论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨外用他克莫司联合卤米松辅以窄谱中波紫外线治疗稳定期白癜风不同部位的临床疗效及安全性。方法：80例稳定期白癜风患者随机分为两组。试验组40例：0.03%他克莫司软膏 每晚一次；卤米松乳膏，每晚一次，隔周交替外用，辅以谱中波紫外线光疗，每周两次。疗程16周。对照组40例：单用外用药，方法同上。结果：试验组有效率65%，对照组有效率42.5%。两组有效率差异有统计学意义。（P<0.05）。试验组皮损位于面颈部、躯干和四肢者疗效优于对照组（P<0.05），两组肢端皮损疗效差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者治疗后未见严重不良反应。结论：他克莫司软膏联合卤米松乳膏辅以窄谱中波紫外线治疗稳定期白癜风疗效满意，面颈部、躯干、四肢的皮损疗效优于肢端皮损。
【中图分类号】R75 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0477—02
白癜风是一种病因不明的色素障碍性疾病，表现为色素减退、色素脱失。发病率在3.8‰～5‰之间。对患者美观及心理造成很大影响。目前白癜风的外用制剂有糖皮质激素、钙调神经鳞状酶抑制剂、补骨脂素及中药制剂。光疗有红外线、紫外线、308nm准分子激光等。我们对外用糖皮质激素和钙调神经鳞状酶抑制剂联合窄谱中波紫外线治疗稳定期不同部位的白癜风进行了研究。
1 资料与方法：
1.1 病例入选标准：选择笔者所在医院门诊2010年10月～2012年10月治疗的80例白癜风患者为研究对象，患者纳入标准：（1）明确诊断为白癜风稳定期（临床+wood灯）；（2）2个月内未接受过任何系统或局部治疗；（3）自愿接受他克莫司软膏和卤米松乳膏联合外用辅以NB-UVB照射治疗；（4）排除患有严重心、肝、肾等重要器官疾病的患者，排除青光眼、白内障及其他皮肤病患者；（5）排除对大环类脂类药物过敏者，对光过敏或有光过敏性疾病；（6）非妊娠、哺乳期患者。
1.2 临床资料 80例患者，年龄10-60岁，性别不限。其中女性38例、男性42例，病程6个月-30年。随机分为试验组40例，采用0.03%的他克莫司软膏与卤米松乳膏交替外用，辅以窄谱中波紫外线照射治疗。其中男22例、女18例，平均年龄32.4岁（10-58岁），平均病程14.2年（6个月-30年）。对照组40例，采用0.03%的他克莫司软膏与卤米松乳膏交替外用。其中男20例，女20例，平均年龄35.2岁（13-60岁），平均病程15.1年（6个月-25年）。试验组皮损位于面颈部62片，躯干、四肢98片，肢端30片，皮损面积0.4×0.6cm2～10.0×12.5cm2。对照组皮损位于面颈部58片，躯干、四肢92片，肢端26片，皮损面积0.5×0.8cm2～9.0×13.4cm2。两组患者性别、年龄、病程、皮损分布及皮损面积大小等差异无显著性，具有可比性。
1.3 治疗方法
试验组患者给予0.03%的他克莫司软膏（安斯泰来制药有限公司）与卤米松乳膏（香港澳美制药厂），每晚一次、隔周交替外用。同时辅以窄谱中波紫外线光疗仪（德国waldmann公司）照射。照射时患者佩戴紫外线防护眼镜，男性患者注意遮盖生殖器部位。辐射波长311nm，初始剂量为最小红斑量的70%（0.3J/cm2），以后每次递增20%（0.1J/cm2）。每次最高剂量不超过2.5J/cm2，每周两次。大部分皮损照射20-30次，治疗过程中若色素脱失区复色90%情况下结束治疗或进入巩固治疗。（延长窄波UVB的照射间隔）如发生水泡、痛性红斑等严重不良反应，暂停治疗。并予观察分析、对症处理，待症状消失后再给予出现副作用前一次的照射剂量照射。治疗第4、8、12、16周分别观察统计疗效。未完成四周治疗者统计不良反应但不统计疗效。
对照组单用0.03%的他克莫司软膏与卤米松乳膏，每晚一次、隔周交替外用。两组患者治疗过程中均未采用其他治疗方法，疗程均为16周。
1.4 病情观察及疗效判定标准
两组患者均于治疗前、治疗后第4、8、12、16周。记录皮疹的分布和面积、色素恢复情况、有无新发皮损等，并同时记录不良反应。疗程结束时判定疗效，参照全国中西医结合皮肤性病学会色素病学组有关白癜风的临床分型及疗效标准。痊愈：白斑全部消退、恢复正常肤色；显效：白斑区色素恢复面积≥50%；好转：白斑部分消退或缩小，色素恢复面积10%-49%；无效：白斑区只有潮红、无色素增加或色素面积恢复<10%。[1]有效率=（痊愈例数+显效例数）/治疗例数×100%
