方案不同分为治疗组与对照组，治疗组选用改良克氏针张力带内固定的方法治疗，对照组选用钢丝环扎内固定治疗，术后随访12个月以观察疗效。 结果 所有患者骨折均愈合，治疗组术后6个月优21例，良8例，差11例，优良率为72.5%；12个月优27例，良11例，差2例，优良率为95.0%。对照组术后6个月优16例，良7例，差17例，优良率为57.5%；12个月优20例，良13例，差7例，优良率为82.5%，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 选用改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折，治疗效果确切，无明显并发症，值得临床上继续推广使用。
[关键词] 改良克氏针张力带；内固定术；髌骨骨折
[中图分类号] R683.42???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-220-02
髌骨是人体中最大的籽骨，其有着传导增强股四头肌、使膝关节稳定活动、骨性保护股骨髁等多个非常重要的作用。髌骨骨折所占比例不高，约占全身骨骼骨折的1.65%[1]，但是髌骨属于膝关节内的籽骨，当发生骨折后如果治疗不当会导致创伤性骨关节炎的发生，因此其治疗的目的是有效缩短骨折愈合的时间，使髌骨尽可能的达到解剖复位，早期膝关节就能康复锻炼，笔者所在医院采用改良克氏针张力带内固定方法治疗髌骨骨折取得较好的疗效，现总结报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
回顾性分析笔者所在医院2007年1月～2011年2月所收治的共80例髌骨发生骨折的患者的临床资料，其中男46例，女34例，年龄16～52岁，平均（31.4±6.4）岁，左髌骨骨折48例，右髌骨骨折29例，双髌骨骨折3例；致伤原因：车祸伤49例，摔伤29例，其他2例；骨折类型：闭合性骨折72例，开放性骨折8例；横行骨折为48例，粉碎性骨折为32例。患者自伤后至手术时间最短为3 h，最长为6 d。随机分为治疗组与对照组，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2?手术方法
治疗组采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺无菌巾，采用膑前纵行切口入路或髌骨下缘弧形切口入路，逐层切开皮肤、皮下组织，皮瓣充分游离后见骨折断端，将关节腔内软组织及积血彻底清除，注意把髌韧带的扩张部位保护好，对合骨折端。横行骨折用2把带尖复位钳或者巾钳加持两骨折端，直视下对位固定；粉碎性骨折将髌骨简单对位后，用1 mm钢丝行髌骨周围环扎，在髌骨下极的外侧缘用巾钳固定；手指在髌韧带扩上部间隙进入探查关节面及背侧是否平整，平整后用2枚2.0 mm克氏针从髌骨上缘或下缘钻入，穿过骨折线后在对侧穿出，针尖在外留大约4 mm，针尾剪断后并折成伞状，再用1枚同型号的克氏针与第1枚克氏针距20 mm处平行穿入，用钢丝分别绕过髌骨上下缘的针尖针尾，在髌骨中间交叉成“8”字拧紧，组成钢丝张力带；床边X光拍片或C型臂下透视确定保持两针正位位于髌骨中外1/3交界处，固定成功后，被动屈伸患者的膝关节，确认内固定是否牢靠，再次检查有无出血，修复缝合扩张部韧带及关节囊，冲洗后依次关闭刀口。
对照组操作同治疗组，复位后用连硬针作导针穿过髌骨上下极，用18号钢丝穿入，并穿过髌骨内缘及髌韧带髌骨外缘，拉近钢丝，固定牢靠后逐层缝合，石膏托固定2～4周。
1.3?术后功能锻炼
术后的功能锻炼主要包括股四头肌及膝关节锻炼，主动、被动的活动膝关节以达到锻炼的目的。治疗组术后第2天即可开始功能锻炼，患者取坐位或平卧位，使腿部肌肉绷紧，足尖向上尽量背伸挤压髌骨，缓慢的直腿抬高使足跟离开床面，训练1周后开始患膝伸屈锻炼。对照组待拆除石膏固定后开始锻炼，内容同治疗组。
1.4?疗效评定标准
根据Bostman评价标准[2]，优：股四头肌萎缩＜12mm，关节运动范围＞120°，可参加一般体力活动，活动时不需要辅助工具，爬楼梯正常，无或者仅有劳累时出现关节轻微疼痛，无打软腿，没有关节积液；良：劳累时中度疼痛，出现打软腿及爬楼梯困难，关节运动范围在90°～120°，少量关节积液；差：日常活动需要辅助工具并出现疼痛，不能爬楼梯，经常打软腿，有较多关节积液，关节运动范围＜90°，股四头肌萎缩＞25 mm。
1.5?统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异统计学有意义。
2?结果
术后随访12个月，所有患者复查X线片示骨折对位对线好，关节面平整，所有患者骨折全部愈合，术后6个月治疗组优良率为72.5%，对照组优良率为57.5%，12个月治疗组优良率为92.0%，对照组为82.5%，两组不同时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1??两组术后随访临床疗效比较
3?讨论
