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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0737-01
踝关节融合术是一种导致踝关节骨性强硬的手术，由于其可以减轻疼痛，终止病变，纠正畸形，提供关节稳定，被视为严重受损踝关节的标准治疗方法。踝关节融合术因手术入路，固定方式，是否植骨等的不同，形成较多术式，文献报道疗效差别各异。我院采用2枚松质骨螺钉前后交叉内固定并取髂骨植骨的方法进行踝关节融合治疗严重踝关节疾病，经近期随访，疗效满意，报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 2007年1月-2011年6月， 应用松质骨螺钉前后交叉固定和取髂骨植骨的方法进行踝关节融合术，治疗严重踝关节疾病患者18例，男8例，女10例，年龄31-67岁，平均56岁。病程1-18年，平均5年，类风湿性关节炎2例，创伤性关节炎3例，大关节病11例，骨性关节炎2例，全部病例均有严重的踝关节负重性疼痛和行走跛行，严重影响生活，但局部无严重畸形，软组织条件良好。
1.2手术方法 术前依据临床表现和影像检查确诊，明确手术指针。择期在椎管内麻醉下，手术取仰卧位，取踝前正中切口，长约6-10cm，于胫前肌腱与踇长伸肌腱间隙进入，切开前侧关节囊，切除滑膜组织，显露胫距关节面，去除胫距关节软骨面，用骨膜剥离器撬开踝关节，增大间隙，去除后部关节面软骨和内外踝穴软骨面，以及后侧关节滑膜组织，用双氧水，盐水冲洗关节腔，测量踝穴宽度，深度。于同侧髂部取髂骨块约3*3cm大小的全厚髂骨，并在植骨块上钻6-8个直径2-3mm的骨洞，修剪成适合于胫距切骨面形状的骨块，使足跖屈，将切取修整的髂骨块植入踝关节间隙内，保持踝关节于0°背屈、5°外翻、5°～10°外旋位，如有空隙可填入松质骨碎片，且使胫，距骨与骨块之间保持稳定，于胫骨下端前内侧及前外侧与胫骨轴线呈30°角的方向斜向下钻孔，将胫骨、植骨块及距骨用松质骨螺钉固定， 使不穿出距舟关节面。缝合伤口，术后用前后托石膏外固定3周。
1.3术后处理及随访 术后常规抗生素预防感染，3天拍片复查，抬高患足减轻肿胀，2周拆线，2内月免负重。术后1月，3月，6月，12月及以后6月复查，采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分表进行疗效分析。评定标准为：优：踝关节外形正常，无明显行变，行走无疼痛，术后X线片示踝关节完全骨性融合；良：外形基本正常，轻度变形，行走无疼痛或略有不适，术后X线片示踝关节完全骨性融合；差：外形明显变形，行走明显疼痛不适，术后X线片示踝关节不融合或骨不连。观察术后并发症，如切口感染、不愈合或延迟愈合，螺钉断裂或松动等。
1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行统计处理。术前、术后3个月，6个月和末次随访AOFAS踝-后足功能评分比较采用配对t检验，检验水准a值取双侧0.01。
2 结果
全部患者手术过程顺利，术中使用止血带，术中出血约40-100ml，平均60ml。无术中并发症发生。患者随访3-32个月，平均随访18个月。至末次随访时，15 例踝关节及足外形正常，较长时间行走后无明显不适，评价等级为优；4例踝关节及足外形基本正常，疼痛缓解，评价等级为良。患者对治疗效果满意。踝关节均骨性融合，融合时间9-21周，平均14周。AOFAS踝-后足功能评分由术前（42.6+8.2）增加至术后6月（66+5.3）分，末次随访时（72.3+4.5）分。术前术后6月比较差异有统计学意义（t=-3.073，P=0.012），术前与末次随访比较差异有统计学意义（t=-8.598，P=0.006）。本组无感染，无局部皮肤坏死，无螺钉松动、退钉及断钉病例。至末次随访时踝前正中切口部未发现明显异常。
3 讨论