1.5 统计学方法：数据统计采用x2 检验
2 结果
2.1 临床疗效
80例患者均按规定疗程完成治疗，两组患者疗效见表1，试验组有效率为65%，对照组为42.5%。两组有效率差异有统计学意义（x2 值=4.07，P<0.05）。两组患者不同部位皮损疗效见表2。所有部位总有效率差异有统计学意义（x2 值=7.68，P<0.05），但两组均以面颈部疗效最好，躯干、四肢次之，肢端疗效差。对相应部位的皮损疗效比较，两组面颈部和躯干、四肢有效率比较差异均有统计学意义（x2 值分别是4.27和4.25，P<0.05）。两组肢端有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 不良反应
对照组中有两例出现局部红斑伴灼热感，未经处理自行消退。1例出现毛囊炎症状，给予金霉素软膏外用处理后缓解，未影响治疗。试验组有3例出现疼痛性红斑，局部冷敷后症状自行缓解。1例出现水泡，停止照射并冷敷。一周后症状消失，再次照射时按出现副作用前一次的照射剂量照射，未有水泡再次出现。
3 讨论
白癜风是以表皮黑素细胞丧失为特征的皮肤病，病因至今不明。临床上有免疫、神经、遗传、黑素细胞自毁等多种学说。目前认为自身免疫学说占重要地位。大环内脂类免疫调节剂他克莫司是一种新型局部免疫调节剂。其主要作用的靶细胞是T淋巴细胞。外用他克莫司皮损局部免疫反应消失，使得残存的黑素细胞得以继续生长、增殖，或毛囊中的黑素细胞向表皮内游走、分裂、增殖，然后产生色素。同时研究还发现[2]白癜风患者白斑及其周围皮肤内IFN-γ、TNF-α、IL-10等细胞因子失衡，他克莫司软膏通过抑制钙调神经磷酸酶的活性，进而阻断T淋巴细胞的活化和增殖以及各种细胞因子的产生，从而使白斑区色素恢复。0.05%卤米松乳膏属于强效皮质激素外用药，可以改善局部免疫状态起抗炎、抗过敏作用，避免新生的黑素细胞和原有的活性黑素细胞进一步损伤，并促进黑素细胞的恢复。同时卤米松可能直接作用黑素细胞本身，刺激黑素合成并诱导病变皮肤恢复正常颜色。同时促进毛囊根鞘中未分化黑素细胞成熟、扩散等。窄波UVB是国内外治疗白癜风的常用方法之一，具有见效快、不良反应小等特点。窄波UVB可刺激黑素细胞的增殖和移行，黑素细胞吸收窄波UVB能量后可刺激酪氨酸酶的活性加速酪氨酸酶的氧化和聚合，使黑色素合成增加[3]。同时UVB照射刺激角质形成细胞产生多种细胞因子包括内皮素-1、成纤维细胞生长因子、白三烯等刺激黑素细胞增殖产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复，或使皮损边缘正常皮肤黑素细胞向内移动，从而达到治疗目的。[4]本结果显示：0.03%他克莫司软膏联合卤米松乳膏辅以窄波UVB照射治疗稳定期白癜风优于单用0.03%他克莫司软膏联合卤米松治疗（P<0.05）。两组均以面颈部疗效最好，躯干四肢次之，肢端疗效最差。同时联合光疗法对于位于面颈部、躯干四肢的白癜风皮损疗效优于单用外用药组（P<0.05）。而肢端皮损疗效差异无显著性（P>0.05）。联合光疗可更好的提高疗效、缩短治疗周期、提高病人的依从性且无严重不良反应发生。除治疗初期局部有红斑、灼热、毛囊炎外（经对症处理缓解未影响继续治疗），无长期应用强效激素引起的皮肤萎缩纹、毛细血管扩张及全身性不良反应。
参考文献：
[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准（2010年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.
[2] Grimes PE，Morris R，Avaniss—Aghajani E，et a1.Topical tacrolimus therapy for vitiligo：therapeutic responses and skin messenger RNA expres- sion of proinflammatory cytokines[J].J Am Acad Dermatol，2004，51（1）： 52—61.