髌骨骨折通常会伴有伸膝装置的损伤，可出现骨折断端明显移位，使髌骨关节面不平，如治疗不当可形成创伤性髌骨骨关节炎，严重影响患者的活动能力 [3]。髌骨骨折原因主要为直接暴力和间接暴力。直接暴力是外力直接冲击髌骨，多造成多位粉碎性骨折，但股四头肌和髌骨两侧的腱膜及关节囊可保持完整；间接暴力为股四头肌的猛烈收缩，对髌骨的牵拉所致，所致骨折多位横行骨折，但髌骨受到肌腱韧带的牵引移位较大，可合并有髌前腱膜及两侧扩张部的撕裂[4-5]。
髌骨骨折属于关节内骨折，因此采用的治疗方案应尽量恢复膝关节功能，尽量避免创伤性关节炎的发生[6]。改良克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的方法之一，有着以下优点：操作简便创伤小，术中无需采用特殊器械；固定可靠，骨折能较快愈合；术后可以早期进行功能锻炼，减少关节僵硬及创伤性关节炎的发生；应用范围广横行骨折及粉碎性骨折均可应用。
改良克氏针张力带采用了2枚克氏针，每枚针上均有钢丝环绕固定，两根钢丝张力带防止骨折发生分离移位，尤其是防止骨折端向前方或者侧方移位，因此其固定作用更强，并能进行动态加压[7]，对术后的功能锻炼影响甚微，从而使骨折更加稳定牢靠。
总的来说，对髌骨骨折的患者采用改良克氏针张力带内固定进行治疗，疗效显著，经济安全，更适用于广大基层医院的推广。
[参考文献]
[1] 王云.环形加“8”字钢丝内固定治疗髌骨骨折[J].临床和实验医学杂志，2006，5（12）：2065．
[2] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断骨折及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5（5）：280-281．
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版．北京：人民军医出版社，2005：749．
[4] Weber MJ，Janecki CJ，Meleod P，et al.Efficacy of various froms of fixation of transverse fractures of the patella[J].J Bome Joint Surg Am，1980，62（2）：215-216．
[5] 吴开平.80例髌骨骨折临床治疗分析[J].中国医学创新，2011，8（7）：149-150.
[6] 吴兆明，彭月儿，蔡斌.关节镜下经皮带孔克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2011，10（8）：610-613.
[7] 郑季南，徐新华，洪庆南，等.髌骨骨折不痛改良方式张力带钢丝固定的生物力学研究及临床应用[J].中国骨伤，2002，4（4）：208-210.
（收稿日期：2012-04-23）
[关键词] 改良克氏针张力带；内固定术；髌骨骨折
[中图分类号] R683.42???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-220-02
髌骨是人体中最大的籽骨，其有着传导增强股四头肌、使膝关节稳定活动、骨性保护股骨髁等多个非常重要的作用。髌骨骨折所占比例不高，约占全身骨骼骨折的1.65%[1]，但是髌骨属于膝关节内的籽骨，当发生骨折后如果治疗不当会导致创伤性骨关节炎的发生，因此其治疗的目的是有效缩短骨折愈合的时间，使髌骨尽可能的达到解剖复位，早期膝关节就能康复锻炼，笔者所在医院采用改良克氏针张力带内固定方法治疗髌骨骨折取得较好的疗效，现总结报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
回顾性分析笔者所在医院2007年1月～2011年2月所收治的共80例髌骨发生骨折的患者的临床资料，其中男46例，女34例，年龄16～52岁，平均（31.4±6.4）岁，左髌骨骨折48例，右髌骨骨折29例，双髌骨骨折3例；致伤原因：车祸伤49例，摔伤29例，其他2例；骨折类型：闭合性骨折72例，开放性骨折8例；横行骨折为48例，粉碎性骨折为32例。患者自伤后至手术时间最短为3 h，最长为6 d。随机分为治疗组与对照组，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2?手术方法
治疗组采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺无菌巾，采用膑前纵行切口入路或髌骨下缘弧形切口入路，逐层切开皮肤、皮下组织，皮瓣充分游离后见骨折断端，将关节腔内软组织及积血彻底清除，注意把髌韧带的扩张部位保护好，对合骨折端。横行骨折用2把带尖复位钳或者巾钳加持两骨折端，直视下对位固定；粉碎性骨折将髌骨简单对位后，用1 mm钢丝行髌骨周围环扎，在髌骨下极的外侧缘用巾钳固定；手指在髌韧带扩上部间隙进入探查关节面及背侧是否平整，平整后用2枚2.0 mm克氏针从髌骨上缘或下缘钻入，穿过骨折线后在对侧穿出，针尖在外留大约4 mm，针尾剪断后并折成伞状，再用1枚同型号的克氏针与第1枚克氏针距20 mm处平行穿入，用钢丝分别绕过髌骨上下缘的针尖针尾，在髌骨中间交叉成“8”字拧紧，组成钢丝张力带；床边X光拍片或C型臂下透视确定保持两针正位位于髌骨中外1/3交界处，固定成功后，被动屈伸患者的膝关节，确认内固定是否牢靠，再次检查有无出血，修复缝合扩张部韧带及关节囊，冲洗后依次关闭刀口。