踝关节是下肢的负重关节，由于各种病变导致踝关节软骨面剥脱，骨质增生，胫距关节间隙变窄，行走活动疼痛剧烈，对患者的日常生活工作造成极大地影响。踝关节融合术是一种疗效确切、技术成熟的手术，是终止上述病理改变，减轻疼痛，提高下肢负重能力的有效方法，对于严重的踝关节病损，长期以来其一直作为治疗的标准方法，即“金标准”。 George E.Fadel等[1]进行踝关节前路手术，在冠状平面使用2个松质骨螺钉进行固定。以“八”字形或者斜行在融合部位进行加压固定。在1995～2002年他们对23例踝关节进行了踝关节融合术，最终21例获得成功融合（91%），2例骨不连接。本组病例治疗疗效与该文献的研究结果接近。该方法的优点有：（1）前侧小切口入路，避免了软组织过度剥离，最大程度上保护了胫距关节的血液循环；（2）使用2枚松质骨螺丝钉固定，使胫距融合面紧密接触、加压固定，交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗扭转强度，所以固定力量强，允许患者早期负重；（3）稳定的固定能够减少创口不愈合问题，包括感染或者关节畸形。KarlHeinz Kristen等[2]提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨、稳定性高和切口小的优势；（4）Pculpan等[3]用髂骨自體移植物来恢复踝关节、踝部和距下关节的正常高度。手术切除胫距关节软骨面后踝关节间隙约有1cm宽，直接融合则可造成肢体短缩。为避免该并发症，我们同时取髂骨植骨，髂骨厚度约1-1.5cm，剔除髂骨骨膜，钻多个骨孔有利于骨的爬行替代；根据髂骨的不同厚度，可以在术中保持踝关节于理想的融合位置。（5）术后用石膏前后托固定，防止肌肉皮肤活动，有利于局部肿胀消退，伤口愈合。
该术式具有操作方法简单，创伤小，融合时间短；对局部的外形影响小，患者易于接受；保持了下肢的正常长度，对患者行走步态影响小，但只有在足距下关节、跗中关节功能较好，患者需要一个稳定的踝关节而又不多作上下楼活动及行走坡路的情况下，适合于推广应用。
参考文献：
[1] George EF，Manhal N，Benedict A.Ankle arthrodesis using an anterior tension device【J】.Foot and Ankle Surgery，2006，12：65-69
[2] KarlHeinz K，HansJorg T，Fusszentrum W.Ankle arthrodesis with an anterior approach【J】.Techniques in Foot & Ankle Surgery，2007，4：243-248.
[3] Culpan P.Arthrodesis after failed total ankle replacement【J】.Journal of Bone and Joint Surgery，2007，9：1178-1183.
踝关节融合术是一种导致踝关节骨性强硬的手术，由于其可以减轻疼痛，终止病变，纠正畸形，提供关节稳定，被视为严重受损踝关节的标准治疗方法。踝关节融合术因手术入路，固定方式，是否植骨等的不同，形成较多术式，文献报道疗效差别各异。我院采用2枚松质骨螺钉前后交叉内固定并取髂骨植骨的方法进行踝关节融合治疗严重踝关节疾病，经近期随访，疗效满意，报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 2007年1月-2011年6月， 应用松质骨螺钉前后交叉固定和取髂骨植骨的方法进行踝关节融合术，治疗严重踝关节疾病患者18例，男8例，女10例，年龄31-67岁，平均56岁。病程1-18年，平均5年，类风湿性关节炎2例，创伤性关节炎3例，大关节病11例，骨性关节炎2例，全部病例均有严重的踝关节负重性疼痛和行走跛行，严重影响生活，但局部无严重畸形，软组织条件良好。
1.2手术方法 术前依据临床表现和影像检查确诊，明确手术指针。择期在椎管内麻醉下，手术取仰卧位，取踝前正中切口，长约6-10cm，于胫前肌腱与踇长伸肌腱间隙进入，切开前侧关节囊，切除滑膜组织，显露胫距关节面，去除胫距关节软骨面，用骨膜剥离器撬开踝关节，增大间隙，去除后部关节面软骨和内外踝穴软骨面，以及后侧关节滑膜组织，用双氧水，盐水冲洗关节腔，测量踝穴宽度，深度。于同侧髂部取髂骨块约3*3cm大小的全厚髂骨，并在植骨块上钻6-8个直径2-3mm的骨洞，修剪成适合于胫距切骨面形状的骨块，使足跖屈，将切取修整的髂骨块植入踝关节间隙内，保持踝关节于0°背屈、5°外翻、5°～10°外旋位，如有空隙可填入松质骨碎片，且使胫，距骨与骨块之间保持稳定，于胫骨下端前内侧及前外侧与胫骨轴线呈30°角的方向斜向下钻孔，将胫骨、植骨块及距骨用松质骨螺钉固定， 使不穿出距舟关节面。缝合伤口，术后用前后托石膏外固定3周。