[3] 顾有守.窄谱中波紫外線光疗在皮肤科的应用[J].临床皮肤科杂志，2006，35（3）： 191-192.
[4] Wu CS，Yu CL，Wu CS，et a1.Narrow—band ultraviolet—B stimulates proliferation and migration of cultured melanocytes[J].Exp Dermatol， 2004，13（12）：755—763.
【中图分类号】R75 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0477—02
白癜风是一种病因不明的色素障碍性疾病，表现为色素减退、色素脱失。发病率在3.8‰～5‰之间。对患者美观及心理造成很大影响。目前白癜风的外用制剂有糖皮质激素、钙调神经鳞状酶抑制剂、补骨脂素及中药制剂。光疗有红外线、紫外线、308nm准分子激光等。我们对外用糖皮质激素和钙调神经鳞状酶抑制剂联合窄谱中波紫外线治疗稳定期不同部位的白癜风进行了研究。
1 资料与方法：
1.1 病例入选标准：选择笔者所在医院门诊2010年10月～2012年10月治疗的80例白癜风患者为研究对象，患者纳入标准：（1）明确诊断为白癜风稳定期（临床+wood灯）；（2）2个月内未接受过任何系统或局部治疗；（3）自愿接受他克莫司软膏和卤米松乳膏联合外用辅以NB-UVB照射治疗；（4）排除患有严重心、肝、肾等重要器官疾病的患者，排除青光眼、白内障及其他皮肤病患者；（5）排除对大环类脂类药物过敏者，对光过敏或有光过敏性疾病；（6）非妊娠、哺乳期患者。
1.2 临床资料 80例患者，年龄10-60岁，性别不限。其中女性38例、男性42例，病程6个月-30年。随机分为试验组40例，采用0.03%的他克莫司软膏与卤米松乳膏交替外用，辅以窄谱中波紫外线照射治疗。其中男22例、女18例，平均年龄32.4岁（10-58岁），平均病程14.2年（6个月-30年）。对照组40例，采用0.03%的他克莫司软膏与卤米松乳膏交替外用。其中男20例，女20例，平均年龄35.2岁（13-60岁），平均病程15.1年（6个月-25年）。试验组皮损位于面颈部62片，躯干、四肢98片，肢端30片，皮损面积0.4×0.6cm2～10.0×12.5cm2。对照组皮损位于面颈部58片，躯干、四肢92片，肢端26片，皮损面积0.5×0.8cm2～9.0×13.4cm2。两组患者性别、年龄、病程、皮损分布及皮损面积大小等差异无显著性，具有可比性。
1.3 治疗方法
试验组患者给予0.03%的他克莫司软膏（安斯泰来制药有限公司）与卤米松乳膏（香港澳美制药厂），每晚一次、隔周交替外用。同时辅以窄谱中波紫外线光疗仪（德国waldmann公司）照射。照射时患者佩戴紫外线防护眼镜，男性患者注意遮盖生殖器部位。辐射波长311nm，初始剂量为最小红斑量的70%（0.3J/cm2），以后每次递增20%（0.1J/cm2）。每次最高剂量不超过2.5J/cm2，每周两次。大部分皮损照射20-30次，治疗过程中若色素脱失区复色90%情况下结束治疗或进入巩固治疗。（延长窄波UVB的照射间隔）如发生水泡、痛性红斑等严重不良反应，暂停治疗。并予观察分析、对症处理，待症状消失后再给予出现副作用前一次的照射剂量照射。治疗第4、8、12、16周分别观察统计疗效。未完成四周治疗者统计不良反应但不统计疗效。
对照组单用0.03%的他克莫司软膏与卤米松乳膏，每晚一次、隔周交替外用。两组患者治疗过程中均未采用其他治疗方法，疗程均为16周。
1.4 病情观察及疗效判定标准
两组患者均于治疗前、治疗后第4、8、12、16周。记录皮疹的分布和面积、色素恢复情况、有无新发皮损等，并同时记录不良反应。疗程结束时判定疗效，参照全国中西医结合皮肤性病学会色素病学组有关白癜风的临床分型及疗效标准。痊愈：白斑全部消退、恢复正常肤色；显效：白斑区色素恢复面积≥50%；好转：白斑部分消退或缩小，色素恢复面积10%-49%；无效：白斑区只有潮红、无色素增加或色素面积恢复<10%。[1]有效率=（痊愈例数+显效例数）/治疗例数×100%
1.5 统计学方法：数据统计采用x2 检验
2 结果
2.1 临床疗效