对照组操作同治疗组，复位后用连硬针作导针穿过髌骨上下极，用18号钢丝穿入，并穿过髌骨内缘及髌韧带髌骨外缘，拉近钢丝，固定牢靠后逐层缝合，石膏托固定2～4周。
1.3?术后功能锻炼
术后的功能锻炼主要包括股四头肌及膝关节锻炼，主动、被动的活动膝关节以达到锻炼的目的。治疗组术后第2天即可开始功能锻炼，患者取坐位或平卧位，使腿部肌肉绷紧，足尖向上尽量背伸挤压髌骨，缓慢的直腿抬高使足跟离开床面，训练1周后开始患膝伸屈锻炼。对照组待拆除石膏固定后开始锻炼，内容同治疗组。
1.4?疗效评定标准
根据Bostman评价标准[2]，优：股四头肌萎缩＜12mm，关节运动范围＞120°，可参加一般体力活动，活动时不需要辅助工具，爬楼梯正常，无或者仅有劳累时出现关节轻微疼痛，无打软腿，没有关节积液；良：劳累时中度疼痛，出现打软腿及爬楼梯困难，关节运动范围在90°～120°，少量关节积液；差：日常活动需要辅助工具并出现疼痛，不能爬楼梯，经常打软腿，有较多关节积液，关节运动范围＜90°，股四头肌萎缩＞25 mm。
1.5?统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异统计学有意义。
2?结果
术后随访12个月，所有患者复查X线片示骨折对位对线好，关节面平整，所有患者骨折全部愈合，术后6个月治疗组优良率为72.5%，对照组优良率为57.5%，12个月治疗组优良率为92.0%，对照组为82.5%，两组不同时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1??两组术后随访临床疗效比较
3?讨论
髌骨骨折通常会伴有伸膝装置的损伤，可出现骨折断端明显移位，使髌骨关节面不平，如治疗不当可形成创伤性髌骨骨关节炎，严重影响患者的活动能力 [3]。髌骨骨折原因主要为直接暴力和间接暴力。直接暴力是外力直接冲击髌骨，多造成多位粉碎性骨折，但股四头肌和髌骨两侧的腱膜及关节囊可保持完整；间接暴力为股四头肌的猛烈收缩，对髌骨的牵拉所致，所致骨折多位横行骨折，但髌骨受到肌腱韧带的牵引移位较大，可合并有髌前腱膜及两侧扩张部的撕裂[4-5]。
髌骨骨折属于关节内骨折，因此采用的治疗方案应尽量恢复膝关节功能，尽量避免创伤性关节炎的发生[6]。改良克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的方法之一，有着以下优点：操作简便创伤小，术中无需采用特殊器械；固定可靠，骨折能较快愈合；术后可以早期进行功能锻炼，减少关节僵硬及创伤性关节炎的发生；应用范围广横行骨折及粉碎性骨折均可应用。
改良克氏针张力带采用了2枚克氏针，每枚针上均有钢丝环绕固定，两根钢丝张力带防止骨折发生分离移位，尤其是防止骨折端向前方或者侧方移位，因此其固定作用更强，并能进行动态加压[7]，对术后的功能锻炼影响甚微，从而使骨折更加稳定牢靠。
总的来说，对髌骨骨折的患者采用改良克氏针张力带内固定进行治疗，疗效显著，经济安全，更适用于广大基层医院的推广。
[参考文献]
[1] 王云.环形加“8”字钢丝内固定治疗髌骨骨折[J].临床和实验医学杂志，2006，5（12）：2065．
[2] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断骨折及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5（5）：280-281．
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版．北京：人民军医出版社，2005：749．
[4] Weber MJ，Janecki CJ，Meleod P，et al.Efficacy of various froms of fixation of transverse fractures of the patella[J].J Bome Joint Surg Am，1980，62（2）：215-216．
[5] 吴开平.80例髌骨骨折临床治疗分析[J].中国医学创新，2011，8（7）：149-150.
[6] 吴兆明，彭月儿，蔡斌.关节镜下经皮带孔克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2011，10（8）：610-613.
[7] 郑季南，徐新华，洪庆南，等.髌骨骨折不痛改良方式张力带钢丝固定的生物力学研究及临床应用[J].中国骨伤，2002，4（4）：208-210.
（收稿日期：2012-04-23）