1.3术后处理及随访 术后常规抗生素预防感染，3天拍片复查，抬高患足减轻肿胀，2周拆线，2内月免负重。术后1月，3月，6月，12月及以后6月复查，采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分表进行疗效分析。评定标准为：优：踝关节外形正常，无明显行变，行走无疼痛，术后X线片示踝关节完全骨性融合；良：外形基本正常，轻度变形，行走无疼痛或略有不适，术后X线片示踝关节完全骨性融合；差：外形明显变形，行走明显疼痛不适，术后X线片示踝关节不融合或骨不连。观察术后并发症，如切口感染、不愈合或延迟愈合，螺钉断裂或松动等。
1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行统计处理。术前、术后3个月，6个月和末次随访AOFAS踝-后足功能评分比较采用配对t检验，检验水准a值取双侧0.01。
2 结果
全部患者手术过程顺利，术中使用止血带，术中出血约40-100ml，平均60ml。无术中并发症发生。患者随访3-32个月，平均随访18个月。至末次随访时，15 例踝关节及足外形正常，较长时间行走后无明显不适，评价等级为优；4例踝关节及足外形基本正常，疼痛缓解，评价等级为良。患者对治疗效果满意。踝关节均骨性融合，融合时间9-21周，平均14周。AOFAS踝-后足功能评分由术前（42.6+8.2）增加至术后6月（66+5.3）分，末次随访时（72.3+4.5）分。术前术后6月比较差异有统计学意义（t=-3.073，P=0.012），术前与末次随访比较差异有统计学意义（t=-8.598，P=0.006）。本组无感染，无局部皮肤坏死，无螺钉松动、退钉及断钉病例。至末次随访时踝前正中切口部未发现明显异常。
3 讨论
踝关节是下肢的负重关节，由于各种病变导致踝关节软骨面剥脱，骨质增生，胫距关节间隙变窄，行走活动疼痛剧烈，对患者的日常生活工作造成极大地影响。踝关节融合术是一种疗效确切、技术成熟的手术，是终止上述病理改变，减轻疼痛，提高下肢负重能力的有效方法，对于严重的踝关节病损，长期以来其一直作为治疗的标准方法，即“金标准”。 George E.Fadel等[1]进行踝关节前路手术，在冠状平面使用2个松质骨螺钉进行固定。以“八”字形或者斜行在融合部位进行加压固定。在1995～2002年他们对23例踝关节进行了踝关节融合术，最终21例获得成功融合（91%），2例骨不连接。本组病例治疗疗效与该文献的研究结果接近。该方法的优点有：（1）前侧小切口入路，避免了软组织过度剥离，最大程度上保护了胫距关节的血液循环；（2）使用2枚松质骨螺丝钉固定，使胫距融合面紧密接触、加压固定，交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗扭转强度，所以固定力量强，允许患者早期负重；（3）稳定的固定能够减少创口不愈合问题，包括感染或者关节畸形。KarlHeinz Kristen等[2]提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨、稳定性高和切口小的优势；（4）Pculpan等[3]用髂骨自體移植物来恢复踝关节、踝部和距下关节的正常高度。手术切除胫距关节软骨面后踝关节间隙约有1cm宽，直接融合则可造成肢体短缩。为避免该并发症，我们同时取髂骨植骨，髂骨厚度约1-1.5cm，剔除髂骨骨膜，钻多个骨孔有利于骨的爬行替代；根据髂骨的不同厚度，可以在术中保持踝关节于理想的融合位置。（5）术后用石膏前后托固定，防止肌肉皮肤活动，有利于局部肿胀消退，伤口愈合。
该术式具有操作方法简单，创伤小，融合时间短；对局部的外形影响小，患者易于接受；保持了下肢的正常长度，对患者行走步态影响小，但只有在足距下关节、跗中关节功能较好，患者需要一个稳定的踝关节而又不多作上下楼活动及行走坡路的情况下，适合于推广应用。
参考文献：
[1] George EF，Manhal N，Benedict A.Ankle arthrodesis using an anterior tension device【J】.Foot and Ankle Surgery，2006，12：65-69
[2] KarlHeinz K，HansJorg T，Fusszentrum W.Ankle arthrodesis with an anterior approach【J】.Techniques in Foot & Ankle Surgery，2007，4：243-248.
[3] Culpan P.Arthrodesis after failed total ankle replacement【J】.Journal of Bone and Joint Surgery，2007，9：1178-1183.