80例患者均按规定疗程完成治疗，两组患者疗效见表1，试验组有效率为65%，对照组为42.5%。两组有效率差异有统计学意义（x2 值=4.07，P<0.05）。两组患者不同部位皮损疗效见表2。所有部位总有效率差异有统计学意义（x2 值=7.68，P<0.05），但两组均以面颈部疗效最好，躯干、四肢次之，肢端疗效差。对相应部位的皮损疗效比较，两组面颈部和躯干、四肢有效率比较差异均有统计学意义（x2 值分别是4.27和4.25，P<0.05）。两组肢端有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 不良反应
对照组中有两例出现局部红斑伴灼热感，未经处理自行消退。1例出现毛囊炎症状，给予金霉素软膏外用处理后缓解，未影响治疗。试验组有3例出现疼痛性红斑，局部冷敷后症状自行缓解。1例出现水泡，停止照射并冷敷。一周后症状消失，再次照射时按出现副作用前一次的照射剂量照射，未有水泡再次出现。
3 讨论
白癜风是以表皮黑素细胞丧失为特征的皮肤病，病因至今不明。临床上有免疫、神经、遗传、黑素细胞自毁等多种学说。目前认为自身免疫学说占重要地位。大环内脂类免疫调节剂他克莫司是一种新型局部免疫调节剂。其主要作用的靶细胞是T淋巴细胞。外用他克莫司皮损局部免疫反应消失，使得残存的黑素细胞得以继续生长、增殖，或毛囊中的黑素细胞向表皮内游走、分裂、增殖，然后产生色素。同时研究还发现[2]白癜风患者白斑及其周围皮肤内IFN-γ、TNF-α、IL-10等细胞因子失衡，他克莫司软膏通过抑制钙调神经磷酸酶的活性，进而阻断T淋巴细胞的活化和增殖以及各种细胞因子的产生，从而使白斑区色素恢复。0.05%卤米松乳膏属于强效皮质激素外用药，可以改善局部免疫状态起抗炎、抗过敏作用，避免新生的黑素细胞和原有的活性黑素细胞进一步损伤，并促进黑素细胞的恢复。同时卤米松可能直接作用黑素细胞本身，刺激黑素合成并诱导病变皮肤恢复正常颜色。同时促进毛囊根鞘中未分化黑素细胞成熟、扩散等。窄波UVB是国内外治疗白癜风的常用方法之一，具有见效快、不良反应小等特点。窄波UVB可刺激黑素细胞的增殖和移行，黑素细胞吸收窄波UVB能量后可刺激酪氨酸酶的活性加速酪氨酸酶的氧化和聚合，使黑色素合成增加[3]。同时UVB照射刺激角质形成细胞产生多种细胞因子包括内皮素-1、成纤维细胞生长因子、白三烯等刺激黑素细胞增殖产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复，或使皮损边缘正常皮肤黑素细胞向内移动，从而达到治疗目的。[4]本结果显示：0.03%他克莫司软膏联合卤米松乳膏辅以窄波UVB照射治疗稳定期白癜风优于单用0.03%他克莫司软膏联合卤米松治疗（P<0.05）。两组均以面颈部疗效最好，躯干四肢次之，肢端疗效最差。同时联合光疗法对于位于面颈部、躯干四肢的白癜风皮损疗效优于单用外用药组（P<0.05）。而肢端皮损疗效差异无显著性（P>0.05）。联合光疗可更好的提高疗效、缩短治疗周期、提高病人的依从性且无严重不良反应发生。除治疗初期局部有红斑、灼热、毛囊炎外（经对症处理缓解未影响继续治疗），无长期应用强效激素引起的皮肤萎缩纹、毛细血管扩张及全身性不良反应。
参考文献：
[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准（2010年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.
[2] Grimes PE，Morris R，Avaniss—Aghajani E，et a1.Topical tacrolimus therapy for vitiligo：therapeutic responses and skin messenger RNA expres- sion of proinflammatory cytokines[J].J Am Acad Dermatol，2004，51（1）： 52—61.
[3] 顾有守.窄谱中波紫外線光疗在皮肤科的应用[J].临床皮肤科杂志，2006，35（3）： 191-192.
[4] Wu CS，Yu CL，Wu CS，et a1.Narrow—band ultraviolet—B stimulates proliferation and migration of cultured melanocytes[J].Exp Dermatol， 2004，13（12）：755—763.